王婷婷 翟坪 周穎

DRGs是“Diagnosis Related Groups”的簡(jiǎn)稱(chēng)，也就是疾病診斷相關(guān)分組，它是將醫(yī)院的病例進(jìn)行分組的一種方式，主要的判斷依據(jù)不僅包括患者疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度以及醫(yī)院所擁有的醫(yī)療資源的多少，而且還包括患者的年齡、主要診斷、并發(fā)癥、合并癥、主要手術(shù)和操作等，而且DRGs已經(jīng)廣泛應(yīng)用于我國(guó)大部分的大型綜合性醫(yī)院和各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并逐漸在全國(guó)進(jìn)行推廣[1]。DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一。DRGs的指導(dǎo)思想是：通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。有助于激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤(rùn)，主動(dòng)降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有利于費(fèi)用控制。DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支付制度的基本出發(fā)點(diǎn)是：醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方不是按照患者在院的實(shí)際花費(fèi)（即按服務(wù)項(xiàng)目）付賬，而是按照患者疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關(guān)分組付賬。依病情、患者、治療手段的不同會(huì)有不同的DRGs編碼相對(duì)應(yīng)。住院病案首頁(yè)信息是有和患者疾病相關(guān)的很重要的原始資料，它包括了患者的基本信息、治療手段、治療時(shí)間以及具體的手術(shù)操作過(guò)程等，對(duì)于我國(guó)的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、教學(xué)科研以及衛(wèi)生管理工作的順利開(kāi)展具有重要的意義[2-3]。文章對(duì)隨機(jī)選取的南京江北醫(yī)院2020年4月—2021年7月的出院病案4 560份進(jìn)行分析，并找到改進(jìn)病案首頁(yè)信息填報(bào)的措施，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京江北醫(yī)院的4個(gè)DRGs試點(diǎn)科室，包括內(nèi)科中的消化科和呼吸科，外科中的骨科和普外科，從中隨機(jī)選取2020年4月—2021年7月的住院病案4 560份，對(duì)住院病案首頁(yè)信息進(jìn)行分析，查找其中的缺陷。

1.2 方法

以我國(guó)醫(yī)院管理中心病案首頁(yè)信息填報(bào)督導(dǎo)檢查為標(biāo)準(zhǔn)，研究者首先制定好病案首頁(yè)檢查表，然后逐步分析兩組住院病案首頁(yè)的信息，包括患者的基本信息（姓名、年齡、性別等）、住院信息、診斷信息以及繳費(fèi)信息等。分析之后，研究者找出病案首頁(yè)信息填報(bào)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，并將這些錯(cuò)誤進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，填到準(zhǔn)備好的病案首頁(yè)檢查表中。

1.3 觀察指標(biāo)

以住院病案首頁(yè)信息填報(bào)的出錯(cuò)率為指標(biāo)，病案首頁(yè)信息填報(bào)出錯(cuò)率=病案首頁(yè)信息填報(bào)出錯(cuò)的份數(shù)/總的抽查的住院病案份數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在隨機(jī)抽查的4 560份病案中，住院病案首頁(yè)信息填報(bào)出錯(cuò)的計(jì)2 043份，出錯(cuò)率為44.80%，如表1所示。

表1 4 560份住院病案首頁(yè)信息填報(bào)出錯(cuò)率分析

3 討論

就目前來(lái)看，在DRGs形勢(shì)之下，我國(guó)部分醫(yī)院的住院病案首頁(yè)信息面臨著一定的問(wèn)題，在病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的準(zhǔn)確性等方面存在著一定的缺陷[4-5]，而住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)錯(cuò)誤的原因主要包括醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)不到位、各科室之間缺乏交流、沒(méi)有完善的績(jī)效考核制度以及醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任意識(shí)等，主要說(shuō)明如下：（1）醫(yī)護(hù)人員的崗前培訓(xùn)不到位。醫(yī)護(hù)人員在上崗之前沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)會(huì)導(dǎo)致其工作出錯(cuò)率增大，沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)，醫(yī)院相關(guān)的工作人員在進(jìn)行住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)手術(shù)名詞不規(guī)范、項(xiàng)目定義不明確以及手術(shù)編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤等一系列的問(wèn)題，這些問(wèn)題的出現(xiàn)無(wú)疑會(huì)導(dǎo)致DRGs分析所獲得的結(jié)果可信度不高的問(wèn)題。（2）國(guó)際化疾病診斷與手術(shù)編碼缺乏統(tǒng)一性。每一種國(guó)際化疾病診斷都有其對(duì)應(yīng)的手術(shù)編碼，但是在對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷和手術(shù)編碼的過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)手術(shù)編碼不規(guī)范的現(xiàn)象，特別是后四位手術(shù)編碼的不統(tǒng)一性最高。甚至全國(guó)各地不同區(qū)域、各個(gè)醫(yī)院使用的手術(shù)編碼版本都不一樣，這就出現(xiàn)了混亂現(xiàn)象。在這種現(xiàn)象之下，患者病案首頁(yè)信息的質(zhì)量就受到了影響，病案首頁(yè)信息的實(shí)際使用質(zhì)量降低，信息的交互性和共享性也受到了一定的影響，會(huì)影響DRGs分組器對(duì)數(shù)據(jù)的識(shí)別。（3）醫(yī)院的各個(gè)科室之間缺乏交流。醫(yī)院的各個(gè)科室之間缺乏有效的溝通和交流會(huì)增加漏診、誤診的概率，在病案信息填寫(xiě)的時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象。醫(yī)院的各個(gè)科室之間是相互聯(lián)系的，各個(gè)科室之間一旦缺乏橫向的交流就會(huì)增加手術(shù)數(shù)據(jù)出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。（4）醫(yī)院缺乏完整的績(jī)效考核制度。部分醫(yī)院對(duì)于在住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)工作中出錯(cuò)的工作人員采取無(wú)動(dòng)于衷的態(tài)度，這必然會(huì)導(dǎo)致工作人員缺乏嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作態(tài)度；而對(duì)于那些在工作中嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作人員，醫(yī)院也沒(méi)有明確的獎(jiǎng)勵(lì)制度，這必然會(huì)打擊工作人員工作的積極性。醫(yī)院缺乏完善的定期考核制度，工作人員就不會(huì)認(rèn)識(shí)到在病案首頁(yè)信息填寫(xiě)過(guò)程中的錯(cuò)誤，不利于提高住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的質(zhì)量和效率。（5）相關(guān)醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任意識(shí)?；颊叩淖≡翰“甘醉?yè)是病案信息的綜合反映，這不僅是整個(gè)病歷中最核心的內(nèi)容，還往往是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)的基本需求和醫(yī)療科研最重要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因之一就是負(fù)責(zé)信息填寫(xiě)的工作人員缺乏責(zé)任意識(shí)，沒(méi)有意識(shí)到患者住院病案首頁(yè)信息的重要性。通過(guò)研究可知，住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)錯(cuò)誤主要包括：主要診斷選擇錯(cuò)誤、診斷不規(guī)范、漏報(bào)其他診所、主要手術(shù)或操作選擇錯(cuò)誤、漏報(bào)手術(shù)或者操作不規(guī)范、國(guó)際化疾病診斷與手術(shù)編碼缺乏統(tǒng)一性等。

這些問(wèn)題的出現(xiàn)會(huì)嚴(yán)重影響住院病案首頁(yè)信息填報(bào)的質(zhì)量以及病案的參考價(jià)值，因此，醫(yī)院必須采取積極有效的措施來(lái)提高住院病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)質(zhì)量。具體說(shuō)明如下：（1）加強(qiáng)崗前培訓(xùn)[6-7]。醫(yī)院要加大對(duì)剛上崗的醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，可以定期組織不同程度的講座來(lái)學(xué)習(xí)ICD-10的相關(guān)知識(shí)，定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)考核，檢查他們病案首頁(yè)信息的書(shū)寫(xiě)規(guī)范以及病案各項(xiàng)內(nèi)容的填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。（2）加強(qiáng)各科室之間的合作與交流。醫(yī)院的各個(gè)科室之間是相互聯(lián)系的，加強(qiáng)各個(gè)科室之間的橫向交流有助于對(duì)各種類(lèi)型的病案進(jìn)行更好地把控，各個(gè)科室之間可以相互監(jiān)督[8-9]。相互補(bǔ)充，使住院病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)更加完整。（3）制定績(jī)效考核制度。醫(yī)院要制定績(jī)效考核制度，定期抽查住院病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)完整度和準(zhǔn)確度，將個(gè)人績(jī)效與病案首頁(yè)信息填寫(xiě)質(zhì)量掛鉤，對(duì)工作效率高、填寫(xiě)準(zhǔn)確度高的工作人員進(jìn)行一定程度的獎(jiǎng)勵(lì)，反之，對(duì)病案首頁(yè)信息填寫(xiě)質(zhì)量不過(guò)關(guān)的工作人員采取相應(yīng)的懲罰措施。在醫(yī)院的住院病案首頁(yè)信息填報(bào)工作中，此舉有助于真正做到責(zé)任落實(shí)到人。（4）提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)[10-13]。住院病案首頁(yè)信息的填寫(xiě)設(shè)計(jì)到多個(gè)環(huán)節(jié)，從住院登記處、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師到質(zhì)控護(hù)士、病案編碼人員等，這是一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的環(huán)節(jié)，是由醫(yī)院不同崗位的人們共同協(xié)作完成的，住院病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性與每一級(jí)的人員都息息相關(guān)[14-15]。所以，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育，增強(qiáng)他們的責(zé)任意識(shí)，讓每一級(jí)的工作人員都意識(shí)到自身工作的重要性，確保在住院病案首頁(yè)信息的填報(bào)過(guò)程中，每一環(huán)節(jié)的信息填寫(xiě)都完整、準(zhǔn)確。（5）提高編碼人員的編碼水平[16-17]。編碼員一定要掌握ICD-10的分類(lèi)規(guī)則，要積極學(xué)習(xí)關(guān)于國(guó)際疾病的分類(lèi)的相關(guān)知識(shí)，在進(jìn)行編碼的時(shí)候一定要認(rèn)真查看患者的病情記錄。（6）制定統(tǒng)一的工作標(biāo)準(zhǔn)。在DGRs形勢(shì)之下，為了更好地對(duì)首頁(yè)信息進(jìn)行管理，醫(yī)院應(yīng)該制定科學(xué)、統(tǒng)一、具體的工作標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院一方面要找出目前病案首頁(yè)信息填寫(xiě)中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難，分析DGRs的應(yīng)用特點(diǎn)，另一方面還要對(duì)醫(yī)院的各種醫(yī)療項(xiàng)目重新進(jìn)行梳理，在規(guī)范化和量化性原則的基礎(chǔ)上，明確各種國(guó)際化疾病的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格劃分各類(lèi)疾病的范圍。除此之外，在更深層次上還要加強(qiáng)對(duì)編碼體系的創(chuàng)建和維護(hù)[18-19]。（7）醫(yī)院創(chuàng)建完善的信息質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)制。在DGRs形勢(shì)下，創(chuàng)建完善的信息質(zhì)量監(jiān)督管理機(jī)制會(huì)大大增加病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的質(zhì)量和效率，提高病案首頁(yè)信息的監(jiān)督和管理水平。一方面要依據(jù)國(guó)家信息管理的相關(guān)制度和法律法規(guī)對(duì)醫(yī)院的信息監(jiān)督管理機(jī)制進(jìn)行改革和創(chuàng)新，將病案首頁(yè)信息填寫(xiě)工作的工作任務(wù)、工作形式進(jìn)行統(tǒng)一的改革，將病案信息管理工作責(zé)任落實(shí)到人；另一方面，要?jiǎng)?chuàng)建科學(xué)有效的病案首頁(yè)信息分類(lèi)管理體系，統(tǒng)一劃分病案首頁(yè)信息的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，將首頁(yè)信息填寫(xiě)不合格的病案退回，提升工作質(zhì)量和工作水平[3，20]。（8）依托現(xiàn)代信息技術(shù)。在病案首頁(yè)信息傳遞的過(guò)程中，醫(yī)院順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的潮流將現(xiàn)代信息技術(shù)應(yīng)用到病案首頁(yè)信息填寫(xiě)工作中去，不僅能夠減少人工錄入的環(huán)節(jié)，節(jié)約人工成本，而且這樣能夠充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)減少數(shù)據(jù)出錯(cuò)率，能夠保證數(shù)據(jù)信息傳遞的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，提高病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的質(zhì)量，提高對(duì)病案首頁(yè)信息填寫(xiě)的管理水平。

總之，DGRs形勢(shì)之下醫(yī)院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)工作仍然存在著一些問(wèn)題，具有一定的局限性。通過(guò)以上分析，DRGs形勢(shì)下住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)對(duì)醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作具有重要的作用，為了持續(xù)推進(jìn)住院病案首頁(yè)信息填寫(xiě)質(zhì)量的提升，醫(yī)院必須加強(qiáng)對(duì)即將上崗的醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)醫(yī)院各科室之間的橫向交流，制定相應(yīng)的績(jī)效考核制度以及提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員之間的責(zé)任意識(shí)。