田茜溪 丁小英 曾韻蘭 黃麗 王樂 楊杰 羅洪林 羅俊 白云丹

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是我國深化醫(yī)療改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，其目標(biāo)是進(jìn)一步完善衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)分級診療，適應(yīng)人們的健康醫(yī)療需要。2020年，按照《關(guān)于印發(fā)四川省城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)城市工作推進(jìn)方案的通知》和《成都市網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)實(shí)施方案》的文件要求[1-2]，成都高新區(qū)管委會和成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院共同建設(shè)成都高新區(qū)-成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體（以下簡稱網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體），初步形成網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體模式，構(gòu)建以成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院為主導(dǎo)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，康復(fù)、護(hù)理等其他醫(yī)療單位參與的服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，探索構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生服務(wù)體系，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平，不斷鞏固和完善分級醫(yī)療服務(wù)體系。網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)是未來發(fā)展的重要方向，目前正處于初步探索階段，在財務(wù)處理方面的政策指引還未明確。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的合作日益深入，業(yè)務(wù)往來逐漸增加，對人、財、物等管理的需求也越來越高，因此，要從財務(wù)層面保障醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部權(quán)責(zé)清晰、公平有效地進(jìn)行工作，并對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的財務(wù)管理進(jìn)行深入的探索。

1 從產(chǎn)權(quán)理論角度看醫(yī)聯(lián)體類型

產(chǎn)權(quán)是界定各經(jīng)濟(jì)主體權(quán)、責(zé)、利的內(nèi)容及邊界的范疇，包含了財產(chǎn)的所有權(quán)、占有權(quán)、使用權(quán)、受益權(quán)和處置權(quán)等一系列權(quán)力[3]，它的實(shí)質(zhì)是人們之間的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系[4]。產(chǎn)權(quán)的客觀性、交易性、法律性、可分性等特征，為整合衛(wèi)生醫(yī)療體系奠定了基礎(chǔ)。可以說，產(chǎn)權(quán)體系的生成與運(yùn)行，是一個配置資源的進(jìn)程，明確界定產(chǎn)權(quán)，清晰權(quán)責(zé)關(guān)系，并依法加以嚴(yán)格的產(chǎn)權(quán)保護(hù)，為追求產(chǎn)權(quán)、擴(kuò)大產(chǎn)權(quán)、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化提供了制度保障[5]。醫(yī)聯(lián)體是多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)盟，以最大限度地優(yōu)化資源，提高醫(yī)療資源利用率。醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的一體化，其實(shí)質(zhì)是通過對醫(yī)療人才、技術(shù)和設(shè)備等進(jìn)行一系列的優(yōu)化和重組，實(shí)現(xiàn)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，通過人才、資金、技術(shù)等輸出實(shí)現(xiàn)滿足醫(yī)療需求的目的[6]。既往的醫(yī)聯(lián)體模式按照資產(chǎn)所有權(quán)劃分為緊密醫(yī)聯(lián)體、半緊密醫(yī)聯(lián)體和松散醫(yī)聯(lián)體，緊密型醫(yī)聯(lián)體以所有權(quán)與資產(chǎn)一體化為基礎(chǔ)[7]，往往以醫(yī)院集團(tuán)的形式，通過資產(chǎn)整合實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間互聯(lián)互通，與企業(yè)合并有相似之處，會形成唯一法人代表的醫(yī)療集團(tuán)，資產(chǎn)合并對財務(wù)管理的重要作用在于能構(gòu)建一個反映總體財務(wù)情況的統(tǒng)一的財務(wù)體系。而網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)要求堅持政府主導(dǎo)，結(jié)合地區(qū)衛(wèi)生資源配置和人民健康需要實(shí)施網(wǎng)格化管理[8]，強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭單位和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人不變，在資產(chǎn)所有權(quán)不變的情況下引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立完善分工協(xié)作與利益共享機(jī)制，推動人員、信息、服務(wù)、技術(shù)等一體化聯(lián)合管理，也就是緊密醫(yī)聯(lián)體的模式將從資產(chǎn)緊密醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變向管理緊密醫(yī)聯(lián)體，見表1。借鑒產(chǎn)權(quán)理論，資產(chǎn)緊密醫(yī)聯(lián)體注重的是資產(chǎn)整合，強(qiáng)調(diào)所有權(quán)和占有權(quán)問題，而管理緊密型醫(yī)聯(lián)體更側(cè)重于資源的調(diào)配，強(qiáng)調(diào)的是使用權(quán)、處置權(quán)和支配權(quán)問題。因此，網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理模式為政府主導(dǎo)，由牽頭醫(yī)院提供技術(shù)等支持為基礎(chǔ)的聯(lián)合財務(wù)管理。

表1 醫(yī)聯(lián)體類型及財務(wù)要點(diǎn)

2 網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理關(guān)系

不同類型的醫(yī)聯(lián)體，參與合作的主體之間緊密度和財務(wù)管理關(guān)系就會有所不同。資產(chǎn)緊密醫(yī)聯(lián)體中全部資產(chǎn)聯(lián)合，又可稱為實(shí)體聯(lián)合型醫(yī)聯(lián)體，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理關(guān)系較直觀，通常對財務(wù)、人事、采購、信息等要素進(jìn)行統(tǒng)一建設(shè)和配置，有共同的財務(wù)責(zé)任，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益完全一致[9]。而網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體是由不同法人共同管理，因此，在財務(wù)管理上存在多方投入、多方管理的問題，所以確定財務(wù)管理主體很重要。為了優(yōu)化資源配置，提升資源使用效率，網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（注冊法人）為財務(wù)主體，以法人主體進(jìn)行財務(wù)核算和管理，牽頭單位（非法人方）對網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理提供技術(shù)等支撐，政府部門對網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體財務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，見圖1。同時，因其特殊性要設(shè)立獨(dú)立基金池進(jìn)行獨(dú)立核算。若不能進(jìn)行獨(dú)立管理，必然導(dǎo)致牽頭單位和網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體的收入成本的混記，人、財、物的混用，會計核算的失真，最終導(dǎo)致聯(lián)合體各方在財務(wù)上的沖突。

圖1 財務(wù)關(guān)系圖

3 網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體主要經(jīng)濟(jì)活動及特點(diǎn)

依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》[10]，結(jié)合網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作的實(shí)際開展，將網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)主要經(jīng)濟(jì)活動的內(nèi)容和特點(diǎn)歸納分析為3類：資源共享類、技術(shù)支持類、信息建設(shè)類。資源共享類主要是指資源共享的相關(guān)業(yè)務(wù)，包括檢驗檢查、病理診斷、心電功能等醫(yī)療業(yè)務(wù)類的共建共享中心經(jīng)濟(jì)活動，以及藥品耗材供應(yīng)等非醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)濟(jì)活動，其主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)整合，以提升醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)與效能，推動醫(yī)療資源的共享。技術(shù)支持類主要是指業(yè)務(wù)指導(dǎo)、科研項目協(xié)作、手術(shù)帶教等技術(shù)支持經(jīng)濟(jì)活動，其核心目的是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。信息建設(shè)類主要是指遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺、醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺等的建立和維護(hù)，它的核心目標(biāo)是要發(fā)揮信息系統(tǒng)對醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的診療信息能夠互聯(lián)互通。

4 財務(wù)管理存在的問題及難點(diǎn)

網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)主體經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)容及其特點(diǎn)決定了其財務(wù)管理及會計工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)，同時也是財務(wù)管理及會計工作流程和制度實(shí)施的邏輯起點(diǎn)。結(jié)合網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理現(xiàn)狀及相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容，通過對其深入分析及探討，探討在網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體環(huán)境現(xiàn)狀下財務(wù)管理方面存在的不足之處。

一是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組織機(jī)構(gòu)單位多，財政預(yù)算難以有效統(tǒng)籌。雖然三甲醫(yī)院作為牽頭醫(yī)院，一直以來都很注重精細(xì)化管理的實(shí)施，但在醫(yī)聯(lián)體年度綜合預(yù)算上，其科學(xué)性和有效性往往不能讓人滿意，由于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作熱情不高，導(dǎo)致各部門、各科室的工作人員和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算法不一致，既而導(dǎo)致各級單位相互脫鉤，最終造成財政全面預(yù)算統(tǒng)籌準(zhǔn)確性不足。二是缺乏長效利益分配機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體的收支結(jié)余是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入、業(yè)務(wù)補(bǔ)助收入、其他收入、藥品凈收入的總和扣減醫(yī)療支出、其他支出等以后的余額。利益分配方式是醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建與發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素。但是，在實(shí)際的醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟(jì)活動中，盡管根據(jù)計劃設(shè)立了資源共享、綠色通道等，但是由于缺少健全的配套政策，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體在醫(yī)保支付制度、財政補(bǔ)助制度等方面受到制約，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)歸屬于各級政府管理，層級之間無法打通，形成分層自理的局面。同時，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不同醫(yī)療組織機(jī)構(gòu)，出于對自身能力的不同考慮，存在不同的利益訴求，造成各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在利益博弈。三是成本核算難度大，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的成本管控，主要就在于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制情況，如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)無法實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，在成本核算統(tǒng)籌管理上就無法實(shí)現(xiàn)真正的上下聯(lián)動，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)存在總成本目標(biāo)不明確，藥品和耗材純開支成本加大導(dǎo)致經(jīng)營壓力增加等亟待解決的重要問題。四是財政保障資金不足，績效考核機(jī)制不完善，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)尚未推行醫(yī)聯(lián)體績效考核管理制度，績效薪酬與財政補(bǔ)償制度尚需完善，經(jīng)費(fèi)依然短缺，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)由于各自績效的總量和核定的級別不同，績效方案的制定、績效工資的分配也不盡相同，很難形成一個統(tǒng)一的評價指標(biāo)體系對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多維度指標(biāo)考核。

5 網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體財務(wù)管理建議

5.1 成立網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體管理委員會，協(xié)調(diào)人、財、物、信息統(tǒng)一管理

牽頭醫(yī)院在政府部門的指導(dǎo)下建立網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體管理委員會，下設(shè)網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體管理辦公室，作為聯(lián)合體內(nèi)中間機(jī)構(gòu)，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與牽頭單位的各個部門連接起來，開展雙向轉(zhuǎn)診、檢查化驗等資源共享，以及人員培訓(xùn)、信息互聯(lián)、業(yè)務(wù)量核實(shí)和計量、績效工資和獎勵制度變革等工作，是網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體中人、財、物、信息一體化運(yùn)營的橋梁。

5.2 打破財政體制壁壘，建立利益共贏機(jī)制

要實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)更好的協(xié)同經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，牽頭單位要發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體內(nèi)引領(lǐng)和推動作用，要打破行政體系障礙，在內(nèi)部形成共享激勵機(jī)制，以充分推動資源的合理配置和有效流通，打造強(qiáng)管理緊密型醫(yī)聯(lián)體，“連體”又“連心”[11]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益分配要能夠體現(xiàn)各級參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的重要程度，激勵各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)力提高醫(yī)聯(lián)體總體綜合技術(shù)水平，鼓勵各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利益共同，不斷完善利益分配機(jī)制。要在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)下，通過財政撥款、管理機(jī)制等一系列實(shí)質(zhì)性改革作為保障，打破壁壘，才能真正整合醫(yī)療服務(wù)，從而形成更高層次的利益共同體，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展，切實(shí)落實(shí)分級診療制度。

5.3 明確醫(yī)聯(lián)體專項資金，加大資源下沉考核力度

全面實(shí)施政府對網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體的扶持政策，按照公立醫(yī)院“六項投入”政策、中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜政策、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償政策和政府投入方式，加大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項補(bǔ)助資金的投入，對下沉人才和上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的差額部分給予適當(dāng)補(bǔ)助。積極推進(jìn)以網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體為單位開展醫(yī)保整體打包付費(fèi)結(jié)算等變革，并構(gòu)建合理的結(jié)余留用和超支分?jǐn)傊贫龋Y(jié)余的醫(yī)療收入可用于開展業(yè)務(wù)工作和提高醫(yī)務(wù)人員待遇。與此同時，各牽頭醫(yī)院將其績效考評納入醫(yī)院的工作任務(wù)中工作量，并將其納入到醫(yī)院的績效評價系統(tǒng)中，實(shí)施獎懲，同時納入人事任免、評優(yōu)評先的重要依據(jù)，與績效工資、進(jìn)修、晉升掛鉤。

5.4 加強(qiáng)財務(wù)管理信息化建設(shè)，提升管理效能

在應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)時，可以選擇主體一方或者獨(dú)立使用新的醫(yī)療信息系統(tǒng)。信息系統(tǒng)是醫(yī)院現(xiàn)代化運(yùn)營的重要技術(shù)支撐和基礎(chǔ)，它能使醫(yī)院內(nèi)的人、財、物等各種信息順利流動、高度共享，為醫(yī)院的現(xiàn)代化管理和正確的領(lǐng)導(dǎo)決策奠定堅實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)療信息系統(tǒng)是醫(yī)院財務(wù)管理工作的基礎(chǔ)，它應(yīng)當(dāng)要及時、準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療運(yùn)營情況，為財務(wù)核算和管理工作提供基礎(chǔ)依據(jù)，也是實(shí)現(xiàn)高效財務(wù)管理的必要手段[12]。

5.5 優(yōu)化利益分配機(jī)制，推動醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)開展

網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益分布與責(zé)任的承擔(dān)，不只是資源共享所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)流動，同時也關(guān)系著整體的利益與責(zé)任的再分配和再分擔(dān)。聯(lián)合體成員的認(rèn)同與歸屬感會對合作積極性產(chǎn)生影響，當(dāng)利益分配不平衡時，則會造成聯(lián)合體的瓦解。網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體的整體效益能夠得到提高，也是引發(fā)利益分配與責(zé)任的基本問題。若整體效益增加，則將包括各成員單位共享此利益。網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體應(yīng)當(dāng)作為一個整體進(jìn)行核算，以確定利益分配方式，具體來說，可以針對現(xiàn)實(shí)情況，確定各成員單位的業(yè)績指標(biāo)，并以貢獻(xiàn)度為導(dǎo)向，以實(shí)現(xiàn)收益和成本相匹配。

5.6 健全財務(wù)管理制度，加強(qiáng)審計監(jiān)督

網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)要根據(jù)其主要經(jīng)濟(jì)活動內(nèi)容及健全財務(wù)管理制度，實(shí)現(xiàn)財務(wù)管理精細(xì)化。財務(wù)管理制度應(yīng)當(dāng)貫穿于共建的全過程，各階段、各經(jīng)濟(jì)管理條塊都要體現(xiàn)出規(guī)范的財務(wù)管理和內(nèi)部控制，建立統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)部運(yùn)作機(jī)制，加強(qiáng)財務(wù)內(nèi)控，發(fā)揮好管理會計的作用，提高預(yù)算管理、成本控制、財務(wù)決策能力。同時加強(qiáng)審計監(jiān)督促進(jìn)網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展，應(yīng)建立健全的內(nèi)部審核和外部評估監(jiān)管體系保證其有序、可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)尚處于探索階段，如何在資產(chǎn)所有權(quán)不變的情況下實(shí)現(xiàn)各成員單元之間頻繁的資源調(diào)配，是亟待解決的重要問題。若不能充分體現(xiàn)各成員單位的分工合作、優(yōu)勢互補(bǔ)，那么網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體就將只是一種形式，并不能真正發(fā)揮作用。網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體要高度重視財務(wù)問題，在前期洽談及運(yùn)作、全程管理中綜合考慮，保障及時跟進(jìn)，做到事前控制、事中管理、事后追蹤，切實(shí)推進(jìn)高質(zhì)量建設(shè)網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體，實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”的新分級診療格局。