劉華平 胡 雋 王 瑩 張 燕 黃金容

江西省贛州市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000

膽道閉鎖是一種常見的先天性疾病，目前臨床中關(guān)于該疾病的病因尚未具有統(tǒng)一定論，新生兒期膽道梗阻引起的嚴(yán)重黃疸是其主要特征，若未能夠?qū)純簩?shí)施及時(shí)有效的治療，則諸多患兒會在出生1年內(nèi)出現(xiàn)死亡的不良后果，因此需要采取科學(xué)措施進(jìn)行檢查診斷，進(jìn)而對其實(shí)施及時(shí)救治。在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，臨床中醫(yī)生多使用超聲影像、肝功能指標(biāo)、肝臟穿刺活檢及放射性同位素掃描等方式對患兒實(shí)施檢查，經(jīng)實(shí)踐表明，上述方式能夠獲得良好的檢查診斷效果，因不會對患兒造成任何創(chuàng)傷，因而較易被家長接受。本研究選取贛州市婦幼保健院收治的60 例持續(xù)性黃疸或肝功能異常患兒作為研究對象，旨在探討超聲影像與肝功能指標(biāo)在膽道閉鎖診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月贛州市婦幼保健院收治的60 例持續(xù)性黃疸或者肝功能異?；純鹤鳛檠芯繉ο?，其中40 例非膽道閉鎖患兒作為對照組，20 例膽道閉鎖患兒作為試驗(yàn)組。對照組中，男28 例，女12 例；日齡6～220 d，平均（113.5±0.9）d。試驗(yàn)組中，男13 例，女7 例；日齡6～221 d，平均（113.9±1.1）d。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬鶎Ρ狙芯恐橥?；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在持續(xù)性黃疸或者肝功能異常情況；②家長均自愿使患兒接受檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部腫瘤、先天性畸形等。

1.2 方法

①超聲影像。檢查前3～4 h 告知家長使患兒禁食，若患兒存在哭鬧不停情況，則需要為其使用適量的鎮(zhèn)靜劑。對患兒的肝門回聲影像、肝臟大小、形態(tài)、回聲、肝內(nèi)外膽管、肝動脈內(nèi)徑與膽囊大小、形態(tài)等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，并記錄有無肝門三角形條索征（triangular cord sign，TC 征）、膽囊形態(tài)僵硬、膽汁湖征象、肝內(nèi)管壁毛糙增厚、肝內(nèi)管壁回聲增強(qiáng)、肝動脈增寬、無膽囊或無腔膽囊等征象。

②肝功能指標(biāo)檢測。抽取患兒2 ml 靜脈血，對樣本實(shí)施離心處理，取上層血清進(jìn)行待檢。使用相應(yīng)的儀器對患兒的肝功指標(biāo)進(jìn)行檢測，內(nèi)容為總膽紅素（total bilirubin，TB）、直接膽紅素（bilirubin direct，DB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyltransferase，GGT）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、總膽汁酸（total bile acid，TBA），檢測人員準(zhǔn)確記錄檢測結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患兒的超聲征象情況。②比較兩組患兒入院時(shí)的肝功能指標(biāo)水平。③繪制ALP、GGT、TBA診斷膽道閉鎖的受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）等指標(biāo)。④以手術(shù)或肝臟穿刺活檢或膽道造影檢查結(jié)果為診斷膽道閉鎖的金標(biāo)準(zhǔn)。分析超聲征象、肝功能指標(biāo)及二者聯(lián)合檢測診斷效能情況。超聲征象與肝功能指標(biāo)聯(lián)合檢測中其一診斷為陽性即為陽性。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽性+真陰性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒超聲征象的比較

兩組的超聲征象結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的TC 征、膽囊形態(tài)僵硬、膽汁湖征象、肝內(nèi)管壁毛糙增厚、肝內(nèi)管壁回聲增強(qiáng)、肝動脈增寬、無膽囊或無腔膽囊占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患兒超聲征象的比較[n（%）]

2.2 兩組患者入院時(shí)肝功能指標(biāo)水平比較

試驗(yàn)組的ALP、GGT、TBA 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的TB、DB、ALT、AST、LDH 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者入院時(shí)肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

2.3 ALP、GGT、TBA 診斷膽道閉鎖的ROC 曲線情況

ALP、GGT、TBA 診斷膽道閉鎖ROC 曲線的AUC分別為0.652、0.842、0.764（P＜0.05）（表3，圖1，封三）。

表3 ALP、GGT、TBA 診斷膽道閉鎖的ROC 曲線下面積情況

圖1 ALP、GGT、TBA 診斷膽道閉鎖的ROC 曲線（見內(nèi)文第122頁）

2.4 超聲征象、肝功能指標(biāo)及二者聯(lián)合檢測的診斷效能

超聲征象與肝功能指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度最高，分別為96.66%、95.00%、97.50%（表4～5）。

表4 超聲征象、肝功能指標(biāo)及二者聯(lián)合檢測的診斷結(jié)果（例）

表5 超聲征象、肝功能指標(biāo)、超聲征象與肝功能指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷效能[%（n/N）]

3 討論

所謂的膽道閉鎖主要是指妊娠末期、出生時(shí)或出生后部分或全部肝外膽管存在閉塞的不良情況，膽汁無法有效地排泄到腸道，會使患兒產(chǎn)生嚴(yán)重的黃疸疾病，目前臨床中關(guān)于該疾病的病因尚未具有統(tǒng)一定論，但依據(jù)相關(guān)學(xué)者的研究顯示，膽道閉鎖的產(chǎn)生可能與圍生期巨細(xì)胞病毒感染存在密切關(guān)聯(lián)。依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可知，膽道閉鎖患兒的血清TB 水平明顯較高，特別是DB 水平；同時(shí)AST 與ALT 水平存在顯著提升的情況。按照發(fā)生部位的不同，膽道閉鎖主要包括膽總管閉鎖、肝管閉鎖、肝門膽管閉鎖三種類型，在使用超聲進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)，不同部位的超聲特征存在較大的差異。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒的TC 征、膽囊形態(tài)僵硬、膽汁湖征象、肝內(nèi)管壁毛糙增厚、肝內(nèi)管壁回聲增強(qiáng)、肝動脈增寬、無膽囊或無腔膽囊占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相比于其他阻塞性黃疸疾病的治療，膽道閉鎖的治療方式存在較大的不同，因此需要對其實(shí)施準(zhǔn)確有效的鑒別診斷，超聲影像對膽道閉鎖具有良好的鑒別診斷價(jià)值，可以為臨床提供有效的診斷依據(jù)，同時(shí)，通過分析特征性超聲指標(biāo)，可以提高診斷準(zhǔn)確率。經(jīng)皮肝穿刺活檢能夠獲得較高的診斷準(zhǔn)確率，但此種方式需要醫(yī)生具備較高的操作能力與高水平的穿刺設(shè)備，因而無法在諸多醫(yī)院中進(jìn)行廣泛使用。膽道超聲影像檢查是目前一種較為常用的方式，TC 征能夠作為診斷膽道閉鎖的直接征象，膽囊形態(tài)僵硬、膽汁湖征象、肝內(nèi)管壁毛糙增厚、肝內(nèi)管壁回聲增強(qiáng)、肝動脈增寬、無膽囊或無腔膽囊征象亦是診斷膽道閉鎖的重要指標(biāo)。

血清學(xué)檢查結(jié)果是診斷膽道閉鎖的重要指標(biāo)，然而通過對檢測結(jié)果進(jìn)行分析可知，均未具有特異性。依據(jù)本研究的結(jié)果可知，試驗(yàn)組膽道閉鎖患兒血清ALP、GGT、TBA 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一般情況而言，若TBA 水平超過100 μmol/L，則屬于膽汁淤積，在本研究中通過檢測人員的檢測發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組TBA 水平高達(dá)（131.17±32.81）μmol/L，提示該組患兒均存在膽道嚴(yán)重淤積情況。依據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道可知，GGT 可作為膽道閉鎖特異性診斷指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)GGT 水平超過286 U/L，膽道閉鎖診斷的敏感性與特異性分別高達(dá)76.7%、80.0%；對于周齡＜4 周的膽道閉鎖患兒，若其GGT 水平超過150 U/L，則敏感度與特異度分別高達(dá)91.7%、88.0%。

膽道超聲影像對于診斷膽道閉鎖具有較高的價(jià)值，并且具有簡單、省時(shí)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無輻射的特點(diǎn)，能夠?yàn)楦伍T腸吻合術(shù)后的預(yù)后判斷提供較為準(zhǔn)確的信息，術(shù)后若TC 征呈現(xiàn)為陽性，則說明患兒未具有良好的預(yù)后效果。超聲征象與肝功能指標(biāo)聯(lián)合檢測的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度最高，分別為96.66%、95.00%、97.50%。漏診分析原因可能是，部分醫(yī)生對膽道閉鎖的認(rèn)識不足、或與檢查前禁食不足、腸道氣體過度干擾存在密切關(guān)聯(lián)，因此為確保獲得較高的準(zhǔn)確率，則需要排除上述不良因素的干擾。

綜上所述，本研究認(rèn)為超聲影像與肝功能指標(biāo)在膽道閉鎖診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，可作為首選的檢測方式。且兩者聯(lián)合檢測可以提高膽道閉鎖的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度，減少漏診，為患兒的治療爭取最佳時(shí)間。