于長棟 汪 明 胡 蝶 周繼光▲

1.江西省廬山康復(fù)療養(yǎng)中心（九江171 醫(yī)院）放射科，江西九江 332000；2.江西省廬山康復(fù)療養(yǎng)中心（九江171 醫(yī)院）心血管內(nèi)科，江西九江 332000

冠心病是臨床常見的心血管疾病，該病誘因較 多，且病機復(fù)雜，以胸痛、發(fā)熱、前心區(qū)不適等為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)發(fā)展會威脅患者生命安全。在判斷冠狀動脈狹窄程度時采用冠狀動脈造影檢查，被視為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床實踐中可見冠心病病情嚴(yán)重程度與冠狀動脈的狹窄程度間不呈正相關(guān)，但與冠狀動脈粥樣硬化的斑塊穩(wěn)定程度間存在關(guān)聯(lián)。不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是發(fā)生于急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）與穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）之間的不穩(wěn)定心肌缺血綜合征，其可逆轉(zhuǎn)為SAP，亦可快速發(fā)展為AMI，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，及早明確診斷對指導(dǎo)臨床治療及促進病情轉(zhuǎn)歸意義重大。螺旋CT 冠狀動脈成像檢查不僅可全面評估整個冠狀動脈樹，同時可清晰顯示患者冠狀動脈的病變情況，并能夠?qū)跔顒用}斑塊的脂核及鈣化情況進行較好顯示，臨床通過測定斑塊CT 值區(qū)分不同類型斑塊，是一種評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的無創(chuàng)性檢查方法。鑒于此，本研究回顧性選取80 例確診為冠心病患者的臨床資料，分析64 排CT 冠狀動脈成像下不同性質(zhì)心絞痛患者斑塊穩(wěn)定性特征，以為臨床診療提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取80 例2019年4月至2021年4月于廬山康復(fù)療養(yǎng)中心（九江171 醫(yī)院）確診為冠心病患者的臨床資料，依據(jù)患者臨床診斷結(jié)果將其分為SAP組（n=34）及UAP 組（n=46）。SAP 組中，男20 例，女14 例；年齡42～76 歲，平均（58.94±5.86）歲；合并高血壓19 例，糖尿病17 例。UAP 組中，男30 例，女16 例；年齡42～78 歲，平均（59.06±5.13）歲；合并高血壓23例，糖尿病20 例。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-A64）。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①SAP 組患者存在典型勞累性心絞痛病史6 個月以上，發(fā)病時心電圖檢查可見出現(xiàn)ST-T 段改變，行冠狀動脈造影檢查可見至少1 支血管存在≥50%的固定狹窄；②UAP 組《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在β-受體阻滯劑禁忌證；②伴有嚴(yán)重的肝、腎、肺功能障礙；③碘過敏；持續(xù)性房顫；④存在支架置入史；⑤左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜30%；⑥甲狀腺功能亢進；⑦精神疾病，無法配合完成本次研究者。

1.2 方法

采用64 排螺旋CT 掃描儀（飛利浦公司生產(chǎn)），掃描前若患者心率＞70 次/min，則需口服50 mg 美托洛爾，并于2 h 后測定心率，待心率＜65 次/min 時再進行檢查。要求患者掃描前5 min 舌下含服0.5 mg 硝酸甘油，掃描時囑咐患者病情20 s，隨后使用高壓注射器采用團注法經(jīng)肘靜脈注射1.5 ml/kg 碘海醇造影劑，控制注射速率為4.5～5.5 ml/s。由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生進行“雙盲法”閱片，若意見不同，則經(jīng)討論后獲得一致意見。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組冠狀動脈不同位置的斑塊數(shù)目檢出情況，包括左前降支（left anterior descending artery，LAD）、左回旋支（left circumflex artery，LCX）、左冠狀動脈主干（left main coronary artery，LM）、右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）情況；②比較兩組斑塊性質(zhì)，當(dāng)CT 值為（14±26）HU 時，為軟斑塊；當(dāng)CT 值為（91±21）HU 時，為混合斑塊；當(dāng)CT 值為（419±194）HU時，為鈣化斑塊；③比較兩組狹窄情況，分為正?；蜉p度狹窄（冠狀動脈狹窄程度＜50%）、中度狹窄（冠狀動脈狹窄程度為50%～75%）、重度狹窄（冠狀動脈狹窄程度＞75%～100%）、血管閉塞（冠狀動脈狹窄程度為100%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組冠狀動脈不同位置斑塊數(shù)目的比較

兩組的冠狀動脈不同位置斑塊數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組冠狀動脈不同位置斑塊數(shù)目的比較[n（%）]

2.2 兩組斑塊性質(zhì)的比較

UAP 組軟斑塊及混合斑塊檢出率均高于SAP組，硬斑塊檢出率低于SAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組斑塊性質(zhì)的比較[n（%）]

2.3 兩組狹窄情況的比較

UAP 組輕度狹窄及中度狹窄檢出率均高于SAP組，重度狹窄檢出率低于SAP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組血管狹窄情況的比較[n（%）]

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致患者猝死及AMI 的重要原因，臨床依據(jù)病理學(xué)結(jié)果將動脈粥樣硬化斑塊分為穩(wěn)定與不穩(wěn)定斑塊兩種，由于二者性質(zhì)不同，故治療方法、預(yù)后異存在差異，盡早明確診斷斑塊性質(zhì)對指導(dǎo)臨床診療意義重大。既往臨床在診斷冠狀動脈斑塊性質(zhì)多采用血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)超聲及磁共振血管成像等檢查方式，但血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)超聲屬有創(chuàng)操作，患者接受度較低，且符合上述檢查條件的醫(yī)院較少，在臨床應(yīng)用中普及難度較大。磁共振血管成像檢查對斑塊成分評價具有較高的準(zhǔn)確度，但所顯示的血管數(shù)量較少，其特異性及敏感度均較低，加之磁共振血管成像空間分辨力有限、檢查成像時間較長，無法保證圖像質(zhì)量，對于存在金屬支架的冠心病患者，無法應(yīng)用該方法進行檢查。因此，選擇一種操作簡單、分辨率高、無創(chuàng)性的檢查方法在心絞痛患者斑塊特征分析中具有重要作用。

64 排螺旋CT 冠狀動脈成像檢查為新型的無創(chuàng)性血管成像技術(shù)，能夠?qū)崟r采集冠狀動脈相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得滿意的影像資料，并通過直接識別粥樣硬化斑塊等臨床特征利于提高心血管不良事件發(fā)生率具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，兩組的冠狀動脈不同位置斑塊數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；UAP組軟斑塊及混合斑塊檢出率為76.09%、71.74%，均高于SAP 組的35.29%、50.00%，硬斑塊檢出率為79.41%，低于SAP 組的21.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；UAP 組輕度狹窄及中度狹窄檢出率為41.30%、84.78%，均高于SAP 組的17.65%、32.35%，重度狹窄檢出率為30.43%，低于SAP 組的76.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示軟斑塊的發(fā)生與UAP 間存在一定關(guān)聯(lián)性。由于鈣化斑塊周圍存在鈣化組織，其內(nèi)含有彈性纖維及膠原組織，以SAP 為主，具有較強的穩(wěn)定性。另UAP 患者以中度狹窄為主，SAP 則以重度狹窄為主，充分說明UAP 冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊出現(xiàn)出血及破裂，會引發(fā)血小板聚集及形成血栓，而SAP 為穩(wěn)定性斑塊，可引發(fā)冠狀動脈重度狹窄，行64 排螺旋CT 冠狀動脈成像檢查不僅可顯示冠狀動脈管腔狹窄程度，還可顯示血管壁粥樣硬化改變，為臨床發(fā)現(xiàn)管腔狹窄的粥樣硬化斑塊提供參考依據(jù)。此外，64 排螺旋CT 冠狀動脈成像檢查具有操作簡單、無創(chuàng)性、分辨率高等特點，還可全面評價整個冠狀動脈情況，對冠狀動脈斑塊鈣化等顯示較好，同時還可顯示閉塞的軟組織影像，有助于評估病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及長度，為介入治療時器械的進入指明方向，并為臨床診療提供可靠的影像支持。但在成像時受到患者心律失常及心率過快等因素影響，對影響清晰度造成影響，獲得的圖像無法經(jīng)軟件糾正，且該檢查方法對肋骨等周圍組織及術(shù)后體內(nèi)金屬物品成像亦會造成影響，進而影響診斷效果。

綜上所述，64 排CT 冠狀動脈成像下可清晰顯示不同性質(zhì)斑塊特征，同時可明確不同位置處斑塊性質(zhì)，并可對血管狹窄情況行有效觀察，可為臨床病情診療提供參考，值得推廣。