周立濤 蘇凌瓔 馬千云 張紅 徐克平

醫(yī)療服務(wù)是高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，現(xiàn)代醫(yī)院管理中面臨的一項(xiàng)重要課題就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理在醫(yī)療過程中發(fā)生的各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平[1]。近年來(lái)醫(yī)療不良事件時(shí)有發(fā)生，保障患者安全一直為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注，并且涉及醫(yī)院所有的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施與醫(yī)院的整體環(huán)境[2]。患者安全是指將衛(wèi)生保健相關(guān)的不必要傷害減少到最低程度的風(fēng)險(xiǎn)控制過程。國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的公立醫(yī)院將患者安全管理放在首要位置，如何開展以保障患者安全為目的的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，已經(jīng)成為大家關(guān)注的重要課題[3-4]。有研究[5]表明，急診患者日間急救成功率高于晚夜間。急診急救工作非常依賴醫(yī)護(hù)人員的準(zhǔn)確判斷，在患者搶救過程中時(shí)間緊、步驟密集，且晚夜間各種資源較白天偏少，一旦發(fā)生錯(cuò)誤影響患者安全，甚至導(dǎo)致死亡，因此急診患者晚夜間急救風(fēng)險(xiǎn)較大。為探索醫(yī)院急診患者晚夜間急救流程的優(yōu)化，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院將醫(yī)療失效模式和效應(yīng)分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）方法應(yīng)用于急診患者晚夜間急救，減少了急救過程中的錯(cuò)失，進(jìn)一步保障患者安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院是當(dāng)?shù)匾?guī)模最大的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，核定床位2 320張，目前擁有20個(gè)省級(jí)臨床重點(diǎn)?？坪?個(gè)建設(shè)單位，總數(shù)量在全省位于前列，在全市排名首位。醫(yī)院年出院患者12萬(wàn)人次，門診量150萬(wàn)人次，急診量9.5萬(wàn)人次，建設(shè)有國(guó)家級(jí)胸痛中心、國(guó)家級(jí)高級(jí)卒中中心、區(qū)域創(chuàng)傷救治中心、省級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心和市級(jí)危重新生兒救治中心。

1.2 方法

1.2.1 團(tuán)隊(duì)組建與流程圖繪制 2021年1月在醫(yī)院精細(xì)化管理領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌下成立HFMEA小組，小組成員涵蓋與急診急救流程相關(guān)科室包括急診科醫(yī)護(hù)骨干、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)學(xué)影像科、設(shè)備處等工作人員，團(tuán)隊(duì)成員須具備豐富的管理工作經(jīng)驗(yàn)，并接受相關(guān)管理知識(shí)培訓(xùn)。隨后，小組成員挑選典型的晚夜間急診搶救患者案例，對(duì)急救流程進(jìn)行追蹤并繪制主流程圖，見圖1，在主流程基礎(chǔ)上再列出次流程和次次流程，見圖2。主流程和次流程的各個(gè)步驟需要征集每個(gè)小組成員意見，并最終給予編號(hào)和定稿。

圖1 急診患者晚夜間急救主流程

圖2 急診患者晚夜間急救次流程和次次流程

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與決策樹分析 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)針對(duì)上述主流程、次流程和次次流程，所有團(tuán)隊(duì)成員利用頭腦風(fēng)暴，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的急救流程存在問題，找出每個(gè)步驟存在的可能失效模式，對(duì)每一個(gè)失效模式計(jì)算相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的計(jì)算方法為發(fā)生率和嚴(yán)重度的乘積，發(fā)生率和嚴(yán)重度采用分級(jí)評(píng)分方法，見表1和表2。團(tuán)隊(duì)成員共同分析急診患者晚夜間急救流程中每一個(gè)失效模式，反復(fù)討論并征詢專家意見后確定其發(fā)生率和嚴(yán)重度，并計(jì)算出該失效模式的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)最終結(jié)果實(shí)施決策樹分析法，見圖3，若風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)≥8，則判斷是否已有有效方法可發(fā)現(xiàn)該失效模式，該失效模式導(dǎo)致的危害是否明顯，如不明顯，則繼續(xù)矯正。如風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)＜8，判斷該失效模式是否為流程中的關(guān)鍵，如確實(shí)為關(guān)鍵點(diǎn)，則繼續(xù)矯正。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和決策樹分析法，列出需要矯正的失效模式，包括未到床邊查看患者、病情記錄不及時(shí)或不準(zhǔn)確、病情嚴(yán)重程度分級(jí)不準(zhǔn)確、醫(yī)護(hù)信息溝通錯(cuò)誤、醫(yī)患溝通過程無(wú)記錄、會(huì)診醫(yī)師未及時(shí)到達(dá)、未邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師、急救措施落實(shí)不到位等。

圖3 決策樹分析法

表1 發(fā)生率評(píng)分細(xì)則

表2 嚴(yán)重度評(píng)分細(xì)則

1.2.3 根因分析 利用上述決策樹分析法找出需要重點(diǎn)改善的失效模式，應(yīng)用根因分析法發(fā)現(xiàn)根本原因。以急救措施落實(shí)不到位為例，在根因分析過程中應(yīng)注意客觀，盡量避免摻雜主觀因素，且各因素之間相互獨(dú)立。若考慮人為因素，應(yīng)追溯系統(tǒng)原因，而非人為疏失，如組織培訓(xùn)考核不充分、管理不規(guī)范等，見圖4。

圖4 急救措施落實(shí)不到位根因分析

1.3 制定行動(dòng)策略并落實(shí)

通過根因分析，匯總所有導(dǎo)致上述失效模式的系統(tǒng)原因，并制定行動(dòng)策略和落實(shí)。制定行動(dòng)策略的原則有：排除，采取措施最大程度避免錯(cuò)誤再發(fā)生；控制，通過建立一定的控制措施，便于員工能輕易發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的發(fā)生；減災(zāi)，采取措施降低錯(cuò)誤發(fā)生后帶來(lái)的危害。經(jīng)小組成員共同討論，最終制定的行動(dòng)策略包括加強(qiáng)制度管理，全面開展培訓(xùn)以及建立院內(nèi)快速反應(yīng)小組。

1.3.1 加強(qiáng)制度管理 （ 1）對(duì)會(huì)診制度從嚴(yán)要求，設(shè)立二值班專用電話：在急診醫(yī)師請(qǐng)求二值班會(huì)診時(shí)，經(jīng)常發(fā)生會(huì)診醫(yī)師不能及時(shí)到達(dá)的情況，分析原因，主要是因?yàn)闀?huì)診醫(yī)師思想上不夠重視，且存在一個(gè)科室多病區(qū)，請(qǐng)求會(huì)診時(shí)需要多個(gè)病區(qū)逐個(gè)詢問才能找到會(huì)診醫(yī)師，延誤患者搶救。因此醫(yī)院為各科室配備會(huì)診專用手機(jī)，要求24 h開機(jī)，從制度上要求急會(huì)診必須10 min達(dá)到，從而保障患者高效救治。（2）加強(qiáng)值班、交接班制度管理：醫(yī)療總值班日常督查中發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)師存在未及時(shí)查看患者、未進(jìn)行床邊交接班情況，因此從制度上加強(qiáng)管理和督查，要求醫(yī)師對(duì)急診急救患者必須及時(shí)查看并行床邊交接班，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況從嚴(yán)從重處理，并納入基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)體系進(jìn)行考核。同時(shí)引入電子交接班系統(tǒng)，既方便了醫(yī)護(hù)人員快速錄入患者病情，又便于管理部門監(jiān)管，保障危重患者交接班落實(shí)到位。（3）建立設(shè)備共享制度：醫(yī)護(hù)人員反映在急診就診高峰期會(huì)發(fā)生呼吸機(jī)短缺和借用困難情況，因此在院內(nèi)建立設(shè)備共享中心，將部分科室的閑置設(shè)備如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等納入共享中心集中管理，在院內(nèi)公示設(shè)備共享電話，科室有設(shè)備使用需求時(shí)及時(shí)提供，既避免了設(shè)備閑置造成的浪費(fèi)，又保障了有使用需求的科室能及時(shí)用到。

1.3.2 全面開展培訓(xùn) 引起急救措施落實(shí)不到位的失效模式在某種程度上與醫(yī)護(hù)人員急救技能欠缺、專業(yè)知識(shí)有待提高、溝通能力不足有關(guān)，因此醫(yī)院在以下方面全面加強(qiáng)培訓(xùn)：（1）急救知識(shí)和專業(yè)技能：由相關(guān)部門牽頭組織對(duì)急診科、急診CT、放射和彩超等的本科室人員、輪轉(zhuǎn)醫(yī)護(hù)人員以及護(hù)工等所有參與急救人員的定期培訓(xùn)和考核。（2）溝通能力：醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通以及醫(yī)務(wù)人員之間高效的溝通同樣非常重要，加強(qiáng)溝通能力的培訓(xùn)可以極大減少信息錯(cuò)誤的發(fā)生。

1.3.3 建立院內(nèi)快速反應(yīng)小組 為解決急診晚夜間急救資源不足的問題，醫(yī)院在院內(nèi)建立由重癥醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科等科室二值班組成的快速反應(yīng)小組，由總值班擔(dān)任總指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)搶救工作。若其中某科室正在院內(nèi)會(huì)診或參與搶救工作則由其他科室二值班共同組成該小組。當(dāng)急診急救過程中發(fā)生人力不足，或患者出現(xiàn)需要急救的情況且本科室醫(yī)師無(wú)法獨(dú)立完成時(shí)啟動(dòng)該小組，見圖5?？焖俜磻?yīng)小組的建立極大緩解了晚夜間急救力量不足的問題，保障了患者安全救治。

圖5 快速反應(yīng)小組啟動(dòng)流程

1.4 觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施改善行動(dòng)策略前后的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)變化，計(jì)算改善率，改善率=（改善前-改善后）/改善前×100%。

2 結(jié)果

采取上述行動(dòng)策略后，2021年10月HFMEA小組再次對(duì)急診患者晚夜間急救流程進(jìn)行追蹤，實(shí)施行動(dòng)策略前后各追蹤不少于50例，并再次對(duì)上述失效模式計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，改善后風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)均較改善前減少，改善率 50.0% ~ 75.0%，效果明顯，見表3。

表3 急診患者晚夜間急救失效模式風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)改善情況

3 討論

3.1 HFMEA的重要性

HFMEA由失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）衍生而來(lái)，其目的是幫助醫(yī)院建立較為完備的安全管理體系，使其符合等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，實(shí)現(xiàn)患者安全[6]。HFMEA在FMEA基礎(chǔ)上簡(jiǎn)化了維度計(jì)算，僅保留發(fā)生率和嚴(yán)重度，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)后利用決策樹分析法找出需要優(yōu)先矯正的失效模式。與回顧性分析不同的是，HFMEA是一種前瞻性方法，強(qiáng)調(diào)事前干預(yù)，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)流程指導(dǎo)意義較大，可有效提升醫(yī)療質(zhì)量和保障患者安全。因此為保障急診患者晚夜間急救流程順利進(jìn)行，減少流程中錯(cuò)誤的發(fā)生，引進(jìn)HFMEA管理方法非常必要。

3.2 HFMEA促進(jìn)急診急救流程的規(guī)范化

系統(tǒng)觀認(rèn)為之所以會(huì)發(fā)生醫(yī)療疏失，只有小部分原因是人為因素，主要還是由于系統(tǒng)出現(xiàn)問題。有研究表明，絕大多數(shù)醫(yī)療疏失的誘因歸結(jié)于系統(tǒng)差錯(cuò)，可以通過改進(jìn)系統(tǒng)而避免[7]。HFMEA的目的是通過頭腦風(fēng)暴發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式并盡力消除系統(tǒng)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，達(dá)到流程的標(biāo)準(zhǔn)化，從而減少醫(yī)療過程中的錯(cuò)誤[8-9]。急診患者晚夜間急救因?yàn)楦鞣N資源的不足容易導(dǎo)致醫(yī)療意外的發(fā)生，屬于高風(fēng)險(xiǎn)流程，因此如何提高晚夜間急救成功率非常重要。HFMEA通過前瞻性預(yù)測(cè)，能提前發(fā)現(xiàn)急診晚夜間急救中存在的流程及系統(tǒng)缺陷，通過根因分析找到系統(tǒng)原因并及時(shí)解決。本研究顯示，HFMEA可發(fā)現(xiàn)急需優(yōu)先矯正的失效模式，以急救措施落實(shí)不到位為例進(jìn)行根因分析發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)原因，將所有失效模式的系統(tǒng)原因匯總后及時(shí)采取有效措施進(jìn)行改善，改善措施實(shí)施后風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)明顯減少，極大提升了急診晚夜間急救質(zhì)量和安全性，保障了患者安全。

3.3 HFMEA對(duì)患者安全的提升作用

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，現(xiàn)代醫(yī)院管理中強(qiáng)調(diào)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全。HFMEA在患者安全管理中意義重大，在諸多方面均可應(yīng)用。在患者給藥流程中，有助于減少給藥差錯(cuò)，通過采取透明裝藥袋、PDA輔助核對(duì)等方法，使口服給藥差錯(cuò)率明顯降低[10]；通過完善手術(shù)室核對(duì)流程S0P、優(yōu)化術(shù)前核對(duì)單、完善監(jiān)測(cè)流程，減少了醫(yī)院手術(shù)差錯(cuò)情況[11]。其他方面的應(yīng)用還包括提高門診患者身份識(shí)別率[12]，優(yōu)化院內(nèi)危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程等。上述院內(nèi)流程應(yīng)用該方法后，均顯著提高了醫(yī)院患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理能力，提升了患者滿意度。需要注意的是，HFMEA是一個(gè)呈螺旋式上升、持續(xù)改進(jìn)的過程，對(duì)院內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)流程，需要定期使用HFMEA方法進(jìn)行分析，不斷發(fā)現(xiàn)流程中的新問題并加以改善，形成持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。