杜 紅 張 勇 馬銘婕

前列腺癌發(fā)生在上皮細(xì)胞，多發(fā)于中年老男性人群。由于近年來(lái)前列腺癌患者逐漸增多，對(duì)男性身體健康造成嚴(yán)重危害。故早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌并準(zhǔn)確分期對(duì)提高患者預(yù)后具有重要價(jià)值[1]。MRI為前列腺有效檢查方法，常規(guī)MRI對(duì)鑒別前列腺癌良惡性有一定困擾。基于常規(guī)DWI發(fā)展的擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)不僅可反映組織水分子擴(kuò)散情況，還能反映其灌注信息，為診斷鑒別疾病提供更多參考依據(jù)而廣泛應(yīng)用于臨床[2-3]。前列腺常規(guī)視野DWI具有嚴(yán)重磁敏感偽影、易變形且分辨率低等不足，干擾疾病診斷結(jié)果；小視野(reduced field-of-view，rROV)DWI通過(guò)二維選擇激勵(lì)射頻對(duì)興趣區(qū)小范圍激發(fā)，序列圖像變形程度較小，偽影更少，能提高病灶清晰度，將其應(yīng)用于DWI中能提高診斷效能，但該方式缺乏統(tǒng)一診斷閾值[4]。前列腺特異膜抗原(prostate specific membrane antigen，PSMA)為一種靶分子，在前列腺癌診斷中受到較多關(guān)注。68Ga為靶向PSMA良好的PET/CT顯像劑，具生物分布良好，對(duì)前列腺癌的親和性較高，具有廣泛應(yīng)用前景[5]。68Ga-PSMA-11 PET/CT對(duì)前列腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有良好探測(cè)價(jià)值，廣泛用于前列腺癌診斷與分期[6]。本研究將3.0T MR FOCUS技術(shù)與68Ga-PSMA-11 PET/CT方式聯(lián)合對(duì)前列腺癌進(jìn)行診斷，觀察其診斷效能以為臨床疾病診斷治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2021年2月收治的246例在我院行檢查疑似前列腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受DWI與PET-CT檢查，且無(wú)禁忌癥；兩項(xiàng)檢查間隔在15 d內(nèi)；檢查后經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢進(jìn)行病理檢查；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診前列腺癌患者；兩項(xiàng)檢查時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)；無(wú)法獲得病理結(jié)果患者。研究最終納入90例患者，年齡為48～76歲，平均(65.18±9.06)歲。

1.2 儀器與方法

DWI檢查方法[7]：采用3.0 T MR掃描儀(美國(guó)GE公司，型號(hào) SIGNA Pioneer)及多通道AA線圈。檢查前清潔腸道，囑咐患者適度充盈膀胱，躺于掃描床上取仰臥位，盆腔位于線圈中，將線圈中心與恥骨聯(lián)合上方對(duì)準(zhǔn)，掃描序列：橫斷為脂肪抑制T2WI參數(shù)：TE、TR、FOV分別為81 ms、6942 ms、260×260 mm；大范圍橫斷位T1WI參數(shù)：TE、TR、FOV分別為8.9 ms、641 ms、400×400 mm；橫斷位rFOV DWI(FOCUS)參數(shù)：層厚及層間隔分別為3 mm、1 mm，F(xiàn)OV和矩陣分別為240×120 mm、160×80，b值800 s/mm2，激勵(lì)次數(shù)為16，采集時(shí)間3 m 58 s。

PET/CT檢查方法[8]：PSMA-11來(lái)源于德國(guó)ABX公司，通過(guò)自動(dòng)化標(biāo)記模板(德國(guó)ITG公司)自行合成68Ga-PSMA-11，制作過(guò)程參考Ⅳ類實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，合成流程詳見(jiàn)實(shí)驗(yàn)研究。產(chǎn)物放化純>99%，為患者靜脈注射80～343MBq68Ga-PSMA-11，并囑咐其多飲水、排尿，1 h后行PET/CT顯像(來(lái)源于上海聯(lián)影，型號(hào)uMI780)，由患者顱頂向大腿根部進(jìn)行掃描，PET每3 min采集1個(gè)床位，共采集4個(gè)；CT掃描參數(shù)(電壓、電流、層厚分別為130 kV、80 mA、3 mm)。校正CT數(shù)據(jù)后迭代重建圖像數(shù)據(jù)，于工作站將PET與CT圖像進(jìn)行融合。

1.3 影像學(xué)分析

將DWI掃描的數(shù)據(jù)傳入工作站，完成數(shù)據(jù)和圖像重建；由2名磁共振醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析，癌灶區(qū)確定以病理結(jié)果作為依據(jù)，結(jié)合T2WI、ADC圖像，于DWI圖中勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，避開血管、尿道、精囊腺等區(qū)域選取，防止常出現(xiàn)偏差，記錄不同部位ADC值，重復(fù)測(cè)量2次取其平均值，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性[9]。2名醫(yī)師盲審PET顯像結(jié)果，分析面積最大顯像劑濃聚灶，ROI測(cè)定最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)[10]。4名醫(yī)師對(duì)比MRI與PET病灶，當(dāng)出現(xiàn)不一致意見(jiàn)時(shí)共同商討達(dá)成一致，確定納入研究病灶區(qū)域，計(jì)算SUVmax/ADC比值，可減少兩種方法檢測(cè)結(jié)果誤差出現(xiàn)的誤診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

患者兩項(xiàng)檢查后經(jīng)病理檢查確診49例前列腺癌，41例前列腺增生。

2.2 兩種檢查的圖像顯示

典型前列腺癌MRI表現(xiàn)為T2WI中央腺體或外周帶區(qū)低信號(hào)變化，ADC圖的信號(hào)降低，見(jiàn)圖1；68Ga-PSMA-11 PET/CT顯像為中高程度放射性濃聚，見(jiàn)圖2。前列腺增生顯示中央帶、移行帶的體積變大，前纖維肌質(zhì)與外周帶區(qū)受壓變薄，T2WI與ADC圖見(jiàn)高低混雜信號(hào)影，見(jiàn)圖3；68Ga-PSMA-11 PET/CT顯像輕度不均勻或無(wú)放射性濃聚，見(jiàn)圖4。

圖1 前列腺癌T2WI與ADC圖像

圖2 前列腺癌PET顯像

圖3 前列腺增生T2WI與ADC圖像

圖4 前列腺增生PET顯像

2.3 兩種檢查對(duì)前列腺良惡性檢查指標(biāo)比較

前列腺增生的ADC值、SUVmax、SUVmax/ADC分別為(1.24±0.28)×10-3mm2/s、5.86±2.71、5.41±3.80，前列腺癌分別為(0.88±0.23)×10-3mm2/s、16.63±9.67、22.73±18.21，前列腺癌的ADC值低于前列腺增生，SUVmax、SUVmax/ADC高于前列腺增生(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 前列腺良惡性ADC值、SUVmax、SUVmax/ADC比較

2.4 ADC值、SUVmax、SUVmax/ADC診斷效能

經(jīng)ROC曲線分析，ADC值的AUC為0.809，SUVmax為0.841，SUVmax/ADC為0.883；ADC值診斷靈敏度為83.7%、特異度為75.6%，SUVmax為85.7%、82.9%，SUVmax/ADC為77.6%、92.7%，SUVmax/ADC比值診斷效能優(yōu)于兩者單獨(dú)診斷，見(jiàn)表2，圖5。

表2 診斷效能

圖5 ROC曲線分析

3 討論

前列腺癌發(fā)生過(guò)程復(fù)雜，目前認(rèn)為該腫瘤是遺傳與表觀遺傳機(jī)制共同作用，其中干細(xì)胞、非編碼RNA等表觀遺傳修飾、腫瘤免疫在腫瘤發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。前列腺癌發(fā)病率在不同地區(qū)有差異，歐美國(guó)家的發(fā)病率最高。隨著近年來(lái)生活水平與診斷能力顯著提高，前列腺癌在我國(guó)發(fā)病逐漸上升。前列腺癌早期診斷篩查對(duì)患者及時(shí)治療病提高預(yù)后具有重要價(jià)值[11]。DWI是基于組織細(xì)胞間水分子布朗運(yùn)動(dòng)理論發(fā)展的成像技術(shù)，能檢測(cè)組織含水量及生理學(xué)變化。觀察水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)以判斷組織中微觀結(jié)構(gòu)而企業(yè)這邊，水分子活動(dòng)受限可顯示出信號(hào)增強(qiáng)，反之信號(hào)減弱。不同組織、病變程度的水分子擴(kuò)散情況不一，T2WI、b值、設(shè)備和場(chǎng)強(qiáng)均能影響DWI圖像質(zhì)量。ADC圖是由≥2個(gè)b值DWI信號(hào)獲取的圖像，對(duì)應(yīng)ADC值以灰度形式表示。MRI為目前臨床診斷與評(píng)估前列腺癌最準(zhǔn)確且常用的影像方法，DWI對(duì)機(jī)體無(wú)創(chuàng)傷性，為前列腺癌診斷重要技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床[12]。傳統(tǒng)單次擴(kuò)散加權(quán)成像為常用擴(kuò)散加權(quán)成像序列，但對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影較為敏感，以產(chǎn)生嚴(yán)重變形與圖像模糊，圖像質(zhì)量不佳。傳統(tǒng)成像序列對(duì)ADC值測(cè)量不精確，故減少DWI圖像偽影對(duì)定性評(píng)估腫瘤組織極為重要。FOCUS一定程度能減少磁敏感、化學(xué)移位偽影，使病變部位的圖像顯示更清晰。 FOCUS序列聯(lián)合射頻脈沖高選擇激發(fā)掃描視野中的組織信號(hào)，掃描視野外的組織信號(hào)可不被激發(fā)，但該方式的缺點(diǎn)為ROI邊緣周圍相鄰層面組織信號(hào)下降[13]。ADC值可反映血管生成與組織細(xì)胞密度，有助于鑒別癌癥良惡性，但并不是對(duì)所有疾病都適用。由于人體組織水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)較為復(fù)雜，單純用ADC值表示擴(kuò)散程度可能存在誤差。本研究中前列腺癌組織ADC值比前列腺增生組織低，該結(jié)果可能是前列腺組織取代正常腺管與腺上皮，體積變小、細(xì)胞核增大、細(xì)胞間排列緊密缺少說(shuō)分，使水分子擴(kuò)散受限。

PET可定量對(duì)腫瘤生物學(xué)進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估，目前有一些前景較好的示蹤劑用于評(píng)估前列腺癌，常用有18F-FDG、11C-choline及給予PSMA的示蹤劑。18F-FDG能反映腫瘤代謝情況，對(duì)診斷鑒別良惡性腫瘤有良好作用[14-15]。由于多數(shù)前列腺原發(fā)病灶較小、生長(zhǎng)慢且分化好，對(duì)18F-FDG攝取類似于正?；蛟錾M織，水平較低，故診斷價(jià)值有限。11C-choline為診斷前列腺癌較成熟的顯像藥，對(duì)評(píng)估前列腺癌診斷、分期與預(yù)后有一定價(jià)值，但膽堿代謝顯像較難分辨前列腺癌病灶與良性結(jié)節(jié)區(qū)別，可能發(fā)生誤診或漏診。PSMA是Ⅱ型跨膜糖蛋白，存在于前列腺上皮細(xì)胞膜中，在多數(shù)前列腺癌中呈特異性表達(dá)[16-17]。腫瘤分化差、侵襲性高，導(dǎo)致PSMA高水平表達(dá)。PSMA的底物有葉酸、氨甲蝶呤、N-乙?；?谷氨酸-天冬氨酸，為新開發(fā)的小分子理想靶點(diǎn)。PSMA 結(jié)構(gòu)包括胞外端、跨膜段與胞內(nèi)段，該結(jié)構(gòu)有助于開發(fā)選擇性高的抗腫瘤藥和靶向顯像劑[18]。68Ga標(biāo)記的小分子PSMA阻滯劑對(duì)前列腺癌轉(zhuǎn)移診斷有良好應(yīng)用前景，后續(xù)的研究也證實(shí)了該示蹤劑對(duì)前列腺癌的高準(zhǔn)確性。68Ga-PSMA-11 PET/CT應(yīng)用于前列腺癌診斷方面在國(guó)外有較多報(bào)道[19]，但主要集中于生化復(fù)發(fā)探測(cè)，缺乏對(duì)早期前列腺癌診斷敏感性與特異性數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，國(guó)內(nèi)該開始研究關(guān)于68Ga-PSMA-11在前列腺癌的診斷。ADC與SUVmax表示腫瘤細(xì)胞不同生物學(xué)特性，兩者比值可反映組織中PSMA表達(dá)信息與水分子擴(kuò)散程度。本研究SUVmax/ADC診斷前列腺癌的特異性較高，說(shuō)明該診斷效能比兩者單獨(dú)檢查高[20-21]。

綜上所述，3.0MR FOCUS技術(shù)獲得的ADC值為鑒別前列腺癌的標(biāo)志之一，68Ga-PSMA-11 PET/CT為前景良好的前列腺癌靶向顯像方式，兩種檢查聯(lián)合能顯著提高前列腺癌診斷特異性，其中SUVmax/ADC可作為特異診斷指標(biāo)，能在術(shù)前或穿刺精確判斷前列腺良惡性程度。