盧寒 胡婷 王彩霞 陳妤

子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生形成的良性腫瘤，該病以月經(jīng)異常、白帶增多、下腹部疼痛等為典型臨床癥狀，近年隨著生活及飲食結(jié)構(gòu)變化，子宮肌瘤發(fā)生率持續(xù)升高，為避免肌瘤體積增加影響子宮內(nèi)血流量、速度需及早進(jìn)行治療[1]。手術(shù)為治療子宮肌瘤首選方案，通過(guò)子宮肌瘤剝除術(shù)可剔除肌瘤，亦可保留其子宮，減輕疾病對(duì)患者生育能力影響，常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)通過(guò)腹部切口進(jìn)腹后可從根本上解決問(wèn)題，但術(shù)后疼痛程度較高且術(shù)后恢復(fù)速度較慢，極易引起切口感染等并發(fā)癥[2]。腹腔鏡作為一種微創(chuàng)術(shù)式具有切口小、出血量少等優(yōu)勢(shì)，在治療中通過(guò)腹壁穿刺置入器械展開(kāi)手術(shù)，為掌握其治療子宮肌瘤價(jià)值及效果，文章遴選100例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，100例患者均選自2020年1月—2021年3月，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 基礎(chǔ) 資料 納入100例2020年1月—2021年3月收治子宮肌瘤患者，按雙盲法分為兩組，觀察組50例年齡25～45歲，平均（34.25±7.25）歲，肌瘤直徑3～10 cm，平均（6.11±2.12）cm，28例單發(fā)肌瘤、22例多發(fā)肌瘤，45例有生育史、5例無(wú)生育史；對(duì)照組50例年齡24～46歲，平均（34.37±7.11）歲，肌瘤直徑3～10 cm，平均（6.14±2.11）cm，27例單發(fā)肌瘤、23例多發(fā)肌瘤，44例有生育史、6例無(wú)生育史，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲得審批。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （ 1）年齡在20歲或20歲以上者；（2）滿足開(kāi)腹或腹腔手術(shù)指征者；（3）肌瘤數(shù)量＜5個(gè)者；（4）精神、心理處于正常范圍內(nèi)者；（5）肌瘤直徑≤10 cm者[3]。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （ 1）臨床檢查、治療等資料丟失者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）精神、心理狀態(tài)不佳可影響治療依從性者；（4）凝血功能異常者；（5）腹腔粘連者[4]。

1.2 方法

對(duì)照組采用開(kāi)腹手術(shù)治療，入手術(shù)室后給予其硬膜外麻醉，選擇膀胱截石位，在下腹部作一長(zhǎng)7 cm豎向切口，逐層分離皮膚、皮下組織，待手術(shù)視野充分暴露后明確腹腔內(nèi)是否存在粘連情況，并對(duì)肌瘤位置、數(shù)量進(jìn)行觀察，而后進(jìn)行分離操作，分離完成使用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，而后縫合腹部切口。

觀察組采用腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)治療，入手術(shù)室后給予其全身氣管插管麻醉，選擇膀胱截石位，在臍部上分作一長(zhǎng)1 mm橫向切口，置入氣腹針，并以此為媒介向腹腔內(nèi)注入CO2，確保腹腔內(nèi)壓力在12～15 mmHg；確認(rèn)腹腔內(nèi)是否存在粘連情況，在腹腔鏡引導(dǎo)下觀察是否存在組織粘連情況，明確肌瘤位置、大小及數(shù)量，分離并切除肌瘤及周邊累及部位，若存在出血點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行電凝止血處理，而后使用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，縫合切口。

納入研究100例患者在術(shù)畢均進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液治療。

注意事項(xiàng)：為規(guī)避術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，在術(shù)前需指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)做深呼以及有效咳嗽，并說(shuō)明有效咳嗽對(duì)保護(hù)傷口的重要性；其次指導(dǎo)其做好飲食及灌腸準(zhǔn)備，避免術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)脹氣的情況，此外手術(shù)之前，醫(yī)務(wù)人員需詳細(xì)了解患者的基本資料、信息以及家庭情況等，向患者提供子宮肌瘤治療的成功案例，同時(shí)講解手術(shù)治療的大概過(guò)程，緩解患者的緊張感，并指導(dǎo)其了解展開(kāi)手術(shù)必要性、重要性，同時(shí)積極配合進(jìn)行治療，此外指導(dǎo)患者在床上練習(xí)大小便；在手術(shù)完成后加強(qiáng)臥床、體征、清潔、疼痛管理，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征變化，并觀察其是否存在呼吸道感染、切口感染，而后定時(shí)對(duì)外陰進(jìn)行清潔，避免發(fā)生感染；待患者意識(shí)恢復(fù)后及早協(xié)助其進(jìn)行下床活動(dòng)，并在康復(fù)期多進(jìn)食高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、高維生素食物，同時(shí)保持心情愉悅，積極配合醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)各項(xiàng)工作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等。

（2）術(shù)前及術(shù)后采集患者肘正中靜脈血5 mL，標(biāo)本以3 000 r/min速度離心，血清分離后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定雌二醇（estradiol，E2）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）變化[5]。

（3）免疫及炎癥指標(biāo)包括：術(shù)前及術(shù)后采集患者肘正中靜脈血5 mL，經(jīng)離心后測(cè)定白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、分化簇3（cluster of differentiation 3，CD3+）、分化簇4（cluster of differentiation 4，CD4+）、分化簇8（cluster of differentiation 8，CD8+）等變化，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢驗(yàn)炎癥指標(biāo)，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定免疫指標(biāo)[6]。

（4）術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后2 d參考恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（quality of recovery-40，QOR40）從情緒、疼痛、自理能力、心理支持、身體舒適度等維度評(píng)價(jià)恢復(fù)情況，得分越高恢復(fù)效果越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究涉及數(shù)據(jù)以SPSS 23.0分析，手術(shù)指標(biāo)、性激素水平、炎癥及免疫指標(biāo)等計(jì)量資料表達(dá)方式為（±s），實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為n（%），實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時(shí)間（58.41±10.62）min長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量（106.32±34.52）mL、肛門排氣時(shí)間（25.51±5.11）h、住院時(shí)間（6.72±1.86）d低于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)指標(biāo)（±s）

表1 手術(shù)指標(biāo)（±s）

2.2 統(tǒng)計(jì)兩組性激素水平

術(shù)前兩組3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組E2低于對(duì)照組，LH、FSH高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 性激素水平（±s）

表2 性激素水平（±s）

2.3 統(tǒng)計(jì)兩組炎癥及免疫指標(biāo)

術(shù)前兩組6項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后觀察組IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD8+、IL-10高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 炎癥及免疫指標(biāo)（±s）

表3 炎癥及免疫指標(biāo)（±s）

注：t1/P1值表示觀察組和對(duì)照組術(shù)前對(duì)比，t2/P2值表示觀察組和對(duì)照組術(shù)后對(duì)比。

2.4 統(tǒng)計(jì)兩組恢復(fù)情況

術(shù)前兩組QOR40評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后2 d觀察組QOR40評(píng)分高于對(duì)照組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 QOR40 評(píng)分（分，±s）

表4 QOR40 評(píng)分（分，±s）

3 討論

子宮肌瘤為育齡期女性常見(jiàn)良性腫瘤之一，疾病的出現(xiàn)與雌激素、孕激素、遺傳、未生育等多種因素密切相關(guān)[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮肌瘤是導(dǎo)致生育期女性流產(chǎn)次數(shù)增加、不孕不育的關(guān)鍵因素，鑒于此需及早進(jìn)行診斷及治療，以提升整體療效改善其生存質(zhì)量[8]。

既往多選擇開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療，該方案具有操作便捷、技術(shù)難度低等優(yōu)勢(shì)，通過(guò)在腹壁作一較長(zhǎng)的切口進(jìn)行手術(shù)，但實(shí)施中創(chuàng)傷較大、出血量較多，且易干擾盆腔內(nèi)環(huán)境導(dǎo)致機(jī)體術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，亦可影響其免疫功能，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加[9-11]。近年隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展腹腔鏡手術(shù)因切口小、無(wú)需廣泛剝離等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床，操作中在腹腔鏡協(xié)助下可放大局部手術(shù)區(qū)域，使手術(shù)醫(yī)師可直觀、全面的觀察微小與隱匿肌瘤組織，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率；其次腹腔鏡手術(shù)可準(zhǔn)確地分離腹腔、盆腔粘連情況，且可維持腹腔組織密閉性，規(guī)避腹腔中臟器直接暴露等情況；此外操作中無(wú)需雙手，即可減輕對(duì)胃腸道、腹腔干擾程度，亦可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[12]。結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組，可見(jiàn)腹腔鏡手術(shù)可縮短胃腸道恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)機(jī)體各功能恢復(fù)；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)考慮與醫(yī)師專業(yè)能力相關(guān)，因此后期需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師專業(yè)能力的培訓(xùn)，旨在縮短手術(shù)所需時(shí)間。

腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)口可控，手術(shù)實(shí)施過(guò)程中對(duì)卵巢、子宮影響較小，且術(shù)后卵巢功能快速恢復(fù)，有利于性激素的調(diào)節(jié)，本研究中觀察組術(shù)后E2低于對(duì)照組，LH、FSH高于對(duì)照組，該結(jié)果與上述結(jié)論一致[13-14]。

術(shù)后觀察組IL-6、TNF-α低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD8+、IL-10高于對(duì)照組，證實(shí)腹腔鏡術(shù)式對(duì)患者免疫功能影響較小，IL-6、TNF-α作為炎性介質(zhì)可促進(jìn)體內(nèi)炎癥因子的釋放，進(jìn)而損傷子宮、卵巢等組織，影響預(yù)后效果；IL-10則是T細(xì)胞釋放的細(xì)胞合成抑制因子，對(duì)IL-6、TNF-α介質(zhì)有一定的抑制作用，進(jìn)而緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，該結(jié)論與王衛(wèi)斌[15]一致。腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)較傳統(tǒng)術(shù)式對(duì)胃腸道功能影響較小，同時(shí)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較輕，手術(shù)的刺激較輕微，患者在治療中不易發(fā)生炎癥反應(yīng)，因此術(shù)后機(jī)體各功能恢復(fù)更快，可促使其性激素水平恢復(fù)正常，但也有研究[16-17]顯示，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)雖占有一定手術(shù)優(yōu)勢(shì)，但患者接受治療前，醫(yī)師需掌握手術(shù)禁忌證，一般情況下肌瘤數(shù)量＞4個(gè)、肌瘤直徑＞10 cm或肌瘤靠近黏膜下均為手術(shù)禁忌證。

結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、術(shù)后2 d QOR40評(píng)分高于對(duì)照組，由此證實(shí)在子宮肌瘤治療中選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)可提高患者身心舒適度，亦可促進(jìn)機(jī)體各功能恢復(fù)，規(guī)避開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷，分析原因是子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，隨著微創(chuàng)技術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用也有望增加，創(chuàng)傷小、出血少的特點(diǎn)可以促進(jìn)各種身體機(jī)能的恢復(fù)，但也有研究表明[18]婦科腹腔鏡也產(chǎn)生了新的臨床問(wèn)題，例如，特殊的低頭高腳姿勢(shì)會(huì)釋放二氧化碳，這是在膈肌上建立氣腹所必需的；對(duì)手術(shù)傷口的刺激和直接機(jī)械性損傷很容易導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)難以忍受的疼痛和繼發(fā)性局部炎癥反應(yīng)，尤其是術(shù)后身體變化更容易引起情緒波動(dòng)和幸福感變化的患者，增加術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，因此，減輕術(shù)后急慢性疼痛和炎癥，提高住院舒適度，對(duì)術(shù)后早期恢復(fù)和康復(fù)質(zhì)量具有重要意義。文章通過(guò)對(duì)比QOR40評(píng)分，從情緒、身體舒適度、自理能力、心理支持等維度評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況，結(jié)果顯示術(shù)后腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)患者恢復(fù)更理想，考慮是該術(shù)式對(duì)機(jī)體各功能損傷較小，且隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，二氧化碳等對(duì)機(jī)體的損傷逐漸減輕，同時(shí)術(shù)后及早進(jìn)行抗感染治療，可規(guī)避其他因素對(duì)預(yù)后及恢復(fù)效果的影響；此外在手術(shù)前加強(qiáng)心理干預(yù)及胃腸道準(zhǔn)備，確保手術(shù)順利實(shí)施，規(guī)避身心應(yīng)激反應(yīng)對(duì)治療及預(yù)后效果影響；且術(shù)后需加強(qiáng)飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，避免出現(xiàn)腹脹等不良反應(yīng)，延長(zhǎng)患者康復(fù)所需時(shí)間，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)其生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)[18]。

綜上，腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)在縮短子宮肌瘤患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間中可行性較高，亦可降低其術(shù)中出血量，在改善炎癥狀態(tài)及免疫功能同時(shí)，促進(jìn)病情恢復(fù)，值得借鑒，但基于本研究設(shè)計(jì)方案較為簡(jiǎn)單，存在納入樣本數(shù)量有限、研究范圍窄、對(duì)比指標(biāo)少等問(wèn)題，通過(guò)對(duì)比雖可證實(shí)腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)可縮短患者康復(fù)時(shí)間，亦可減少對(duì)免疫功能影響，但未明確兩組方案對(duì)預(yù)后效果影響，亦無(wú)法規(guī)避研究偏倚性，鑒于此后期需優(yōu)化研究設(shè)計(jì)方案，為腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術(shù)的推廣提供參考。