趙 丹 張全意 王宏坤

1.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，山東濱州 256603；2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院康復科，山東濱州 256603

隨著微創(chuàng)理念及外科技術的成熟與發(fā)展，胸腔鏡現(xiàn)已成為胸外科手術治療中最常見的手術方式，與開胸手術相比，胸腔鏡的術后疼痛輕、恢復期短、效果好。但胸腔鏡術后部分患者仍會經(jīng)歷中度到重度的術后疼痛，增加術后并發(fā)癥的風險，影響術后康復進程，降低患者滿意度，延長住院時間。隨著超聲等可視化技術的發(fā)展，超聲引導下區(qū)域神經(jīng)阻滯技術被廣泛應用于胸外科手術的多模式鎮(zhèn)痛當中，以全麻聯(lián)合胸段硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯較為多見。然而，硬膜外阻滯對凝血功能有嚴格要求，肋間神經(jīng)阻滯需要多點注射，胸椎旁阻滯操作難度較大、且有氣胸風險。2016年，F(xiàn)orero 等首先提出豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）技術，近幾年，ESPB 技術在胸腔鏡術后多模式鎮(zhèn)痛中的應用研究逐漸增多。查閱文獻并無ESPB 在減少胸腔鏡術后阿片類藥物應用和降低術后惡心、嘔吐的薈萃分析，為了更好地明確其鎮(zhèn)痛效果的有效性，本研究擬對ESPB 在胸腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果進行meta 分析，更有力地佐證該技術的可行性及降低術后惡心嘔吐的有效性，為臨床中進步推廣提供有效循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

根據(jù)系統(tǒng)評價和薈萃分析聲明的首選報告項目（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA）指南進行meta 分析。檢索時間為建庫至2022年1月1日。中文檢索數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索式為“胸腔鏡或電視胸腔鏡手術或VATS”且“豎脊肌或豎脊肌平面或ESPB”。英文檢 索 數(shù) 據(jù) 庫 為PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫。英文檢索式PuMed 為例：（video-assisted transthoracic surgery[Title/Abstract]）OR（VATS[Title/Abstract]）OR（thoracoscop[Title/Abstract]）AND（erector spinae plane block[Title/Abstract]）OR（ESP block[Title/Abstract]）OR（erector spinae block[Title/Abstract]）。

1.2 納入與排除標準

納入擇期行胸腔鏡手術的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究，納入患者基線特征不限，發(fā)表語種為中文和英文。根據(jù)干預措施不同分為ESPB 組和對照組，ESPB 組給予單次ESPB，對照組給予等容生理鹽水注射或不進行穿刺阻滯操作。結局指標：①術后惡心嘔吐的發(fā)生率；②術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量；③術后各時間段的疼痛評分。①為主要結局指標，②和③為次要結局指標。

排除標準：ESPB 與其他神經(jīng)阻滯相比較的研究；ESPB 中應用佐劑（如右美托咪定）的研究；個案報道、文獻綜述、會議文獻、動物實驗；無主要結局指標的研究文獻；文獻數(shù)據(jù)不可用或無法提?。坏唾|量文獻（改良Jadad 評分≤3 分）。

1.3 文獻篩選及資料提取

通過Endnote X9.3.3 文獻管理軟件進行文獻管理及剔除重復文獻。2 名研究員獨立篩查審閱文獻標題及摘要。根據(jù)納入與排除標準進行全文篩選。2 名研究員分別對最終納入文獻進行質量評價和數(shù)據(jù)提取，并進行匯總核對。如遇分歧，則由第3 名研究員進行審查核對并作出最終決定。

符合納入標準的文獻再進行數(shù)據(jù)提取。①文獻基本信息：題目、出版期刊及發(fā)表時間；②研究對象基本特征：兩組患者一般情況及基線、干預措施、藥物種類及劑量；③結局指標：主要結局指標和次要結局指標；④有無失訪及結果解讀。對于文獻中以中位數(shù)、四分位間距和均數(shù)±標準誤表達的數(shù)據(jù)，根據(jù)Cochrane 手冊給出的方式轉換成均數(shù)±標準差。如果數(shù)據(jù)以圖形形式呈現(xiàn)，則應用GetData Graph Digitizer 軟件進行數(shù)據(jù)提取。術后疼痛評分統(tǒng)一由視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行統(tǒng)計評估。術后阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量統(tǒng)一轉換為嗎啡當量進行統(tǒng)計評估。

1.4 納入文獻的質量評價

（1）根據(jù)Cochrane 風險偏倚表評估納入文獻質量。對每篇納入研究的評價內容包括：①隨機序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③實施者與參與者實施盲法；④結果測評者實施盲法；⑤不完整數(shù)據(jù)報告；⑥選擇性報告數(shù)據(jù)；⑦其他偏倚來源。評估項目分為低偏倚風險、偏倚風險不明確或高偏倚風險。（2）根據(jù)改良Jadad 量表給予每篇文獻賦分。評價內容包括隨機序列的產(chǎn)生（0～2 分）、隨機化隱藏（0～2 分）、盲法（0～2 分）、退出或失訪（0～1 分）。記分為1～7 分，1～3 分為低質量，4～7 分為高質量。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.4 和Stata 16.0 進行meta 分析。本研究中計數(shù)資料采用相對危險度（risk ratio，RR）作為效應指標，計量資料采用加權均數(shù)差（mean difference，MD）作為效應指標，各效應量給出其點估計值及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用Q和I檢驗進行評估納入研究結果研究間的異質性，當P＞0.1 且I≤50%時，則認為異質性可以接受，采用固定效應模型進行分析；當P＜0.1 且I≥50%時，則認為異質性明顯，須進一步分析異質性來源，若無法找到異質性來源且無臨床異質性時，則采用隨機效應模型進行分析。明顯的臨床異質性應用敏感性分析、亞組分析以及meta 回歸分析進行處理，或只行描述性分析。根據(jù)Begg′s 法和Egger′s 法定量評估文獻發(fā)表偏倚，以P＜0.05 認為存在明顯的發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

依據(jù)制定檢索策略，從數(shù)據(jù)庫中共檢索到469 篇文獻，通過逐步篩查，有16 篇RCT 文獻納入研究，中文14 篇，英文2 篇（圖1）。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基線特征及質量評價結果

16 篇RCT 文獻總樣本量為1148 例，EPSB 組572 例，對照組576 例，根據(jù)Cochrane 風險偏倚表評估納入文獻質量，見圖2。與此同時應用改良Jadad 量表給予每篇文獻賦分，4 分文獻有8 篇，4 分以上文獻共8 篇。納入文獻基線特征見表1。

圖2 納入16 篇研究的偏倚風險評價匯總表

表1 納入16 項研究的基線特征及改良Jadad 評分

2.3 meta 分析結果

2.3.1 術后疼痛評分 納入的研究中，共有13 篇文獻比較了ESPB 組和對照組的術后靜息疼痛評分，ESPB 顯著降低胸腔鏡術后48 h 各時間點的靜息VAS，見表2。由于兩組各時間的比較的異質性高，通過敏感性分析和meta 回歸分析無法找出異質性來源，首先本研究在隨機效應模型下進行定量合并分析，然后進行定性分析。定性分析結果顯示，有1 篇研究得出EPSB 能降低胸腔鏡術后8 h 內的靜息疼痛評分；有3 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術后4 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術后48h 內的靜息疼痛評分。12 h 內的靜息疼痛評分；有5 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術后24 h 內的靜息疼痛評分；有納入的研究中，共有7 篇文獻比較了ESPB 組和對照組的術后咳嗽或運動疼痛評分，ESPB顯著降低胸腔鏡術后24 h 各時間點的咳嗽或運動VAS。定量合并分析顯示ESPB 組與對照組在胸腔鏡術后48 h 咳嗽或運動VAS 上差異無統(tǒng)計學意義（MD=-1.17，95%CI=-2.25～-0.09，P=0.03），見表2。由于兩組各時間比較的異質性高，通過敏感性分析和meta 回歸分析無法找出異質性來源，首先本研究在隨機效應模型下進行定量合并分析，然后進行定性分析。定性分析結果顯示，有1 篇研究得出ESPB能降低胸腔鏡術后8 h 內的咳嗽或運動疼痛評分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術后12 h 內的咳嗽或運動疼痛評分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術后24 h 內的咳嗽或運動疼痛評分；有2 篇研究得出ESPB 能降低胸腔鏡術后48 h 內的咳嗽或運動疼痛評分。

表2 術后各時間段疼痛評分的meta 分析結果

2.3.2 術后惡心、嘔吐的發(fā)生率 納入的研究中，16 篇文獻全部進行了ESPB 組和對照組術后惡心和或嘔吐發(fā)生率的比較。其中，有11 篇研究報告了術后惡心嘔吐的發(fā)生率，有5 篇研究報告了術后惡心和術后嘔吐的發(fā)生情況。

納入的11 篇研究中，有4 篇文獻比較了兩組胸腔鏡24 h 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的發(fā)生率，ESPB 組和對照組在胸腔鏡術后24 h PONV 的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.62，95%CI=0.37～1.02，P=0.06）；有7 篇文獻比較了兩組胸腔鏡術后48 h PONV 的發(fā)生率，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術后48 h PONV 的發(fā)生率（RR=0.47，95%CI=0.34～0.66，P ＜0.001），見圖3。

圖3 術后PONV 的meta 分析森林圖

納入的5 篇研究中，有2 篇文獻分別比較了兩組胸腔鏡24 h 術后惡心和術后嘔吐的發(fā)生情況，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術后24 h 惡心的發(fā)生率（RR=0.22，95%CI=0.10～0.48，P=0.000 1），見圖4（A）；ESPB 組和對照組在胸腔鏡術后24 h 嘔吐的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.47，95%CI=0.20～1.06，P=0.07），見圖4（B）。納入的5 篇研究中，有3篇文獻分別比較了兩組胸腔鏡48 h 術后惡心和術后嘔吐的發(fā)生情況，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術后48 h 惡心的發(fā)生率（RR=0.36，95%CI=0.18～0.71，P=0.003），見圖4（A）；ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術后48 h 嘔吐的發(fā)生率（RR=0.20，95%CI=0.07～0.60，P=0.004），見圖4（B）。

圖4 術后惡心和術后嘔吐的meta 分析森林圖

2.3.3 術后阿片類藥物（嗎啡當量）使用量 納入的研究中，有5 篇文獻報道了ESPB 組和對 照組兩組間術后24 h 阿片類藥物消耗量的比較，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術后24 h 阿片類藥物消耗量（MD=-17.48，95%CI=-18.66～-16.30，P＜0.000 01），但異質性檢驗可知異質性極高（P＜0.000 01，I=98%），通過敏感性分析未找出異質性來源，meta 分析顯示ESPB 所用局麻藥種類和其濃度不同對異質性貢獻較大，所以本研究以局麻藥種類為分類進行了亞組分析?；诰植柯樽硭幬镱愋秃蜐舛炔煌膩喗M分析顯示，0.5%羅哌卡因的ESPB 組與對照組相比，能夠顯著降低胸腔鏡術后24 h 阿片類藥物消耗量（MD=-17.60，95%CI=-18.99～-16.21，P＜0.000 01）；0.4%羅哌卡因的ESPB 組與對照組相比，能夠顯著降低胸腔鏡術后24 h 阿片類藥物消耗量 （MD=-10.90，95%CI=-13.27～-8.52，P＜0.000 01）；0.25%布比卡因的ESPB 組與對照組相比，能夠顯著降低胸腔鏡術后24 h 阿片類藥物消耗量 （MD=-54.06，95%CI=-59.81～-48.31，P＜0.000 01），見圖5。

圖5 術后24 h 阿片類藥物使用量森林圖

納入的研究中，有3 篇文獻報道了ESPB 組和對照組兩組間術后48 h 阿片類藥物消耗量的比較，ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術后48 h 阿片類藥物消 耗 量 （MD=-17.31，95%CI=-19.72～-14.89，P＜0.000 01），但異質性檢驗可知異質性極高 （P＜0.004，I=82%），通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)，夏玉中的這篇文獻是異質性來源，3 篇文獻相互比較，只有夏玉中的研究中以曲馬多用于救援鎮(zhèn)痛，剔除該文獻后，異質性檢驗為P=0.67，I=0%；合并結果為MD=-18.91，95%CI=-21.51～-16.31，P＜0.000 01，見圖6。

圖6 術后48 h 阿片類藥物消耗森林圖

2.4 發(fā)表偏倚

對于主要結局指標術后惡心嘔吐進行發(fā)表偏倚檢驗。從漏斗圖（圖7）可見漏斗圖基本對稱，為更好地驗證是否存在發(fā)表偏倚，對術后24 h PONV 分別進行Begg′s 和Egger′s 檢驗，P 值分別為0.308 和0.357，P＞0.05；對術后48 h PONV 分別進行Begg′s 和Egger′s 檢驗，P 值分別為0.133 和0.127，P＞0.05。以上結果表明，主要結局指標術后惡心嘔吐不存在發(fā)表偏倚。

圖7 術后PONV 漏斗圖

3 討論

研究共納入16 篇RCT 臨床研究，共1148 例患者，EPSB 組572 例患者，對照組576 例患者。meta 分析結果顯示：①ESPB 能夠顯著減輕胸腔鏡術后48 h PONV 的發(fā)生率；②ESPB 的使用可以顯著減少胸腔鏡術后阿片類藥物的使用量；③ESPB 能夠顯著降低胸腔鏡術后疼痛評分，改善術后靜息疼痛時間可長達48 h，改善術后運動疼痛時間可達24 h。

與開胸手術相比，胸腔鏡有助于減輕胸部術后疼痛的發(fā)生。然而，在胸腔鏡術后，部分患者仍會有中-重度的急性疼痛發(fā)生，尤其在胸腔鏡術后24 h 內。胸腔鏡術后發(fā)生的急性疼痛，以往多采用靜脈鎮(zhèn)痛，阿片類鎮(zhèn)痛藥物因其鎮(zhèn)痛效果確切通常作為首選，但過多的阿片類藥物會增加患者術后惡心嘔吐等不良反應的發(fā)生，降低患者滿意度，影響患者康復進程。超聲可視化技術的發(fā)展，使得局部-區(qū)域阻滯技術在多模式鎮(zhèn)痛中占據(jù)主導地位。硬膜外阻滯和胸椎旁神經(jīng)阻滯因為氣胸、出血和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，使其在臨床應用中受到挑戰(zhàn)。有研究表明，ESPB 與胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）相比，在胸腔鏡術后可獲得相似的恢復質量和鎮(zhèn)痛效果。ESPB 作為一種新的筋膜外平面阻滯技術，超聲下豎脊肌和橫突，易于標識和定位，而且遠離胸膜和神經(jīng)軸，從而減少了穿刺并發(fā)癥如氣胸、出血和神經(jīng)損傷的發(fā)生率，是一種麻醉醫(yī)師掌握簡單且安全有效的區(qū)域阻滯技術。Forero 等在其研究報告中，在尸體T水平ESPB 染料注射，解剖后可查見脊神經(jīng)腹側支和背側支被染色。Ferreira 等在狗尸體上做的ESPB亞甲蘭染料注射試驗，解剖后可見脊神經(jīng)腹側支和背側支被染色，而未見交感神經(jīng)干、硬膜外、縱隔或胸膜內染色。Adhikary 等的尸體研究報告中，在T水平行ESPB 染料注射，發(fā)現(xiàn)T椎旁和肋間間隙都有染料擴散。ESPB 在橫突和豎脊肌群之間進行局部麻醉藥物的注射，其作用機制可以解釋為，局麻藥物作用于胸段脊神經(jīng)背側支和腹側支，以及通過椎間孔甚至硬膜外擴散交互作用在交感神經(jīng)鏈達到阻滯效果。

本研究納入16 篇隨機對照試驗，在較大樣本量的基礎上，進行系統(tǒng)的綜述和系統(tǒng)評價，以評價ESPB在胸腔鏡術后的鎮(zhèn)痛效果以及其減少術后阿片類藥物應用及降低術后PONV 的有效性。ESPB 能夠有效降低胸腔鏡術后PONV 發(fā)生率，筆者認為這是因為ESPB 降低術后疼痛評分的同時減少阿片類藥物應用的結果。本研究報告結果再次驗證Gan 等的研究，認為使用區(qū)域阻滯等麻醉技術可降低PONV 的發(fā)生率。

本meta 分析存在一定的局限性。首先，納入的研究次要結局指標術后疼痛評分異質性強，本研究進行了敏感分析和累積分析，沒有成功解釋異質性來源，定量分析的準確性和可靠性有待考量。其次，本研究只納入中英文文獻，且部分文獻研究有關隨機方法、盲法實施和分配隱藏等可導致偏倚未進行闡述。最后，納入的16 篇文獻RCT 均為小樣本量，可能導致研究結果不精確。

綜上所述，ESPB 是一種簡單、有效的區(qū)域阻滯技術，臨床應用中優(yōu)于非阻滯組，不僅能降低胸腔鏡術后疼痛評分、減少術后阿片類藥物應用，且降低其術后PONV 發(fā)生率。因本meta 分析局限性所在，需要更多多中心、高質量和大樣本的RCT 研究進一步驗證。