曹紅磊 劉飛皎 孫含蓄 張 峰

腦膠質瘤是人類顱內腫瘤性疾病中最常見的惡性腫瘤，占顱內腫瘤的35.26%～60.96%[1]。高級別膠質瘤具有侵襲性生長的特點，惡性程度高、復發(fā)快，預后差。手術切除是目前治療高級別膠質瘤最常用、最有效的方法，研究發(fā)現，腫瘤的手術切除率是患者術后生存期及生存質量的重要影響因素之一。高級別膠質瘤由于浸潤性生長，侵襲性更強，易復發(fā)，病變邊界不易確定，所以準確確定腫瘤邊界，是提高腫瘤切除率、保護正常神經組織，降低手術并發(fā)癥的關鍵所在。傳統顯微切除手術，在顯微鏡下不能準確分辨腫瘤邊界，術中超聲作為一種簡便、快捷及經濟的輔助手段，可實時顯示腫瘤邊界，并且可反復使用，對病變進行解剖定位，制定手術計劃。而超聲在分辨高級別膠質瘤周圍水腫組織時存在不足，熒光素鈉可以透過高級別膠質瘤所破壞的血腦屏障，僅對腫瘤組織染色，普通顯微鏡下可看到腫瘤組織成黃綠色。術中超聲結合熒光素鈉在制定手術計劃、術中確定腫瘤邊界，提高腫瘤切除率，促進術后患者的恢復等方面有積極意義。本研究應用該方法行手術治療高級別膠質瘤獲得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南陽市第一人民醫(yī)院2017年3月至2018年10月收治的28例(觀察組)高級別膠質瘤患者，與我院2015年3月至2017年2月收治的28例(對照組)患者，2組患者均為首次發(fā)病，未行手術或放、化療，根據術前影像學資料、癥狀及體征，初步診斷為高級別膠質瘤。診斷依據為：①MRI平掃：膠質瘤在T1W為等信號，T2W為不均勻信號，高級別惡性膠質瘤可伴有出血、壞死或囊變，瘤周水腫及占位效應明顯。MRI增強：高級別膠質瘤呈不規(guī)則結節(jié)或環(huán)狀強化[2]。另根據氫質子磁共振波譜(1H-MRS)測量病變感興趣區(qū)(RIO)N-乙酰天冬氨酸(NAA)與膽堿(Cho)比值，NAA/Cho大于(0.50±0.13)為高級別膠質瘤[3]。②術中行快速冰凍切片病理檢查證實為高級別膠質瘤(WHOⅢ～Ⅳ級)。排除標準：①年齡<18歲。②嚴重心肺功能不全，無法耐受手術。③腫瘤位于腦干等重要功能區(qū)無法全切者。④有顱外轉移者。觀察組：男性15例，女性13例，年齡18～74歲，平均年齡(43.2±3.8)歲，病程5d～1.5月，平均(20.14±4.7)d，腫瘤直徑大小2～10 cm，平均(4.2±1.4)cm，術前生存質量評分(Karnofsky performance status，KPS)(65.6±2.7)分；臨床表現：頭痛16例，癲癇5例，肌力下降伴肢體感覺障礙6例，視力下降1例。對照組：男性17例，女性11例，年齡17～72歲，平均年齡(44.3±3.7)歲，病程8 d～2月，平均(20.83±6.5)d，腫瘤直徑大小3～9 cm，平均(4.0±1.5)cm，術前KPS評分(68.3±3.0)分；臨床表現：頭痛14例，癲癇4例，肌力下降伴肢體感覺障礙4例，言語功能障礙2例，記憶力下降2例，視力下降2例。2組患者一般資料差異無統計學意義(P<0.05)。本研究經過我院倫理委員會批準并征得患者或家屬知情同意后，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 全部患者術前均行1.5T西門子磁共振平掃+增強掃描、1H-MRS (氫質子磁共振波譜)檢查，顯示腫瘤組織強化明顯，考慮為高級別膠質瘤，計算腫瘤大小。

1.2.2 術前準備 觀察組：患者簽署熒光素鈉使用知情同意書，于術前24 h，10%熒光素鈉以生理鹽水稀釋成濃度1%的溶液，靜脈注射5 ml后，觀察時間10 min，患者心率、呼吸穩(wěn)定，皮膚無皮疹、瘙癢判斷皮試陰性。對照組：術前禁食等常規(guī)準備。

1.2.3 手術方法 觀察組根據術前MRI影像資料，常規(guī)開顱。打開硬腦膜前，給予快速靜脈推注熒光素鈉(20 mg/Kg)。打開硬腦膜后，在蔡司Pentero 800手術顯微鏡下觀察腫瘤位置及邊界，同時應用術中超聲定位，與術前MRI結合確定腫瘤位置及邊界，兩者相一致后進行腫瘤切除。顯微鏡下可見腫瘤能夠被染成深染區(qū)(黃綠色)、淡染區(qū)(淡黃色)及無染色區(qū)，惡性程度越高染色越深，取腫瘤深染組織行術中快速病理檢查，證實為高級別膠質瘤，在術中超聲及根據腫瘤染色情況進一步切除，切除至染色組織消失邊緣位置再次行超聲檢查，可見腫瘤組織切除徹底，腫瘤組織全部行術后病理切片檢查。對照組：顯微鏡下根據術前MRI、CT等影像學資料指導下進行顯微切除。

1.2.4 對比指標 (1)腫瘤切除率的比較：術后72 h內行MRI平掃+增強檢查，計算腫瘤殘余體積及全切率，與術前腫瘤體積相比較未見腫瘤殘余為全部切除，殘余10%～20%為次全切除。(2)術后神經功能情況的比較。于治療結束3個月后，對2組患者根據GCS (glasgow coma scale)評分，對偏癱肢體肌力進行比較，評定標準為3個等級：分為增強、無變化、下降。增強：術后患者肢體肌力評分提高1～2分。無變化：術后患者肢體肌力評分與術前無變化。下降：術后患者肢體肌力評分下降1～2分。(3)手術時間、住院天數及費用。(4)術后6個月腫瘤復發(fā)情況及KPS評分。腫瘤復發(fā)標準:MRI平掃+增強提示：患者原手術病灶切除部位再次出現并導致周圍腦組織受壓、移位，具有占位效應，導致出現相應頭痛、肢體肌力下降等臨床癥狀。生存質量評分(KPS評分)100正常，無癥狀和體征；90能進行正?；顒樱休p微癥狀和體征；80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征；70生活可自理，但不能維持正常生活工作；60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助；50常需人照料；40生活不能自理，需要特別照顧和幫助；30生活嚴重不能自理；20病重，需要住院和積極的支持治療；10重危，臨近死亡；0死亡。得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療。得分越低，健康狀況越差，若低于60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。

1.3 統計方法

2 結果

2.1 2組患者術后情況

觀察組患者腫瘤全切率明顯高于對照組(χ2=7.612,P=0.013)。觀察組患者術中、術后均無熒光素鈉過敏及不適反應，術后復查增強MRI對比術中超聲定位準確。觀察組術后患者肢體肌力下降發(fā)生率(14.29%)低于對照組(35.71%)(χ2=6.124,P=0.032)，見表1。

表1 2組患者術后腫瘤切除率及肢體運動功能狀況情況的比較(例，%)

2.2 2組患者住院情況比較

手術時間包括手術前準備、麻醉和術中耗時，觀察組患者手術時間較對照組未見明顯增加(P>0.05)，術后住院天數、住院費用較對照組少(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術時間、住院天數、費用的比較

2.3 2組患者KPS評分及術后6個月腫瘤復發(fā)情況

觀察組術后KPS評分高于對照組，與對照組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后1、3個月2組復發(fā)率差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月隨訪觀察組患者復發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表3、表4。

表3 2組患者KPS評分比較

表4 2組腫瘤復發(fā)情況比較(例，%)

3 討論

高級別腦膠質瘤是一種具有高度惡性、侵襲性生長特點的腫瘤，術后多短期復發(fā)甚至惡性程度增高。腫瘤的全切率已經被反復證實是降低復發(fā)率、延長腫瘤無進展生存期及改善神經功能預后的重要指標。為了精準切除腫瘤并且降低神經功能發(fā)生率，手術中如何確定腫瘤邊界成為提高腫瘤全部切除率的關鍵因素[4]。

目前術中超聲在膠質瘤臨床診療中的應用技術有：超聲造影、三維超聲、超聲導航、功能性超聲及超聲彈性成像等[5]。本研究中，應用術中超聲可簡便、快捷及反復使用的特點，進行探查腫瘤邊界、指導手術切除，避免了術前定位后術中因脫水劑應用、腦脊液釋放等因素導致腦組織移位帶來的誤差，同時術中超聲可辨別腫瘤內部及周邊血管的走行及關系，這些均是其神經導航無法比擬的優(yōu)勢[6]。對高級別膠質瘤，惡性程度越高腫瘤生長所需能量越多，術中超聲可見腫瘤內部增生血管較多，腫瘤多為侵襲性生長，周圍血管擠壓、移位[7]。

本研究中，根據術中超聲情況8例患者術中調整手術皮層入路及方向。觀察組患者術后肌力下降4例，明顯低于對照組(10例)；2組患者術后KPS評分均較術前有所提高，但觀察組患者提高幅度更大，說明術中超聲的應用可準確定位病灶位置，采取最短手術路徑，可避免因術中牽拉導致正常腦組織的附帶損傷，改善術后患者肌力及預后。

高級別膠質瘤超聲影像學多見內部回聲不均勻，可有液化性壞死區(qū)，形狀不規(guī)則，邊界多不清晰，周圍腦組織水腫帶較明顯。瘤周水腫通常被認為是殘余腫瘤組織并進行切除，造成不必要的損傷。為了避免術中超聲在高級別膠質瘤術中鑒別水腫及殘余腫瘤組織能力的不足，本研究結合術中熒光素鈉實時顯像，準確確定腫瘤的真正邊界，從而提高腫瘤的全切率。膠質瘤級別越高，惡性程度越高，血供相對豐富，熒光素鈉染色越深，顯微鏡下看到和正常組織有明顯顏色差別，從結果可看到，觀察組全切率明顯高于對照組。28例患者術中、術后均無熒光素鈉過敏及不適反應，術中經靜脈注射熒光素鈉后腫瘤組織1～3分鐘可見不同程度染色，根據染色深、淺結合術中超聲進行腫瘤切除，直至無染色區(qū)，術后復查增強MRI對比術中超聲定位準確，可見腫瘤組織全部切除率明顯高于既往對照組。術后6個月隨訪，觀察組患者與對照組比較，復發(fā)率較低，考慮腫瘤切除較為徹底，降低了患者顱內腫瘤負荷，腫瘤細胞增殖基數較少，所以復發(fā)時間較傳統手術延遲。

熒光素鈉通常不能通過血-腦屏障，但由于高級別膠質瘤的侵襲性生長，周圍血管在腫瘤細胞的破壞下血管通透性改變，血-腦屏障破壞，FLS分子可以通過并在腫瘤組織中蓄積，從而使腫瘤組織染色[8]。本研究中，在顯微鏡下可見腫瘤能夠被染成深染區(qū)(黃綠色)、淡染區(qū)(淡黃色)及無染色區(qū)，惡性程度越高染色越深，取腫瘤深染組織行術中快速病理檢查，證實為高級別膠質瘤，在術中超聲及根據腫瘤染色情況進一步切除，切除至染色組織消失邊緣位置再次行超聲檢查，術后行MRI增強檢查可見腫瘤組織切除徹底，術后病理證實染色區(qū)組織均為膠質瘤。早在1948年MOORE和PEYTON[9]已經報道使用熒光染料標記腫瘤組織，然后進行手術切除。國內目前應用熒光素鈉作為腫瘤染色劑在肉眼或顯微鏡下行腫瘤切除的研究已經成為科研熱點。熒光素鈉易于獲取、使用方便，術中、術后無需避光，價格低廉，術中顯像清晰，配合手術顯微鏡即使經驗相對缺乏的年輕醫(yī)生也易于學習和使用。本研究不足之處在于手術顯微鏡無腫瘤熒光功能，如在波長560 nm熒光模式下熒光素鈉的使用劑量可降至2～4 mg/Kg[10]。

綜上所述，術中超聲和熒光素鈉引導膠質瘤手術切除是一種使用方便、成本低廉、安全可靠的方法。兩者可以相互補充，術中超聲可以術前明確腫瘤位置及周邊組織，優(yōu)化手術入路及切除范圍，并在術中進一步確定腫瘤與周邊組織分界，而熒光素鈉對于高級別膠質瘤染色效果更好，可以實時顯示腫瘤組織染色情況，根據術中快速病理結果指導手術切除[11]。運用這一方法，可提高腫瘤切除率，減少腫瘤組織殘留率及并發(fā)癥，縮短住院時間，降低術后復發(fā)率，改善患者預后，是一種值得推廣的輔助技術。