陳 勇 韓 冰

北京四季青醫(yī)院中醫(yī)骨科，北京 100097

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨磨損、退變以及關(guān)節(jié)周圍骨贅形成為特點(diǎn)的慢性骨科疾病，臨床尚無(wú)根治方法，目前探尋安全有效的治療手段是臨床面臨的一大挑戰(zhàn)。中醫(yī)手段在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面有著獨(dú)特作用，包括針灸、推拿、藥物熏洗、口服湯藥、穴位貼敷等，運(yùn)用廣泛而多樣化。溫針灸的治療原理與中醫(yī)學(xué)“通則不痛”的理論相符合，能疏通頑固痹阻的經(jīng)脈，起到舒筋活絡(luò)、消腫止痛的目的。髖周推拿能減輕局部軟組織的粘連，提高肌群活動(dòng)度，減輕骨贅對(duì)骨膜的刺激性，從而起到鎮(zhèn)痛、消腫之功效。溫針灸、髖周推拿均具有操作簡(jiǎn)單方便、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)。本研究探討溫針灸與髖周推拿聯(lián)合治療對(duì)陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月北京四季青醫(yī)院中醫(yī)骨科收治的80 例陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用就診先后順序分組法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各40 例。對(duì)照組中，男15例，女25 例；年齡45～70 歲，平均（59.36±5.47）歲；病程6～135 個(gè)月，平均（71.28±20.14）個(gè)月。觀察組中，男13例，女27 例；年齡43～72 歲，平均（59.45±5.40）歲；病程7～138 個(gè)月，平均（71.33±20.10）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（20200322113），參與研究者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考《骨關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理研究與臨床診治》；②患者單側(cè)或者兩側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛；③患者入組前4 周未接受過(guò)相關(guān)治療；④耐受溫針灸、髖周推拿治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情分期屬于晚期者；②妊娠期婦女；③哺乳期婦女；④治療部位存在皮膚感染者；⑤不能堅(jiān)持完成療程者；⑥合并關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重破壞者；⑦因骨結(jié)核、骨腫瘤或者骨折引起膝關(guān)節(jié)周圍疼痛和活動(dòng)受限者；⑧治療過(guò)程中發(fā)生膝關(guān)節(jié)急性外傷者。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受單純溫針灸治療。使用規(guī)格為0.30 mm×40 mm 的一次性無(wú)菌針，將艾條切段，每段長(zhǎng)約20 mm，利用直頭止血鉗在艾炷中央戳一個(gè)小孔，注意小孔不要穿過(guò)整個(gè)艾炷，以確保點(diǎn)燃的艾段不會(huì)掉落?；颊呷∨P位，在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊一高枕，使患側(cè)膝關(guān)節(jié)呈自然屈膝狀態(tài)，對(duì)陽(yáng)陵泉、內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、懸鐘、阿是穴進(jìn)行消毒。陽(yáng)陵泉、血海、梁丘、懸鐘、阿是穴均直刺35 mm，內(nèi)、外膝眼穴則與關(guān)節(jié)腔呈45°角斜刺25 mm，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針。內(nèi)、外膝眼穴，以及血海、梁丘穴的針柄插上艾段，點(diǎn)燃，以患者感到溫?zé)崾孢m為度，每穴灸一壯，燃盡后繼續(xù)留針10 min 后出針。每日施針1 次，每周連續(xù)治療5 d，此為1 個(gè)療程，兩個(gè)療程之間間隔2 d，共治療4 個(gè)療程。治療期間囑咐患者避風(fēng)寒、調(diào)飲食、慎起居。

觀察組患者接受溫針灸與髖周推拿聯(lián)合治療。溫針灸治療與對(duì)照組一致，髖周推拿手法：膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛者，患者取俯臥位，醫(yī)者在其臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、髂脛束等肌肉組織尋找壓痛點(diǎn)或筋結(jié)、條索等陽(yáng)性反應(yīng)物，然后按順序施以 袞法、揉法、彈撥法、按推法、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法、散法等，其間應(yīng)注意手法須由輕到重，不斷詢問(wèn)患者的主觀感受并調(diào)整力度，指力要到達(dá)病變的深層，以深層肌肉溫?zé)?，局部僵硬的軟組織柔軟放松，壓痛點(diǎn)疼痛較前減輕為度。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛者，患者取患側(cè)臥位，患側(cè)下肢伸直，健側(cè)下肢屈曲，以充分暴露患側(cè)髖周內(nèi)側(cè)肌群。醫(yī)者在內(nèi)收肌群、股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、半膜肌、半腱肌肌肉附著點(diǎn)處尋找壓痛點(diǎn)或筋結(jié)、條索等陽(yáng)性反應(yīng)物，操作手法同上。每次30 min，1 次/2 d，連續(xù)治療4 周。下次治療一定要重新檢查壓痛點(diǎn)，雙側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎患者要同時(shí)對(duì)兩側(cè)壓痛點(diǎn)進(jìn)行推拿治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster University osteoarthritis index，WOMAC）、視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。①治療效果。中醫(yī)證候積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)酸軟疼痛、屈伸活動(dòng)不利、遇寒疼痛增加、得熱可有所減輕等主癥根據(jù)無(wú)、輕度、中度、重度分為0、2、4、6 分，四肢微冷、重著無(wú)力、晝輕夜重、神疲倦怠無(wú)力等次癥根據(jù)無(wú)、輕度、中度、重度分為0、1、2、3 分，舌淡苔白、脈沉細(xì)緩根據(jù)有、無(wú)分為1、0 分。結(jié)合中醫(yī)證候積分計(jì)算減分率，即減分率=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效：治療后中醫(yī)證候積分減分率＞73%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減分率＞50%～73%；好轉(zhuǎn)：治療后中醫(yī)證候積分減分率＞25%～50%；無(wú)效：治療后中醫(yī)證候積分減分率≤25%。②采用WOMAC對(duì)患者疼痛（20 分）、僵硬（8 分）、關(guān)節(jié)功能（52 分）進(jìn)行評(píng)分，得分越高的患者病情越嚴(yán)重。③采用VAS評(píng)定患者的疼痛程度，0 分為不痛，10 分表示劇痛，得分越高的患者疼痛越明顯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床效果的比較（例）

2.2 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分的比較

兩組患者治療前的WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)軟骨損傷通常是不可逆的，西醫(yī)一般采用消炎、止痛、人工關(guān)節(jié)置換等手段治療，雖然可以延緩關(guān)節(jié)軟骨損傷的速度，但不能改變病理變化的趨勢(shì)，而且會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用和并發(fā)癥，所以需要找到一種既可以控制疾病進(jìn)展又可以減少其副作用的方法。

膝骨關(guān)節(jié)炎主要因風(fēng)寒濕熱之邪阻塞經(jīng)絡(luò)而不通則痛，因機(jī)體氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)而不榮則痛。陽(yáng)虛寒凝型膝骨關(guān)節(jié)炎的治療原則是溫補(bǔ)腎陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、祛寒止痛。溫針灸以毫針針刺可以促進(jìn)氣血調(diào)和、疏通經(jīng)絡(luò)，在留針過(guò)程中借助艾灸火的熱力給人體以溫?zé)嵝源碳ぃ蓽赝ń?jīng)絡(luò)、行氣活血、消腫散結(jié)，具有針與灸的雙重作用，因此適用于各種寒證、虛證、痛證。陽(yáng)陵泉為筋之會(huì)穴，針刺該穴可祛濕散寒、養(yǎng)肝柔筋；針刺血海穴有健脾化濕、調(diào)經(jīng)統(tǒng)血之功效；針刺梁丘穴可充養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)、調(diào)和氣機(jī)，治療局部痛證；內(nèi)膝眼穴是膝骨關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的壓痛點(diǎn)；針刺外膝眼穴可祛風(fēng)濕、止痹痛；阿是穴屬局部取穴，直達(dá)病所，可以通絡(luò)止痛；針刺懸鐘可補(bǔ)益肝腎、益精生髓。諸穴合用，可起到宣痹、止痛的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療前的WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者治療后的WOMAC 評(píng)分、VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著臨床對(duì)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、功能解剖學(xué)的研究進(jìn)一步加深，證實(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與膝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)不穩(wěn)有關(guān)，患者的疼痛則主要由髖臀部、恥骨周圍肌肉緊張導(dǎo)致。髖周推拿基于軟組織外科學(xué)理論、激痛點(diǎn)理論對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)治療，通過(guò)對(duì)髖周痙攣軟組織的松解，可有效緩解肌肉疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)的受限功能，提高治療效果。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合髖周推拿治療可有效松解膝骨關(guān)節(jié)炎患者軟組織痙攣，進(jìn)一步緩解患者的膝關(guān)節(jié)疼痛及僵硬，并改善功能障礙，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。