于 潔，金小紅

（1. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院化療二病區(qū)，江蘇南通，226001；2. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇南通，226001）

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種由于靜脈內(nèi)血栓形成而引起靜脈阻塞性回流障礙及一系列相關(guān)病理、生理改變的潛在致死性疾病，具體而言，其主要包括了深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）［1］。致命性肺栓塞是靜脈血栓栓塞最嚴(yán)重的后果，其中下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）是DVT 最常見的一種［2-3］，目前國內(nèi)外指南一致推薦所有VTE患者均需以抗凝作為基礎(chǔ)治療［4-5］，采取溶栓、手術(shù)取栓、機(jī)械血栓清除術(shù)（PMT）及下腔靜脈濾器置入術(shù)（IVC）后仍需抗凝［6-8］，如中斷抗凝治療，近40%的患者會面臨VTE 復(fù)發(fā)［9］。VTE 傳統(tǒng)抗凝方案包括低分子肝素加華法林，傳統(tǒng)方案療效確切，但局限性大，低分子肝素注射不便、注射易引起疼痛、不便長期使用，華法林治療窗窄、藥效不可預(yù)測，起效緩慢，并且會與多種食物、藥物相互作用。隨著抗凝領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)研究開展的迅猛發(fā)展，從療效、簡便性、安全性三方面綜合評價VTE 優(yōu)選的抗凝治療方案，利伐沙班目前已成為VTE治療優(yōu)選的抗凝藥物［6］。有研究表明，患者對藥物（包括依從性）的態(tài)度受其對處方藥物的信念的影響［10-11］。然而，目前國內(nèi)對LED?VT患者利伐沙班服藥信念的研究較少，導(dǎo)致臨床上對患者抗凝治療依從性的干預(yù)缺乏針對性。本研究采用量表評估和個人訪談相結(jié)合的方法，深度了解LEDVT 患者服藥信念，為醫(yī)務(wù)人員實(shí)施針對性干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月—11 月在南通市某三甲醫(yī)院介入科符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的LEDVT 患者144 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②經(jīng)凝血功能D-二聚體和（或）雙下肢彩色多普勒超聲篩查后，均經(jīng)患肢足背順行造影診斷為下肢深靜脈血栓；④持續(xù)服用利伐沙班時間≥3 個月；排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝??；②出血活動期或高出血風(fēng)險。

訪談對象：采用目的抽樣法，從144 名患者中選擇訪談對象，樣本量以資料飽和不再呈現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。共訪談20名患者，N1～N20為接受個人訪談的患者編號。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

采用基本資料問卷（包括性別、年齡、文化程度等）、特異性藥物信念問卷調(diào)查表（BMQSpecific）［12］進(jìn)行調(diào)查，該量表由服藥必要信念和服藥顧慮信念兩個維度組成，包含10 個條目，包括服藥必要信念5 個條目、服藥顧慮信念5 個條目，采用Likert 5 級法計(jì)分，分為“非常不同意”（1分）～“非常同意”（5 分），得分越高表明該維度的信念越強(qiáng)。服藥信念總分為服藥必要性信念得分與服藥顧慮性信念得分的差值，反映患者對藥物治療的成本效益的權(quán)衡。司在霞等［13］對該問卷在瓣膜置換術(shù)后抗凝患者中的信度和效度進(jìn)行了研究，兩個維度的Cronbachα 分別為0.92 和0.67，總Cronbachα 為0.77。調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行，在調(diào)查活動開始之前，對受訪者說明調(diào)查的具體目的，并且確保他們簽署書面的知情同意書。

1.2.2 訪談方法

通過文獻(xiàn)回顧及專家討論，形成正式訪談提綱包括：①“關(guān)于口服利伐沙班抗凝，您能談?wù)勀母惺軉?？”②“您認(rèn)為哪些因素促進(jìn)或者阻礙了您按醫(yī)囑服藥？”③“服藥過程中您希望得到哪些方面的幫助？”在整個采訪過程中研究人員鼓勵患者用自己的語言充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)，盡量避免任何誘導(dǎo)性的提示。采用半結(jié)構(gòu)式訪談進(jìn)行資料收集，訪談前向患者解釋研究的目的，并簽署知情同意書，由護(hù)士在護(hù)理示教室一對一進(jìn)行訪談，并用錄音筆及現(xiàn)場筆錄進(jìn)行訪談，訪談時間15～20 min，訪談結(jié)束后由護(hù)士24 h 內(nèi)將錄音整理成書面文字，并反復(fù)閱讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件。研究對象一般資料采用頻數(shù)描述。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。訪談數(shù)據(jù)的分析嚴(yán)格使用Colaizzi 七步法［14］包括：仔細(xì)和反復(fù)閱讀收集的數(shù)據(jù)；逐字分析訪談數(shù)據(jù)，識別和抽象與研究問題相關(guān)的重要陳述；構(gòu)建/編碼循環(huán)出現(xiàn)的觀點(diǎn)；匯集編碼后的觀點(diǎn)以找到有意義的共同概念；對步驟4 中產(chǎn)生的每個主題進(jìn)行詳細(xì)描述，并提取受訪者的典型原創(chuàng)陳述；反復(fù)比較相似主題及其描述，構(gòu)建一個簡短而密集的短語，即主題；將構(gòu)建的主題結(jié)構(gòu)返回給研究參與者并進(jìn)行驗(yàn)證。N1～N20 為接受個人訪談的患者編號。

2 結(jié)果

2.1 研究對象人口學(xué)特征與疾病特征

本研究共納入144 例研究對象，其中男80（55.56%）例，女64（44.44%）例；平 均 年 齡（64.33±5.53）歲；婚 姻 狀 況 以 已 婚 為 主，占77.8%（112/144）；工作情況主要以無工作或退休為主，占75.00%（108/144）；文化程度中專以上占40.28%（58/144）；醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面，41.67%（60/144）為公費(fèi)/職工醫(yī)療保險，36.11%（52/144）為農(nóng)村醫(yī)療保險，22.22%（32/144）為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險；家庭住址，47.22%（68/144）為農(nóng)村地區(qū)，52.78%（76/144）為城市地區(qū)。

納入144 例研究對象中，腫脹肢體為左側(cè)的占73.61%（106/144），右側(cè)的占18.75%（27/14），雙側(cè)的為7.64%（11/144）；70.14%（101/144）的患者為混合型血栓，15.27%（22/144）為周圍型，14.57%（21/144）為中央型；30.56%（44/144）的患者無血栓誘因，19.44%（28/144）的為外傷，16.67%（24/144）的血栓誘因?yàn)榘┌Y；疾病分期方面，74.3%（107/144）的為≤14 d，16.67%（24/144）為15～30 d，9.03%（13/144）為≥31 天及以上；治療方案方面，85.42%（123/144）為綜合治療（抗凝+溶栓），14.57%（21/144）為抗凝治療；有無出血方面，92.36%（133/144）為沒有出血；個人VTE 史方面，92.36%（133/144）的患者表示沒有；本次調(diào)查有37.50%（54/144）的患者合并有慢性病，在合并慢性病種類方面，慢性病主要為糖尿病或者高血壓。

2.2 LEDVT患者服藥信念現(xiàn)狀

2.2.1 量表測評結(jié)果

本組患者口服利伐沙班必要性維度得分為（15.14±3.92）分，顧慮性維度得分（12.60±3.12）分，服藥信念得分（2.54±5.09）分。LEDVT 患者服藥信念各維度得分見表1。

表1 LEDVT患者服藥信念各維度得分（±s）

表1 LEDVT患者服藥信念各維度得分（±s）

條目必要性信念1、如果不服用抗凝藥，我的病情會很重2、如果不服用抗凝藥，我將無法生存3、我當(dāng)前的健康狀況依賴于服用抗凝藥4、我未來的健康狀況取決于抗凝藥的服用5、抗凝藥可以幫助我防止疾病惡化顧慮信念1、抗凝藥擾亂了我的生活2、我有時擔(dān)心自己過于依賴抗凝藥3、我有時會擔(dān)心抗凝藥的不良反應(yīng)4、堅(jiān)持服用抗凝藥讓我感到很煩惱5、抗凝藥對我來說很神秘得分15.14±3.92 3.11±1.30 2.51±0.94 3.15±0.98 2.90±1.16 3.48±0.80 12.60±3.12 2.44±0.93 2.68±0.97 2.35±0.68 2.49±0.98 2.63±0.90

2.2.2 訪談結(jié)果

共提煉出四個主題：抗凝療效的體驗(yàn)、藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知不足、堅(jiān)持用藥的顧慮、醫(yī)護(hù)宣教缺乏連續(xù)性。

2.2.2.1 抗凝療效的體驗(yàn)：患者表示出院后服用抗凝藥物，癥狀有很大的改善，表示了對藥物療效的認(rèn)可。N11：“現(xiàn)在感覺比之前好多了……以前經(jīng)常感覺到腿部有燒灼感，現(xiàn)在吃了藥后沒有這種感覺了，走路也舒服多了，我知道與我吃的抗凝藥的藥效是分不開的。”N3：“原來我的腿腫得很厲害，現(xiàn)在感覺腿恢復(fù)到以前的樣子了，我整個人也放松很多了?！?/p>

2.2.2.2 藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知不足：患者表示了對服用抗凝藥還存在很多顧慮，主要包括擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)。N8：“肯定擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)啊。是吧……第一就是擔(dān)心出血，第二是一直吃藥肯定對我的身體不好。”此外，還有患者在服藥過程中本身并沒有發(fā)生不良反應(yīng)，因害怕可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等而自行停藥。N12：“醫(yī)生說我吃的這個是新型抗凝藥，一旦出現(xiàn)出血，也沒有可以有效對抗的藥物，我吃了一周，就總是擔(dān)心這種不幸會發(fā)生在我身上，比我擔(dān)心血栓這個毛病復(fù)發(fā)還要怕啊?！?/p>

2.2.2.3 堅(jiān)持用藥的顧慮：患者對堅(jiān)持用藥有一定的經(jīng)濟(jì)和個體原因的顧慮，表示了對于早日停藥的期望。N17：“我吃的這種藥一片都要幾十塊錢，每個月都是一筆不小的花費(fèi)，超出了我家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力，能早點(diǎn)停藥是最好的?！绷硗膺€有患者認(rèn)為，抗凝藥應(yīng)該是在血栓發(fā)生的時候服用，腿腫消退后就可以停藥。N4：“我現(xiàn)在挺好的，日常生活、工作都沒有問題，不用繼續(xù)吃藥了?！庇械幕颊咄瑫r身患其他疾病，害怕不同種類的藥物之間會發(fā)生作用，從而使得藥物的對癥性難以得到較好地實(shí)現(xiàn)，因此希望能夠早日結(jié)束用藥。N13：“我有糖尿病、高血壓好多毛病，每天吃十幾種藥，也不懂這么多藥起不起沖突……藥又不是仙丹，我就想早點(diǎn)停掉這個藥（抗凝藥）！”

2.2.2.4 醫(yī)護(hù)宣教缺乏連續(xù)性：患者反映對于后期的用藥情況，患者難以向醫(yī)護(hù)人員咨詢，存在宣教的斷層。N14：“出院的時候護(hù)士和我說過藥怎么吃，但是回來后有時候漏吃了一頓，我就記不得該怎么處理了，到底能不能補(bǔ)吃一頓?！盢19：“以前吃那個華法林的時候，我還每周要和醫(yī)院打交道，醫(yī)生也會每周問我抽血的結(jié)果，現(xiàn)在這個藥也不用抽血，一個月吃結(jié)束才會去趟醫(yī)院，感覺不和醫(yī)生護(hù)士聯(lián)系，我心里就不踏實(shí)，最好能有個什么冊子或者有個聯(lián)絡(luò)群之類的，讓我們有不懂的能看一看，問一問?！?/p>

3 討論

3.1 患者肯定抗凝治療的益處

本次研究中，LEDVT 患者口服利伐沙班必要信念得分為（15.14±3.92）分，高于服藥顧慮信念得分，服藥必要性越高、顧慮性越低的患者更有可能按照處方者的建議進(jìn)行治療［11］。本研究中LEDVT 患者服用利伐沙班必要信念得分高于王廣寧等［15］對于房顫患者服用華法林的必要信念得分，可能是因?yàn)榕c傳統(tǒng)抗凝方案相比，利伐沙班使用更簡便，且無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，其大出血風(fēng)險減半［16-17］。傳統(tǒng)方案雖療效確切，但局限性大，因其治療窗窄、藥效不可預(yù)測，起效緩慢，并且會與多種食物、藥物相互作用，影響到患者的服藥信念［18］。訪談中，大部分患者肯定服藥的效果，認(rèn)為服用利伐沙班后，腿部疼痛與腫脹等不適癥狀都得到了改善，與王蘋等［19］研究結(jié)果一致，服藥的必要信念越強(qiáng)烈，患者就越能感受到抗凝的益處。

3.2 患者對藥物可能存在著不良反應(yīng)存在顧慮

研究結(jié)果顯示患者對抗凝藥可能存在的不良反應(yīng)存在一定的顧慮，這和任紅艷等［20］研究結(jié)果一致，患者在認(rèn)同利伐沙班治療效果的同時，仍然擔(dān)心抗凝藥物可能增加的出血風(fēng)險。通過訪談發(fā)現(xiàn)部分患者對可能發(fā)生的出血風(fēng)險的恐懼超過了對血栓復(fù)發(fā)的恐懼，這與Kim 等［21］研究一致，這常常會使得患者嘗試自行減量或停藥，以觀察是否必須使用這種藥物來控制疾病?；颊叩姆庮檻]主要是由于對利伐沙班用藥知識的不了解，使其產(chǎn)生過度的負(fù)性認(rèn)知，雖然必要性信念比顧慮信念更能決定患者的用藥行為，但醫(yī)務(wù)人員不能忽視患者的用藥顧慮，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全程參與患者的抗凝用藥管理，針對患者的用藥盲區(qū)認(rèn)真宣教，有效引導(dǎo)其樹立正確的服藥理念，減輕其對藥物不良反應(yīng)的顧慮。

3.3 醫(yī)護(hù)患三方共同參與，保證患者足劑量抗凝

訪談中有患者認(rèn)為抗凝藥應(yīng)該是在血栓發(fā)生的時候服用，腿腫消退后就可以停藥，Abdou等［22］研究也指出在需要長期抗凝治療的患者中，患者可能沒有癥狀，藥物的使用純粹是預(yù)防性的，因此患者可能缺乏遵守的動力。2018 ESC 診斷與管理共識［23］指出所有DVT 患者應(yīng)強(qiáng)制進(jìn)行起始抗凝和長期抗凝治療，目前需延長（＞3 個月）抗凝的VTE 人群越來越廣泛。有研究［24］表明，非標(biāo)準(zhǔn)劑量方案NOAC 顯著增加VTE 復(fù)發(fā)風(fēng)險約10倍。另外部分患者因服藥過程中與醫(yī)務(wù)人員缺乏有效溝通，服藥過量或者不足不能得到及時有效的干預(yù)，因此，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極做好出院患者的隨訪，提供多樣化信息資源，告知患者足劑量抗凝的必要性，并且認(rèn)真傾聽、積極了解患者的訴求，幫助患者建立正確的服藥信念，減少患者因信息支持不足導(dǎo)致的服藥依從性降低，促進(jìn)患者身體康復(fù)。

本次研究采用量表測評與個人訪談相結(jié)合的方式，深入了解LEDVT 患者口服抗凝藥的真實(shí)體驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該關(guān)注患者的負(fù)性情緒，多途徑引導(dǎo)患者堅(jiān)持足量抗凝的積極意義，后期研究可采取相關(guān)干預(yù)措施，使其實(shí)現(xiàn)服藥信念的良好轉(zhuǎn)變，本研究為單中心研究，樣本人群比較局限，提煉的主題可能不夠全面，今后可選取不同的醫(yī)院進(jìn)行研究，豐富研究結(jié)果。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。