張波濤 張衛(wèi)星 賀志強(qiáng) 幺甲超

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是分化型甲狀腺癌中最常見的類型，發(fā)生率占甲狀腺惡性腫瘤總發(fā)生率的80%～85%[1-2]。手術(shù)是治療PTC的主要手段，單純的手術(shù)治療無法完全切除甲狀腺，一般易殘留部分甲狀腺和腫瘤組織，術(shù)后易發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)[3]。131I是PCT術(shù)后重要的輔助治療手段，能輔助治療潛在微小殘留癌灶、清除殘余的甲狀腺組織，降低腫瘤復(fù)發(fā)率[4-5]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，部分PTC患者難以獲得臨床轉(zhuǎn)歸。本研究回顧性分析112例中高危PTC患者臨床資料，分析中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素，旨在為臨床干預(yù)提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年12月在焦煤集團(tuán)中央醫(yī)院接受131I治療的112例中高危PTC患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI、CT檢查確診為PTC；②病歷資料完整；③年齡≥18周歲；④接受131I治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾患；②生命體征不平穩(wěn)者；③凝血功能障礙者；④嚴(yán)重心腦血管疾病；⑤正在接受其他臨床研究者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集整理入組患者資料，如年齡、性別、病灶數(shù)量、病灶直徑、甲狀腺被膜和甲狀腺外侵犯情況、TNM分期、手術(shù)方式、治療前甲狀腺球蛋白(Tg)水平、促甲狀腺激素(TSH)水平、病理類型、131I首次治療劑量、體重指數(shù)(BMI)、臨床轉(zhuǎn)歸情況等。131I全身顯像陰性，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，TGAb陰性，Tg<1.0 μg/L為治愈；131I全身顯像病灶數(shù)目明顯減少或病灶明顯縮小，Tg水平明顯降低為好轉(zhuǎn)；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至有加重趨勢為無效[6]。治愈率與好轉(zhuǎn)率之和為臨床轉(zhuǎn)歸。

分析中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸情況

經(jīng)131I治療后，112例中高危PTC患者中臨床轉(zhuǎn)歸81例(72.32%)，其中治愈18例，好轉(zhuǎn)63例，無效31例。

2.2 影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的單因素分析

單因素分析顯示：病灶最大直徑、TNM分期、治療前Tg、治療前TSH、手術(shù)方式、131I首次治療劑量與中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、性別、病灶數(shù)量、甲狀腺被膜和甲狀腺外侵犯情況、病理類型、體重指數(shù)(BMI)與中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的單因素分析/例

2.3 影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的多因素分析

多因素分析顯示：病灶最大直徑≥0.42 cm、TNM分期Ⅳ期、近全切術(shù)、治療前Tg>20 ng/mL、治療前TSH≤30 mIU/L、131I首次治療劑量≤100 mCi是中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的高危因素(P<0.05)。見表2、表3。

表2 中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的影響因素變量賦值情況

表3 中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的多因素分析

3 討論

PTC是甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)類型，具有惡性程度低、發(fā)展緩慢等特點(diǎn)，手術(shù)治療效果較好，但仍有部分患者術(shù)后易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，影響預(yù)后[7-8]。131I治療可經(jīng)甲狀腺細(xì)胞攝取131I，利用其衰變時(shí)間發(fā)射的β射線破壞甲狀腺原發(fā)癌灶、轉(zhuǎn)移灶和殘留的甲狀腺組織，降低PCT術(shù)后復(fù)發(fā)率與轉(zhuǎn)移率，延長患者生存期，是PTC術(shù)后重要的輔助治療[9-10]。本研究中，經(jīng)131I治療后，112例中高危PTC患者中臨床轉(zhuǎn)歸81例(72.32%)，提示131I治療中高危PTC患者臨床轉(zhuǎn)歸率較高，但仍有可提升的空間。

本研究結(jié)果顯示，病灶最大直徑≥0.42 cm、TNM分期Ⅳ期、近全切術(shù)、治療前Tg>20 ng/mL、治療前TSH≤30 mIU/L、131I首次治療劑量≤100 mCi是中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的高危因素。分析原因在于：①病灶最大直徑≥0.42 cm。病灶直徑越大，則手術(shù)切除難度越高，也越容易出現(xiàn)病灶殘留，故治療效果越差。②TNM分期Ⅳ期。TNM分期Ⅳ期者存在明顯的甲狀腺外侵犯，無論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)均無法完全切除所有的腫瘤病灶，同時(shí)此類患者甲狀腺癌細(xì)胞膜上表達(dá)NIS受體減少，會減少轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮治療作用的131I，故治療效果較差[11-12]。③近全切術(shù)。手術(shù)去除甲狀腺組織越干凈，則Tg與甲狀腺激素分泌越少，垂體分泌TSH水平越高，其能促進(jìn)甲狀腺組織攝取131I，提高甲狀腺組織清除率，促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸[13-14]。另外，甲狀腺組織切除越干凈，患者體內(nèi)的甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸等甲狀腺激素水平越低，血清中Tg含量會降低，而TSH則負(fù)反饋性升高，治療效果相對越好。④治療前Tg>20 ng/mL。Tg是一種主要由功能性甲狀腺癌細(xì)胞或正常的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞產(chǎn)生的大分子糖蛋白，被認(rèn)為是DTC的腫瘤標(biāo)志物[15]。治療前Tg含量越高提示患者體內(nèi)甲狀腺癌細(xì)胞或頸部殘存的甲狀腺組織越多，治療效果越差。⑤治療前TSH≤30 mIU/L。TSH是刺激甲狀腺癌細(xì)胞或甲狀腺組織釋放、產(chǎn)生Tg的重要因子，治療前TSH水平越高者體內(nèi)Tg含量越低，甲狀腺癌細(xì)胞殘留量相對越少，治療效果越好，患者臨床轉(zhuǎn)歸率越高。⑥131I首次治療劑量≤100 mCi。131I首次治療劑量越高者則單位質(zhì)量殘余甲狀腺組織接受的131I輻射劑量越高，能夠利用放射性核素131I衰變時(shí)發(fā)出的β射線破壞殘留的甲狀腺組織，更好地清除殘余甲狀腺組織，提高治療效果，促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，病灶最大直徑≥0.42 cm、TNM分期Ⅳ期、近全切術(shù)、治療前Tg>20 ng/mL、治療前TSH≤30 mIU/L、131I首次治療劑量≤100 mCi是影響中高危PTC患者131I治療后臨床轉(zhuǎn)歸的高危因素，臨床需加以重視。