謝衛(wèi)東 王 健 李 揚(yáng)

最近幾年由于生活方式和環(huán)境改變及乙肝發(fā)生率增加，導(dǎo)致肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生率顯著增加[1]。肝癌目前發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，與慢性肝病、遺傳等因素有關(guān)。目前肝癌嚴(yán)重威脅患者神經(jīng)健康，大部分患者確診時(shí)已是中晚期，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)間。肝硬化再生結(jié)節(jié)是發(fā)展為肝癌一個(gè)重要階段[2-3]。診斷和鑒別肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)至關(guān)重要。隨著磁共振快速成像序列的開發(fā)和軟硬件技術(shù)發(fā)展，MRI在診斷肝癌和再生化結(jié)節(jié)上作用較明確。其中MRI多b值成像條件下對(duì)肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)鑒別更有價(jià)值。低劑量多層螺旋CT掃描臨床較常用，能反映病變的血流灌注情況[4]，但容易忽視微小病灶，進(jìn)而影響臨床診治。本文選擇醫(yī)院2019年1月至2021年1月診治的肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)(均經(jīng)病理證實(shí))患者作為研究對(duì)象，使用MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描診斷和鑒別，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取醫(yī)院2019年1月至2021年1月診治的肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)(均經(jīng)病理證實(shí))患者作為研究對(duì)象159例，其中肝硬化再生結(jié)節(jié)101例將其納入肝硬化組，將小肝癌結(jié)節(jié)48例納入肝癌組。肝硬化組，男性61例，女性40例，年齡39～65歲，平均(62.57±2.71)歲，病程1～9年，平均(5.71±1.81)年，結(jié)節(jié)直徑0.3～2 cm，平均直徑(1.26±0.11)cm。肝癌組，男性32例，女性16例，年齡39～65歲，平均(62.47±2.73)歲，病程1～9年，平均(5.75±1.84)年，結(jié)節(jié)直徑0.2～2 cm，平均直徑(1.21±0.16)cm。兩組患者一般資料差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診患者；②年齡65歲以下；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)；①18歲以下患者；②合并其他惡性腫瘤的患者；③合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病患者；④凝血功能障礙的患者為；⑤代謝性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 病理檢測(cè) 細(xì)針抽取結(jié)節(jié)組織，送實(shí)驗(yàn)室石蠟處理，病理檢測(cè)。

1.2.2 MRI多b值成像檢查 使用聯(lián)影1.5 T超導(dǎo)診斷MRI儀，多通道體部相控陣線圈采集信號(hào)。先行常規(guī)掃描，平掃橫軸位參數(shù)：：T1WI(同、反相位)，F(xiàn)RFSE T2WI(壓脂)；多 b值SE/EPI DWI(b值為50 s/mm2、800 s/mm2)掃描；層厚6～8 mm；層間距 1.5～2 mm。獲得2組清晰度較好的多b值 DWI 圖像。

1.2.3 低劑量多層螺旋CT掃描 先行CT平掃，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。儀器是GE64排螺旋CT。參數(shù)：管電壓 110～130 kV，管電流220～300 mA，1.375螺距，1.0～1.5 mm厚重建層。從患者的呼氣末于膈頂逐漸掃描至肝部下緣，并調(diào)整視窗使肝癌病灶充分暴露。注射對(duì)比劑后開啟增強(qiáng)掃描，對(duì)全肝進(jìn)行掃描，觀察病變情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析兩種影像學(xué)和聯(lián)合診斷結(jié)果及診斷鑒別效能比較。診斷結(jié)果計(jì)算準(zhǔn)確率。確診率=(影像學(xué)確診例數(shù)/病理例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描診斷結(jié)果比較

分析發(fā)現(xiàn)，低劑量多層螺旋CT掃檢出101例，59例肝硬化再生結(jié)節(jié)確診，20例小肝癌結(jié)節(jié)確診。MRI多b值成像CT掃檢出124例，63例肝硬化再生結(jié)節(jié)確診，27例小肝癌結(jié)節(jié)確診。聯(lián)合檢出142例，81例肝硬化再生結(jié)節(jié)確診，39例小肝癌結(jié)節(jié)確診。MRI多b值成像與低劑量多層螺旋CT掃描在檢出率和肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)確診率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合診斷掃描的檢出率和肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)確診率均高于單純MRI多b值成像、低劑量多層螺旋CT掃描(P<0.05)，見表1。

表1 MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描診斷結(jié)果比較/例

2.2 MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描診斷鑒別效能分析

經(jīng)過ROC曲線分析結(jié)果得出，低劑量多層螺旋CT的AUC面積為0.500；MRI多b值成像AUC面積為0.584；聯(lián)合診斷AUC面積為0.802，AUC越接近 于1，說明診斷效果越好。AUC在 0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，AUC在 0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性。AUC的面積又反映了各個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，即MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描診斷鑒別效能最高(P<0.05)，見表2和圖1。

表2 MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描診斷鑒別效能分析/%

圖1 診斷效能ROC圖

2.3 MRI多b值成像、低劑量多層螺旋CT掃描圖像特征分析

2.3.1 MRI多b值成像特征 肝硬化再生結(jié)節(jié)：MRI多b值50 s/mm2、800 s/mm2的DWI圖像，b值增加，信號(hào)強(qiáng)度逐漸減低，結(jié)節(jié)周圍由略高信號(hào)轉(zhuǎn)為等信號(hào)，低信號(hào)。小肝癌結(jié)節(jié)：MRI多b值50 s/mm2、800 s/mm2的DWI圖像，顯示b 值增加，中間部分信號(hào)強(qiáng)度稍低。結(jié)節(jié)始終呈較高信號(hào)或略高信號(hào)。

2.3.2 低劑量多層螺旋CT掃描特征 肝硬化再生結(jié)節(jié)：肝硬化背景下，病灶呈類圓形，平掃多為等/稍高密度，動(dòng)脈期呈輕中度強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈等密度，見圖2。小肝癌結(jié)節(jié)：病灶呈圓形或類圓形，平掃呈低密度改變，邊界模糊，動(dòng)脈掃描為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期呈相對(duì)等密度。見圖3。

圖2 肝硬化再生結(jié)節(jié)多層螺旋CT掃描

圖3 小肝癌結(jié)節(jié)低劑量多層螺旋CT掃描

3 討論

肝硬化再生小結(jié)節(jié)一般是指結(jié)節(jié)直徑在2 cm以下。臨床上較難鑒別肝硬化再生小結(jié)節(jié)與肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)的小型肝細(xì)胞癌[5-8]。DWI的物理基礎(chǔ)是水分子在媒介中布朗運(yùn)動(dòng)，其大小受到溫度和物體分子結(jié)構(gòu)的影響[9-11]。在活體組織中彌散運(yùn)動(dòng)組成包括細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外等，主要受到組織細(xì)胞的物理特征、密度和微觀結(jié)構(gòu)的影響[12-15]。其中水分子和微循環(huán)灌注是形成DWI信號(hào)的主要因素。影像學(xué)醫(yī)生根據(jù)b值DWI圖像測(cè)得信號(hào)強(qiáng)度值，計(jì)算相應(yīng)組織的彌散系數(shù)，從而反映水分子彌散程度客觀指標(biāo)[16-18]。DWI現(xiàn)已在臨床上廣泛使用，但很多技術(shù)性問題沒有解決，其中關(guān)于圖像和b值大小相應(yīng)選擇上未能完全明確[7,19-20]。本文使用了MRI多b值50 s/mm2、800 s/mm2。隨著b值增加，擴(kuò)散敏感性增加，偽影也會(huì)越少。CT是一種常規(guī)檢查方法，使用對(duì)比劑可提高病變顯示率，反映病變的血流灌注情況。低劑量多層螺旋CT掃描與既往CT掃描相比，對(duì)比劑使用量較少，有利于減少惡心、蕁麻疹和胸悶等癥狀。

肝硬化癌變是一個(gè)復(fù)雜的過程，再生結(jié)節(jié)可能是演變第一步。在再生結(jié)節(jié)基礎(chǔ)上細(xì)胞不斷發(fā)生不典型增生，進(jìn)一步發(fā)展為增生不良結(jié)節(jié)[21-23]。隨著肝硬化再生結(jié)節(jié)不典型增生發(fā)展到一定程度后就可以發(fā)展為小肝癌。在當(dāng)前醫(yī)療背景下，很難鑒別和診斷肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)。隨著肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)和不斷增生組織的發(fā)展，會(huì)慢慢取代正常肝細(xì)胞，使得肝硬化結(jié)節(jié)缺少血供[24-25]。但此時(shí)CT檢查一般不會(huì)發(fā)現(xiàn)異常，即使進(jìn)行增強(qiáng)掃描也不會(huì)發(fā)現(xiàn)明顯的強(qiáng)化現(xiàn)象，其特征與正常肝臟組織的表現(xiàn)基本相似?；诖耍仨毥Y(jié)合其他影像學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行判斷。MRI多b值成像可彌補(bǔ)低劑量多層螺旋CT掃描缺陷，輔助提升診斷和鑒別價(jià)值。本文研究結(jié)果顯示，MRI多b值成像與低劑量多層螺旋CT掃描在檢出率和肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)確診率相似。聯(lián)合診斷掃描在檢出率和肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)確診率均高于單純MRI多b值成像、低劑量多層螺旋CT掃描。無論是MRI多b值成像還是低劑量多層螺旋CT掃描在檢出肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)效果基本相同，但兩者聯(lián)合后其檢出率和準(zhǔn)確率得到顯著提高。對(duì)聯(lián)合診斷鑒別效能進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描診斷鑒別效能最高。MRI多b值成像中b 值越高，敏感性越強(qiáng)，通過DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度能反映結(jié)節(jié)水分子運(yùn)動(dòng)情況。肝硬化再生結(jié)節(jié)呈明顯高信號(hào)或等信號(hào)，而小肝癌結(jié)節(jié)則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)始終呈較高信號(hào)或略高信號(hào)。李強(qiáng)等[26]研究發(fā)現(xiàn)，DWI上表現(xiàn)的信號(hào)強(qiáng)度并不能完全反映組織病理特征的差異，而ADC圖可以消除T2穿透效應(yīng)的影響，反映組織真正的彌散狀況。ADC圖色差可間接反映組織值高低情況即病灶彌散受限情況。MRI多b值成像與低劑量多層螺旋CT掃描 成像聯(lián)合能明確結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況，判斷惡性程度，從而提升了診斷鑒別價(jià)值。

綜上所述，MRI多b值成像聯(lián)合低劑量多層螺旋CT掃描肝硬化再生結(jié)節(jié)與小肝癌結(jié)節(jié)能提升鑒別診斷價(jià)值，推薦使用。