范健 鄭其開 江煜 黃麗梅 蘇涌瀧

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于外傷或者長(zhǎng)期勞損發(fā)生纖維環(huán)退變后引起以腰腿痛為主要癥狀的一種疾病，是臨床常見病和多發(fā)病，病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響人們的日常生活和工作[1]。臨床有保守治療和手術(shù)治療，而推拿、針灸、中藥是保守治療的主要手段，其中推拿作為治療LDH的自然療法，療效確切，經(jīng)濟(jì)且安全，獲得了廣泛認(rèn)可[2]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，久坐引起的腰痛患者在腹部觸診時(shí)可以發(fā)現(xiàn)相關(guān)的部位會(huì)出現(xiàn)與腰痛相關(guān)性的陽(yáng)性對(duì)應(yīng)點(diǎn)，治療腹部相應(yīng)反應(yīng)點(diǎn)后，取得良好的臨床效果，這就是運(yùn)用了“陽(yáng)病治陰，后病前治”的中醫(yī)經(jīng)典思維理念。因此文章中所謂“陰和陽(yáng)”是從人體部位進(jìn)行探討，“陽(yáng)病”是人體的病變?cè)陉?yáng)的部位，“治陰”則是選擇相對(duì)病變部位的陰而治[3]。楊上善：“陰經(jīng)受邪，流入陽(yáng)經(jīng)為病，是為陰經(jīng)為本，陽(yáng)經(jīng)為標(biāo)。療其本者，療于陰經(jīng)，即陽(yáng)病療陰也”。因此腹部推拿完善了局部推拿手法治療的不足[4]。特別對(duì)于現(xiàn)代辦公人群久坐及熬夜等行為習(xí)慣，筆者所在科室所創(chuàng)健脾柔肝腹部推拿手法治療此類腰突癥患者人群，取得較為滿意的效果。并以此不斷改進(jìn)與完善，本研究通過腹部推拿和電動(dòng)牽引作為干預(yù)手段，選取腰椎間盤突出癥炎性疼痛患者60例，分析其療效并從中醫(yī)理論的角度探討腹部推拿治療腰突癥炎性反應(yīng)疼痛的理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

受試者來源：從2020年1月—2022年6月，在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院推拿部門診和推拿一科住院部選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象60例為樣本進(jìn)行調(diào)查。采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組（30例）和對(duì)照組（30例）。治療組：男12例，女18例，年齡23～55歲，平均（45.03±1.76）歲；病程范圍：10個(gè)月～12年，平均（6.01±1.62）年；病情程度 [根據(jù)日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）]：差（≤10分）3例，中度（11～15分）24例，良好（16～24分）3例，優(yōu)（25～29分）0例。對(duì)照組：男8例，女22例，年齡28～53歲，平均（45.80±1.81）歲；病程范圍：4個(gè)月～12年，平均（6.02±1.21）年；病情程度（根據(jù)JOA評(píng)分）：重度（≤10分）4例，中度（11～15分）22例，良好（16～24分）4例，優(yōu)（25～29分）0例。統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別及病程范圍等一般資料，結(jié)果表明組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照課題診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～55歲；愿意接受調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有單個(gè)或者多個(gè)臟器系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；女性在月經(jīng)期、孕期；精神病患者；伴有腰部相關(guān)感染、馬尾綜合征、腰部相關(guān)腫瘤或者骨折等；因膝、踝、髖關(guān)節(jié)疾病而影響步態(tài)者；血液病容易出血患者；傳染性的皮膚病等；不愿合作者。

本研究經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咭阎橥?。

1.2 方法

治療組采用腹部推拿：令患者側(cè)臥于床上，雙下肢微屈曲，術(shù)者一手四指掌側(cè)置于側(cè)腹部，另一手四指掌側(cè)置于背部，前后對(duì)置，自上而下合摩側(cè)腹部5～10 min。繼以一手四指掌側(cè)置于腰際京門穴處，斜向腹內(nèi)下方摩動(dòng)至腹結(jié)穴處，再逐漸加力，按壓腹結(jié)穴，反復(fù)操作5～10 min。最后令患者改仰臥位，雙下肢微屈曲，摩腹和提拿腹直肌，并點(diǎn)按天樞、肓俞、氣海、關(guān)元、氣沖穴，反復(fù)操作3～5 min。治療后，患者腰腹、下肢部有輕松及溫?zé)岣校?次/d，6次/周，連續(xù)3周。

對(duì)照組采用電動(dòng)牽引治療，患者仰臥位，平躺于牽引床上，牽引重量根據(jù)患者的身高和體質(zhì)量調(diào)整，時(shí)間控制在20～30 min/次。牽引結(jié)束后，靜臥牽引床半小時(shí)，1次/d，6次/周，連續(xù)3周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后運(yùn)用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）、視覺模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）對(duì)比，分析JOA改善率。

1.3.1 腰椎功能評(píng)分 采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）評(píng)估腰痛[5]，包括主觀癥狀（包括下腰背痛、腿痛兼/或麻刺痛和步態(tài)，評(píng)分范圍0～9分）、臨床體征（包括直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙和運(yùn)動(dòng)障礙，評(píng)分范圍0～6分）、日常生活受限度（包括平臥翻身、站立、洗漱等7個(gè)方面，評(píng)分范圍0～14分）、膀胱功能（評(píng)分范圍-6～0分），JOA腰痛總分為0～29分，得分的高低提示腰痛癥狀的輕重，臨床癥狀越重、功能越差，則分?jǐn)?shù)越低。分別于治療前后評(píng)價(jià)。

1.3.2 腰腿疼程度 采用VAS評(píng)分，評(píng)分范圍0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越重。治療后VAS評(píng)分＜1分視為腰腿疼消失，VAS評(píng)分下降超過50%視為腰腿疼緩解，比較治療后腰腿疼消失率和緩解率。

1.3.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用JOA腰痛療效評(píng)定。療效指數(shù)＝（[治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）/（29－治療前評(píng)分）]×100%。痊愈：改善率≥75%，顯效：50%≤改善率＜75%，有效：25%≤改善率＜50%；無效：改善率＜25%[5]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為n（%），采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腰痛療效比較

見表1。治療組患者腰痛療效總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者腰痛療效比較

2.2 兩組患者JOA分?jǐn)?shù)、VAS分?jǐn)?shù)治療前后比較

見表2。兩組患者治療前JOA分?jǐn)?shù)和VAS分?jǐn)?shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，患者JOA評(píng)分明顯上升，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.029，P＜0.05），VAS評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療后兩組VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.292，P＜0.01）。

2.3 兩組腰腿疼消失率和緩解率比較

見表3。治療后治療組腰腿疼消失率為16.67%，緩解率為80.00%，治療后對(duì)照組消失率為3.33%，緩解率為40.00%。治療后兩組腰腿疼緩解率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.000，P=0.002）治療后腰腿痛消失率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.963，P=0.085）。

2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（分， ±s）

2 兩組患者治療前后JOA評(píng)分、VAS評(píng)分比較（分， ±s）

表3 兩組腰腿疼消失率和緩解率比較 [例（%）]

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步，LDH的發(fā)病人群由重體力勞動(dòng)逐漸向辦公人群轉(zhuǎn)移，此病病因復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，無論從身體還是心理都給人們帶來諸多痛苦[1，3]。當(dāng)腰部軟組織損傷后，會(huì)刺激腰部交感神經(jīng)，引起腹部肌肉緊張、痙攣，導(dǎo)致腰腹前后陰陽(yáng)失調(diào)，通過腹部推拿可使腹部經(jīng)絡(luò)通調(diào)，腰部軟組織痙攣緩解，緩解腰部疼痛。上述正是腹背和體腔之間存在著前后內(nèi)外橫向性聯(lián)系的具體說明，本課題研究基于“陽(yáng)病治陰”的中醫(yī)理論，結(jié)合科室所創(chuàng)建的脾柔肝腹部推拿手法，經(jīng)過臨床的不斷研究改進(jìn)和摸索，認(rèn)為現(xiàn)代腰椎間盤突出癥的發(fā)病病位由肝腎逐漸向肝脾轉(zhuǎn)移。

肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，加之風(fēng)、寒、濕邪客于肌表，經(jīng)絡(luò)不通，筋脈攣急，對(duì)骨骼和關(guān)節(jié)的約束穩(wěn)定下降，導(dǎo)致脊柱筋骨出現(xiàn)“骨錯(cuò)縫、筋出槽”的病理改變[6-7]，繼而形成纖維環(huán)的的退變，因此傳統(tǒng)的推拿治療中多是處理腰椎局部（及腰椎后側(cè)）；現(xiàn)代LDH發(fā)病人群多見于久坐辦公人群，中醫(yī)認(rèn)為“久坐傷脾”“脾主肌肉”，肌肉的軟弱無力也無法約束和穩(wěn)定骨骼和關(guān)節(jié)，臨床運(yùn)用科室所創(chuàng)建的脾柔肝腹部推拿手法發(fā)現(xiàn)臨床療效滿意，腹部推拿重視對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、肝脾、沖任脈的調(diào)節(jié)，是治療LDH的有效措施之一[8-9]，任脈與督脈相交，督脈屬陽(yáng)，任脈屬陰，共同調(diào)節(jié)全身氣血，督脈的腰部疾病往往會(huì)表現(xiàn)在任脈腹部的位置上，因此有治療關(guān)元穴以通督脈閉阻之氣來治療腰痛癥狀的案例。根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行十二經(jīng)脈及奇經(jīng)八脈分別有5條經(jīng)脈在腹部循行，分別為：足少陰腎經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、任脈、沖脈、帶脈、陰維脈、陰蹺脈。因此，運(yùn)用腹部手法調(diào)整全身氣血及其相關(guān)臟腑具有相應(yīng)理論依據(jù)。

在經(jīng)絡(luò)的分部關(guān)系中，足太陽(yáng)經(jīng)夾脊，足少陰經(jīng)貫脊，足陽(yáng)明之筋上循脅屬脊，足太陰之筋內(nèi)者著于脊，足少陰之筋循脊內(nèi)，手陽(yáng)明之筋支者挾脊，督脈貫脊．“腰者，腎之府”，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)抵腰中，督脈挾脊抵腰中，足少陰腎經(jīng)絡(luò)貫腰背。彭靜山彭老認(rèn)為人體的經(jīng)絡(luò)都是相對(duì)應(yīng)的，任脈與督脈、腎經(jīng)與夾脊穴、胃經(jīng)與膀胱經(jīng)第一側(cè)線、肝脾兩經(jīng)對(duì)應(yīng)膀胱經(jīng)第二側(cè)線，臨床從前面穴位治療腰痛取得較好的效果。此治療更注重了腰椎的整體性，加強(qiáng)了腰腹的橫向聯(lián)系，正如《難經(jīng)本義》所說：“陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)，氣相交貫，臟腑腹背，氣相通應(yīng)”。人的腹部有腹募穴，腰背部有背俞穴，“俞”穴和“募”穴分別是臟腑經(jīng)氣輸注于背部和腹部的腧穴，臨床上“俞募配穴”的治療也體現(xiàn)了腹背和體腔之間存在著前后內(nèi)外橫向性聯(lián)系，也為“腰病治腹”“陽(yáng)病治陰”的腹部推拿治療LDH提供了理論依據(jù)[10]。

筆者所在科室所創(chuàng)健脾柔腹部推拿手法，以按揉側(cè)面腰腹部可起到舒筋活血，緩解肌肉痙攣?zhàn)饔?；京門穴為腎經(jīng)之募穴，具有溫腎健腰的作用，腹結(jié)穴為脾經(jīng)之氣在此集結(jié)的地方，點(diǎn)按此穴具有理氣活血之功效；肝脾腎三經(jīng)及任脈皆行于腹部，推拿腹中線及兩側(cè)肋弓下緣與髂前上棘連線，拇指、食指及中指相對(duì)用力自上而下提拿腹直肌，能起到健脾補(bǔ)腎調(diào)肝，平衡陰陽(yáng)、理筋解痙、活血化瘀之功效；氣沖是氣街之處，為氣之出路，點(diǎn)按可起到理氣活血止痛之效；氣海、關(guān)元為元?dú)饧霸?yáng)匯集之處，點(diǎn)按此穴可培元固本，益氣補(bǔ)虛；肓俞穴是沖脈及少陰腎經(jīng)之交會(huì)穴，點(diǎn)按此穴可激活腎經(jīng)及沖脈之氣血，達(dá)到理氣散瘀止痛之功效；點(diǎn)按天樞穴能理氣行滯、疏調(diào)腸腑?？梢姼共客颇檬址善鸬秸{(diào)理臟腑氣血陰陽(yáng)、理氣活血通絡(luò)，舒筋解痙止痛之功效[11-12]。

本研究對(duì)照電動(dòng)牽引法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)了腹部推拿治療LDH的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)JOA評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，治療組患者臨床療效總有效率和腰腿疼緩解率均高于對(duì)照組，臨床療效優(yōu)于電動(dòng)牽引法，顯示了腹部推拿可緩解LDH癥狀及體征。

綜上所述，“陽(yáng)病治陰”腹部推拿治療LDH可有效減輕腰腿疼及相關(guān)癥狀、體征，改善腰椎功能，臨床療效優(yōu)于電動(dòng)牽引法，值得臨床使用。但此研究?jī)H為小樣本的研究，LDH的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，課題還是缺乏多中心、大樣本臨床聯(lián)合研究，且治療方法也較為單一，結(jié)論也存在一定局限性；今后將進(jìn)一步優(yōu)化腹部推拿治療方案，以多角度、多中心來揭示其相關(guān)機(jī)制，以進(jìn)一步提高臨床療效。