賴璐華 黃秋菊 陳士光 李玉蘭 陸祎揚

(廣西柳州市人民醫(yī)院1 內(nèi)分泌科，2 營養(yǎng)科，廣西柳州市 545006)

《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》[1]指出糖尿病是導致患者營養(yǎng)不良和不良臨床結局的危險因素，隨著病程的延長，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者可能會合并各種慢性并發(fā)癥。了解T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者的營養(yǎng)狀況并給予相關干預，可以預防因營養(yǎng)不良導致的不良結局的發(fā)生。本研究采用營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)量表對我科T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，了解其營養(yǎng)風險狀況，并分析營養(yǎng)風險的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月至2021年2月在我科住院的603例T2DM合并慢性并發(fā)癥(糖尿病大血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足)患者作為研究對象。診斷標準：(1)T2DM的診斷符合1999年WHO制定的標準[2]；(2)糖尿病慢性并發(fā)癥的診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[3]，包括既往已明確診斷者及住院期間新診斷者。納入標準：18～90歲，住院1 d以上，次日8時前未行手術，神志清者。排除標準：住院時間不足1 d者，神志不清者。其中男性314例、女性289例，年齡(62.66±11.34)歲?；颊邔Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 (1)收集患者臨床資料：包括性別、年齡，入院時身高、體重(計算體質指數(shù))，以及住院天數(shù)、住院費用。(2)檢測實驗室指標：入院第2天清晨抽取患者空腹靜脈血9 mL，采用日本Sysmex全自動血細胞分析儀檢測血紅蛋白水平，采用羅氏Cobas 8000生化檢測儀檢測血清前白蛋白、血清白蛋白水平，采用高效液相色譜法檢測HbA1c水平，儀器為HA-8180全自動生化分析儀(日本愛克萊公司)。(3)評估營養(yǎng)風險：采用NRS2002量表進行營養(yǎng)風險評估，均在入院時由同一經(jīng)過培訓的護士進行評估，量表包括3個方面，即① 疾病嚴重程度評分，0～3分，得分越高越嚴重；② 營養(yǎng)狀況受損評分(包括體質指數(shù)、近3個月內(nèi)體重有無減輕、近1周飲食量是否減少)，0～3分，得分越高受損越嚴重；③ 年齡評分，≥70歲加1分。其中體重分類按中國肥胖問題工作組2002年推薦的標準[4]進行判定，其中體質指數(shù)<18.5 kg/m2為低體重、18.5 kg/m2≤體質指數(shù)<24.0 kg/m2為正常體重、24 kg/m2≤體質指數(shù)<28 kg/m2為超重、體質指數(shù)≥28 kg/m2為肥胖。(4)分組：根據(jù)NRS2002量表評分結果，將總分≥3分設為有營養(yǎng)風險組，<3分設為無營養(yǎng)風險組。NRS2002量表總分為3個方面得分相加的總和。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(QR)]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸模型分析T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者營養(yǎng)風險的影響因素；相關性分析采用Spearman檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率 603例T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者中，營養(yǎng)風險發(fā)生率為25.04%(151/603)，其中男性患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為26.75%(84/314)，女性患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為23.18%(67/289)，不同性別T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.021，P=0.347)。

2.2 合并不同數(shù)量慢性并發(fā)癥T2DM住院患者營養(yǎng)風險發(fā)生率的比較 合并1種、2種、3種及以上慢性并發(fā)癥T2DM住院患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率分別為20.53%(31/151)、24.07%(52/216)、28.81%(68/236)，3組的營養(yǎng)風險發(fā)生率的比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.534，P=0.061)。

2.3 有無營養(yǎng)風險T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者臨床指標的比較 有營養(yǎng)風險組患者的年齡、HbA1c水平均大于或高于無營養(yǎng)風險組，體質指數(shù)、血清血紅蛋白、白蛋白、血清前白蛋白水平均低于無營養(yǎng)風險組(均P<0.05)。見表1。

表1 有無營養(yǎng)風險T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者臨床指標的比較

2.4 T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險的多因素Logistic回歸分析 以有無發(fā)生營養(yǎng)風險為因變量(無營養(yǎng)風險=0，有營養(yǎng)風險=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的6個指標(年齡、體質指數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、HbA1c)為自變量(均為實際測得值進入方程)，進行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示，年齡和HbA1c水平是T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險的危險因素，體質指數(shù)和白蛋白是其保護因素(均P<0.05)。見表2。

表2 T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險的多因素Logistic回歸分析

2.5 有無營養(yǎng)風險T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者住院時間、住院費用的比較 有營養(yǎng)風險組患者住院時間為(9.06±3.01)d，長于無營養(yǎng)風險組的(8.08±1.92)d(t=-3.743，P<0.001)。有營養(yǎng)風險組住院費用為6 795.75(3 063.28)元，高于無營養(yǎng)風險組的6 192.44(2 134.31)元(z=-3.568，P<0.001)。Spearman相關性分析顯示，住院時間、住院費用與T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險相關(rs=0.128，P=0.002；rs=0.125，P=0.002)。

3 討 論

有研究顯示，T2DM患者營養(yǎng)風險發(fā)生率約為20%[5-7]。營養(yǎng)風險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題及是否需要進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程[8]。NRS2002量表是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會于2002年提出并推薦使用的營養(yǎng)篩查工具，與其他篩查工具相比，該量表能更好地預測住院患者的臨床結局[9]，同時NRS2002量表簡單、無創(chuàng)、易操作，無明顯醫(yī)療支出，患者易于接受，因此獲得國內(nèi)外學者與患者認可。2007年我國的《住院患者營養(yǎng)風險篩查指南》[10]也推薦以NRS2002量表作為住院患者營養(yǎng)風險篩查的工具。但目前國內(nèi)外有關T2DM患者營養(yǎng)風險篩查的大樣本研究報告較少，有關T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者的營養(yǎng)風險篩查的研究報告也較為鮮見，且主要集中在糖尿病腎病、糖尿病大血管病變上，而T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者一般血糖更高、年齡更大，發(fā)生營養(yǎng)風險的風險也更高。研究表明，營養(yǎng)風險的發(fā)生可導致老年患者的不良臨床結局，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時間，增加住院費用等，而給予營養(yǎng)支持干預則可以改善上述情況[11-13]。本研究結果也顯示，有營養(yǎng)風險組患者的住院時間長于無營養(yǎng)風險組，住院費用高于無營養(yǎng)風險組，且住院時間、住院費用均與T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險相關(均P<0.05)。因此，本研究采用NRS2002對T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者進行營養(yǎng)風險篩查，為臨床干預措施的制定與實施提供依據(jù)。

本研究結果顯示，T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率為25.04%，與國內(nèi)的其他研究結果[7,14]相似，營養(yǎng)風險的發(fā)生可能與住院患者大多處于高血糖狀態(tài)或急性發(fā)病期，消耗大、攝入不足等有關。本研究結果還顯示，隨著T2DM住院患者慢性合并癥種類的增多，營養(yǎng)風險的發(fā)生率也逐漸增高，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，該結果提示合并慢性并發(fā)癥的數(shù)量可能與營養(yǎng)風險發(fā)生率無關，或可能是與本研究納入的樣本量不足有關，相關結果還有待進一步研究。

有研究顯示，住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為32.7%[15]，而老年慢性病住院患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率可達到52.3%[16]。本研究結果也顯示，年齡是T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險的危險因素(P<0.05)，這提示年齡與T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險相關。此外，HbA1c也是T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險的危險因素，體質指數(shù)和白蛋白是其保護因素(均P<0.05)。其原因可能是高HbA1c水平提示患者至少近2～3月內(nèi)血糖控制不佳，而高血糖狀態(tài)下胰島素相對不足或胰島素抵抗可導致葡萄糖利用率降低，機體糖供應不足，脂肪動員增加，加劇蛋白質分解，機體出現(xiàn)負氮平衡，從而增加營養(yǎng)風險的發(fā)生率。體質指數(shù)和白蛋白是臨床常用的評價營養(yǎng)狀況的指標，本研究中，雖然有營養(yǎng)風險組患者的體質指數(shù)和血清白蛋白水平均低于無營養(yǎng)風險組，但有營養(yǎng)風險組體質指數(shù)和白蛋白水平均在正常范圍內(nèi)，因此臨床上如單純依靠體質指數(shù)或血清白蛋白水平來判定患者是否存在營養(yǎng)風險，可能會漏篩一部分有營養(yǎng)風險的患者；同時，對于體質指數(shù)≥24 kg/m2的糖尿病患者也應該給予規(guī)范地指導，科學地控制體重。

綜上所述，T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者存在一定的營養(yǎng)風險，年齡和HbA1c水平是T2DM合并慢性并發(fā)癥住院患者發(fā)生營養(yǎng)風險的危險因素，體質指數(shù)和血清白蛋白水平是保護因素。臨床上應對高齡、高HbA1c水平，低體質指數(shù)水平、低血清白蛋白水平的患者進行營養(yǎng)風險篩查，以及時發(fā)現(xiàn)其可能存在的營養(yǎng)風險并給予營養(yǎng)支持治療。