陳 杰，沈艷芬，董 靜，王新朋，鄭媛媛，王曉崢

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院靜脈通路中心，北京，100142）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種經(jīng)過外周靜脈穿刺置入，將導(dǎo)管尖端置入上腔靜脈或下腔靜脈內(nèi)的置管技術(shù)［1］。PICC 作為血管通路之一，具有痛苦小、能有效避免頻繁穿刺等優(yōu)點(diǎn)，能夠更好地保護(hù)外周血管，被臨床廣泛應(yīng)用［2］。但應(yīng)用過程中如導(dǎo)管某一節(jié)點(diǎn)經(jīng)常打折或長時間處于打折狀態(tài)可誘發(fā)導(dǎo)管的破損，繼而發(fā)生斷裂，斷裂后可能有導(dǎo)致肺動脈栓塞的潛在危險從而危及生命［3-4］，文獻(xiàn)報道導(dǎo)管斷裂發(fā)生率為2.2%［5］。PICC 導(dǎo)管斷裂是指各種因素引起的PICC 導(dǎo)管部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔训臓顟B(tài)。部分?jǐn)嗔岩嗫煞Q為破損，根據(jù)導(dǎo)管斷裂部位不同，可分為體外和體內(nèi)導(dǎo)管斷裂，兩者均可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生后若不及時處理或處理不當(dāng)，嚴(yán)重威脅患者生命［6-7］。目前，臨床上可見硅膠類導(dǎo)管破損或斷裂的報道，但針對末端瓣膜式耐高壓注射型經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PowerPICC SOLO）發(fā)生體內(nèi)破損還未見報道。本文對科室2021 年發(fā)生的4 例PowerPICC SOLO 導(dǎo)管體內(nèi)破損病例進(jìn)行總結(jié)。2021 全年共置入PICC 導(dǎo)管2087 例次，其中4 例發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)破損，破損占比為0.19%。本文將從導(dǎo)管材質(zhì)、置管靜脈選擇等視角剖析導(dǎo)管體內(nèi)破損的相關(guān)因素并采取相應(yīng)預(yù)防措施，以期為臨床研究及實(shí)踐提供參考。

1 臨床資料

本組4 例患者置管均采用超聲引導(dǎo)下結(jié)合MST 技術(shù)，導(dǎo)管種類為美國BD 公司生產(chǎn)的單腔4Fr 耐高壓SOLO 導(dǎo)管。科 室2021 年1 月—12 月置管總數(shù)為2087 例次，其中經(jīng)貴要靜脈1811 例次，肱靜脈246 例次，頭靜脈30 例次；其中發(fā)生4例導(dǎo)管體內(nèi)破損，占比為0.19%。本組4 例頭靜脈置管患者穿刺位置均位于肘橫紋上8.5～10 cm 處，胸部X 線片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)。其中，3 例為右上肢頭靜脈，1 例為左上肢頭靜脈?；颊咂骄挲g36 歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）顯示1 例＜18 kg/m2，1 例＞27 kg/m2，2 例18.5～23.9 kg/m2；平均帶管時間156 d；1 例沖管時伴刺痛，其他3 例無明顯疼痛；4 例均為沖管時穿刺點(diǎn)漏液，判斷為導(dǎo)管體內(nèi)破損。4 例導(dǎo)管體內(nèi)破損患者資料見表1。

表1 患者資料

2 PICC導(dǎo)管破損原因分析及預(yù)防

2.1 導(dǎo)管材質(zhì)因素

本文4 例患者均有不同程度導(dǎo)管折痕（詳見圖1），成為導(dǎo)管破損及斷裂的相關(guān)因素?，F(xiàn)階段PICC 常用的材質(zhì)分為醫(yī)用級的硅膠材質(zhì)及聚氨酯材質(zhì)。硅膠導(dǎo)管體內(nèi)斷裂常為完全斷裂，導(dǎo)管易漂浮至心臟，從而危及生命。目前，新一代聚氨酯材質(zhì)PICC具有更好的生物相容性，抗張力強(qiáng)度高，進(jìn)入機(jī)體內(nèi)能變得柔軟，耐高壓注射等特點(diǎn)［8］。然而在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)了其材質(zhì)的缺點(diǎn)，如導(dǎo)管折痕后不易復(fù)原，可能成為導(dǎo)管破損的相關(guān)因素，經(jīng)查閱文獻(xiàn)后未見類似研究報道，故有待進(jìn)一步研究。本文統(tǒng)計(jì)置管均采用聚氨酯材質(zhì)，其中4 例導(dǎo)管斷裂為體內(nèi)部分?jǐn)嗔眩憩F(xiàn)為沖管時穿刺點(diǎn)并發(fā)漏液癥狀，此時醫(yī)務(wù)人員需引起高度重視，采取相應(yīng)措施，最大限度保證患者安全。

圖1 導(dǎo)管折痕

2.2 帶管時間因素

本文中4例患者帶管時間分別為96 d、146 d、129 d 和253 d，平均帶管天數(shù)為156 d。盧麗華等［9］和周華麗等［10］文獻(xiàn)報道，帶管182 d 的標(biāo)本有明顯嚴(yán)重的病理改變，管壁明顯增厚，管壁內(nèi)彌漫、散在炎性細(xì)胞浸潤，管壁的內(nèi)1/3 退變，壞死明顯，毛細(xì)血管充血，中性粒細(xì)胞聚集并向間質(zhì)滲出，管腔呈現(xiàn)不規(guī)則狹窄，腔內(nèi)分支血管可見血栓形成伴機(jī)化與鈣化。Matsuzaki 等［11］研究者報道50%的導(dǎo)管斷裂發(fā)生在置管后90 d以后。本文中4 例患者平均帶管時間156 天，符合Matsuzaki等［11］的研究，接近盧麗華等［9］的報道。

2.3 醫(yī)源性因素

2.3.1 置管因素

2.3.1.1 置靜脈選擇：2021年共置入Power?PICC SOLO 導(dǎo)管2087 例次，其中貴要靜脈1811例次，占總置管數(shù)86.78%；肱靜脈246 例次，占總置管數(shù)11.78%；頭靜脈30 例次，占總置管數(shù)1.43%。文中4例患者均為頭靜脈置管，其中3例因貴要靜脈及肱靜脈不能滿足置管需求，另1 例為同側(cè)肱靜脈PICC 置管史、貴要靜脈狹窄，因而選擇同側(cè)頭靜脈置管。頭靜脈較其他靜脈有其特殊性，頭靜脈起自手背入靜脈網(wǎng)的橈側(cè)，沿前臂下部橈側(cè)、前臂上部和肘部的前面及肱二頭肌外側(cè)溝上行，再經(jīng)三角肌與胸大肌間溝行至鎖骨下窩，在肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通；穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈［12］。導(dǎo)管前端穿過喙鎖胸筋膜后（女23 cm，男26 cm）將進(jìn)入腋靜脈或鎖骨下靜脈［13］。頭靜脈先粗后細(xì)，且扭曲，匯入腋靜脈處與腋靜脈幾乎呈90°，經(jīng)頭靜脈置入PICC 時易造成置管困難或?qū)Ч墚愇唬?4］。頭靜脈匯入腋靜脈（或鎖骨下靜脈）的角度男、女兩側(cè)平均角度為（53.0±0.4）°，當(dāng)上肢外展時夾角變?。?5］。文中4 例導(dǎo)管破損位置于導(dǎo)管距穿刺點(diǎn)12.5～20 cm 處，約為頭靜脈匯入腋靜脈夾角位置，因此，分析原因?yàn)閷?dǎo)管在上肢活動時，夾角處反復(fù)磨損、折痕，易造成導(dǎo)管裂縫，若不及時發(fā)現(xiàn)，最終可導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。因病例數(shù)較少，還需積攢病例進(jìn)一步研究。

2.3.1.2 術(shù)中送管困難：文中4 例患者中有3 例出現(xiàn)導(dǎo)管置入10～20 cm 處時遇阻力，經(jīng)2～3 次調(diào)整后送入至上腔靜脈。具體調(diào)整為送管過程中撤出導(dǎo)絲后，再次送入導(dǎo)絲，直至導(dǎo)管順利進(jìn)入，沖管通暢，回血良好，分析此3 例患者送管過程中，出現(xiàn)夾閉情況，造成體內(nèi)折痕。

2.3.2 維護(hù)因素

2.3.2.1 維護(hù)人員操作因素：操作過程中沖管速度過快，或維護(hù)人員對PICC 材質(zhì)及操作不熟悉，沖封管方法不正確，暴力沖封管等，也會增加導(dǎo)管破損或斷裂的風(fēng)險［16］。本文4 例患者中有1 例曾出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、輸液速度減慢未予及時處理；1 例穿刺點(diǎn)漏液后未及時發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)維護(hù)使用，增加其導(dǎo)管破損隱患。

2.3.3.2 維護(hù)地點(diǎn)及人員資質(zhì)因素：本文4例患者院外換藥比例占總換藥次數(shù)的70.83%，其中，院外曾出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞3 例。目前PICC 置管已廣泛運(yùn)用于臨床，但治療間歇期的導(dǎo)管維護(hù)是困擾患者的問題，尤其是外地就醫(yī)患者，PICC 技術(shù)還未能在基層醫(yī)院全面推廣，對維護(hù)人員專業(yè)培訓(xùn)有所缺乏，以致不能對導(dǎo)管及所穿刺血管進(jìn)行正確判斷［17］，是導(dǎo)致院外維護(hù)導(dǎo)管破損及斷裂的重要原因。

2.4 患者因素

2.4.1 活動量及臥位習(xí)慣

有3例患者置管側(cè)手臂為主力手，1例乳腺癌患者患側(cè)手臂術(shù)后活動受限，多用置管側(cè)手臂活動，文中4 例患者均曾出現(xiàn)靜脈炎（詳見表2），會對血管內(nèi)膜的損傷和刺激增多，使炎性介質(zhì)釋放，血管通透性改變，形成局部炎性反應(yīng)，炎癥代謝產(chǎn)物又進(jìn)一步刺激局部組織增生形成硬結(jié)［18-19］，增加了PICC 破損及斷裂風(fēng)險。4例患者中僅1例是置管側(cè)臥位，故是否與長時間壓迫致導(dǎo)管破損相關(guān)，需進(jìn)一步探討。

表2 患者導(dǎo)管維護(hù)情況

2.4.2 維護(hù)依從性因素

本文中4 例患者中最長維護(hù)間隔時間為12 d。PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)30%～40%，置管居家患者發(fā)生率更高［20］，自我維護(hù)意識差，帶管回家期間頻繁活動置管側(cè)肢體、提拉重物等；另外，維護(hù)周期延長、不定時換藥，也可能會加速導(dǎo)管斷裂，造成嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.5 預(yù)防及護(hù)理措施

2.5.1 增加帶管期間的觀察

文中4 例患者最短帶管時間為96 d，最長253 d，與Matsuzaki 等［11］報道的90 d 后出現(xiàn)破裂的研究接近，可在臨床中對于置管時間＞90 d 的患者行X線檢查，以排除體內(nèi)導(dǎo)管夾閉、彎曲或打折的風(fēng)險，為長期帶管提供保障。

2.5.2 正確評估并選擇置管靜脈

選擇超聲引導(dǎo)下行PICC 置管，在進(jìn)行穿刺前，超聲評估血管走形：貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。確定適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管靜脈比，選擇合適的靜脈［21］：首選貴要靜脈，其次是肱靜脈，最后是頭靜脈。本文所見頭靜脈置管可能會增加導(dǎo)管破損風(fēng)險，文中導(dǎo)管破損部位為12.5～20 cm 之間，恰為導(dǎo)管與頭靜脈匯合處，考慮與頭靜脈形成夾角有關(guān)，因此需慎重選擇穿刺靜脈。

2.5.3 規(guī)范護(hù)理人員操作

觀察導(dǎo)管完整性（沖洗導(dǎo)管時）；避免暴力送管、暴力沖管及使用＜10 mL 注射器，正確使用脈沖式?jīng)_管技術(shù)（＞10 mL 注射器分10 次，每次推注1 mL，即“推-停-推”方法）及正壓封管技術(shù)，減少導(dǎo)管堵塞，且置管操作時應(yīng)避免針頭、刀片等銳器與PICC導(dǎo)管混放，避免使用剪刀等銳器去除敷料，拔管時動作緩慢勻速，遇阻力不要強(qiáng)行拔除導(dǎo)管。Saurabh 等［22］的研究顯示左、右手PICC 置管并發(fā)癥無明顯區(qū)別，可選擇非主力手進(jìn)行置管操作。另外，提高護(hù)理人員的識別能力也尤為重要，發(fā)生導(dǎo)管破損時，最優(yōu)先考慮的措施是及時確定破損部位存在，可采取有色液體輸注，有色液體滴注后會自穿刺流出，由此有色液體輸注實(shí)驗(yàn)判斷以穿刺點(diǎn)滲液為初始癥狀的導(dǎo)管破損簡單易行，不失為一種有效甄別方法［23］。

2.5.4 加強(qiáng)維護(hù)人員健康教育

建議在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展PICC 延續(xù)護(hù)理模式，建立以上級置管醫(yī)院為主導(dǎo)［24］，在維護(hù)過程中醫(yī)護(hù)人員還需仔細(xì)觀察并記錄導(dǎo)管有無打折迂曲現(xiàn)象，詢問患者感受，沖封管時有無異常感覺等，提高護(hù)理人員導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)范性，使患者治療間歇期也可以選擇就近醫(yī)院進(jìn)行有效的日常維護(hù)與指導(dǎo)，消除患者置管后擔(dān)憂并可降低各并發(fā)癥的發(fā)生，從而減低相關(guān)費(fèi)用。

2.5.5 加強(qiáng)患者宣教

囑患者治療間歇期置管側(cè)肢體勿提拉質(zhì)量≥5 kg 的物體，減少過度活，減少壓迫手臂，觀察手臂情況，如有異常及時就診。比如有手臂麻木、酸脹感或自感局部冰涼、刺痛不適等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并告知護(hù)士，進(jìn)一步檢查；囑患者每5—7 天維護(hù)導(dǎo)管，如遇異常情況，盡快就診，避免更嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。

2.5.6 心理護(hù)理

因?qū)Ч芷茡p現(xiàn)象較少見，患者及家屬缺乏足夠的心理準(zhǔn)備，會極度恐慌、焦慮。護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，與患者及家屬做好溝通，告知患者及家屬出現(xiàn)導(dǎo)管破損或斷裂的可能原因、后果及處理方式，盡量讓患者放松心情，積極配合。拔管結(jié)束后與患者及家屬共同核對導(dǎo)管完整性，確認(rèn)導(dǎo)管已完整拔出，消除顧慮，使患者以積極的心態(tài)對待后續(xù)治療與護(hù)理。

2.5.7 制定應(yīng)急預(yù)案

PowerPICC Solo導(dǎo)管破損與斷裂應(yīng)急流程見圖2。

圖2 PowerPICC Solo導(dǎo)管破損與斷裂應(yīng)急流程圖

3 討論

PICC 為患者提供了一條無痛性的治療通道，但其并發(fā)癥不容小覷［25］，尤其是導(dǎo)管破損與斷裂，處理不當(dāng)可危及生命。因此選擇正確的置管靜脈、進(jìn)行規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)和使用是避免導(dǎo)管破損與斷裂的重要因素。對于帶管時間多久后進(jìn)行X線檢查，文中提及對于置管＞90 d 的患者行X 線檢查，以排除體內(nèi)導(dǎo)管夾閉、彎曲或打折的風(fēng)險，為長期帶管提供保障；具體還需進(jìn)一步觀察研究。本研究仍存在很多不足之處，如患者活動時手臂內(nèi)收、外展、上舉等與頭靜脈夾角的具體角度變化情況［26］；以及納入樣本量相對較少，筆者還會在后續(xù)工作中繼續(xù)深入研究，為臨床提供可靠的參考價值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。