任慧蓮 唐利群 鄒兆華 張 真 張開(kāi)貴 朱茂才 胡 秀

(德陽(yáng)市人民醫(yī)院血液凈化中心，四川省德陽(yáng)市 618000)

慢性腎臟病已成為威脅全球公共健康問(wèn)題之一[1]。我國(guó)慢性腎臟病患病率為10.8%，而西南地區(qū)的患病率高達(dá)18.3%[2-3]。維持性血液透析是終末期腎病患者替代治療的常用手段之一[4]，在透析過(guò)程中往往伴隨低血壓、低鈣、貧血等一系列并發(fā)癥，而透析相關(guān)性低血壓(intradialytic hypotension，IDH)的發(fā)生率為20%～30%[5]。有研究顯示，與常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)透析相比，低溫可調(diào)鈉透析可降低IDH的發(fā)生率，且治療前后血鈉濃度無(wú)明顯改變[6-8]。還有研究表明，運(yùn)動(dòng)療法能夠降低IDH的發(fā)生率[9]。腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)是一種下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的訓(xùn)練方式，采用床上腳踏車(chē)對(duì)患者進(jìn)行下肢功能鍛煉，可取得良好效果[10-12]。本研究探討腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)與低溫可調(diào)鈉透析聯(lián)合運(yùn)用預(yù)防IDH的效果，為臨床防治IDH提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年2月在德陽(yáng)市人民醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的137例尿毒癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；意識(shí)清楚者；下肢肌力≥3級(jí)；年齡≥18歲；規(guī)律血液透析不少于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分>10分；下肢肌肉或關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，肢體活動(dòng)障礙，不能耐受運(yùn)動(dòng)干預(yù)的患者；有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者；存在意識(shí)障礙或精神疾病的患者。根據(jù)患者所處的透析病區(qū)將其分為對(duì)照組(一區(qū)，70例)與觀察組(二區(qū)，67例)。兩組患者的性別、年齡、文化程度、透析齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)德陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者知情同意并愿意參加本研究。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：給予低溫可調(diào)鈉透析干預(yù)。使用瑞士金寶AK96血透機(jī)及碳酸氫鈉無(wú)糖透析液(天津泰士康醫(yī)療科技有限公司，批號(hào)：BF19042802)進(jìn)行透析，溫度控制在35.5 ℃，透析液鈉濃度的調(diào)節(jié)采用機(jī)器內(nèi)設(shè)置曲線模式，透析開(kāi)始時(shí)設(shè)定為145 mmol/L，于透析結(jié)束前30 min減至140 mmol/L，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～260 mL/min。每周進(jìn)行3次透析，每次透析時(shí)長(zhǎng)4 h，連續(xù)治療3個(gè)月。分別于上機(jī)前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析結(jié)束時(shí))使用歐姆龍血壓測(cè)量?jī)x測(cè)量患者血壓及心率。

1.2.2 觀察組：給予腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析干預(yù)。低溫可調(diào)鈉透析操作及治療頻率同對(duì)照組?；颊哂诿看瓮肝銮斑M(jìn)行5 min的熱身運(yùn)動(dòng)，如下肢伸展、腳踝屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)等，具體方式及強(qiáng)度由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇，研究者給予適當(dāng)指導(dǎo)。將臥位腳踏車(chē)(中山盈亮健康科技公司，型號(hào)：RW-L09)固定于床尾，床頭抬高30°，患者在血液透析開(kāi)始后的前2 h于醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下進(jìn)行臥位蹬腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，每組15 min，共進(jìn)行4組，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中患者可以根據(jù)自身體能情況分段休息3～5 min，每周進(jìn)行3次腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析，連續(xù)治療3個(gè)月。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者生命體征，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)心率比靜息心率增加20次/min和患者自覺(jué)疲勞、微汗、無(wú)心悸及氣喘為宜。分別于上機(jī)前及透析1 h、2 h、3 h、4 h(透析結(jié)束時(shí))使用歐姆龍血壓測(cè)量?jī)x測(cè)量患者血壓及心率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IDH發(fā)生及處理情況：IDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓降低>20 mmHg，平均動(dòng)脈壓降低≥10 mmHg，同時(shí)伴有頭昏、眼花、出汗、心慌、肌肉抽搐、惡心、嘔吐、昏迷、嗜睡等癥狀[14]。記錄IDH發(fā)生情況和IDH患者需臨床處理情況、提前結(jié)束透析情況等。IDH發(fā)生率=IDH發(fā)生次數(shù)/透析總次數(shù)×100%。臨床處理指征為患者發(fā)生IDH且不適癥狀沒(méi)有緩解；結(jié)束透析指征為經(jīng)過(guò)暫停超濾和液體輸注等臨床處理仍無(wú)效。

1.3.2 最低血壓和最低心率：記錄患者每次血液透析上機(jī)前及透析4 h(透析結(jié)束時(shí))的收縮壓及其對(duì)應(yīng)的舒張壓、心率，選擇本次治療中的最低值，作為干預(yù)前和干預(yù)后的最低血壓和最低心率。

1.3.3 血壓變異系數(shù)：選擇1.3.2中的最低血壓和最低心率數(shù)值，計(jì)算患者收縮壓和舒張壓的平均值與標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)算收縮壓和舒張壓的變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)，CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值×100%，CV反映一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者IDH發(fā)生情況及處理情況的比較 觀察組患者IDH發(fā)生率低于對(duì)照組，其中觀察組IDH患者需臨床處理比例和提前結(jié)束透析比例均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者IDH發(fā)生及處理情況的比較[%(n/N)]

2.2 兩組患者最低血壓、最低心率的比較 干預(yù)前，兩組患者最低收縮壓、最低舒張壓和最低心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，觀察組最低收縮壓、最低舒張壓均高于對(duì)照組和干預(yù)前(均P<0.05)，但兩組患者最低心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者最低血壓、最低心率的比較(x±s)

2.3 兩組患者血壓CV的比較 觀察組患者的收縮壓CV、舒張壓CV均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血壓CV的比較(x±s，%)

3 討 論

終末期腎臟病是危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[15]，我國(guó) 90%以上終末期腎臟病患者選擇血液透析治療來(lái)維持長(zhǎng)期生存[16]。維持性血液透析已成為終末期腎臟病患者替代治療的首選且最主要的方法。血液透析過(guò)程中IDH發(fā)生率高，IDH不僅會(huì)導(dǎo)致患者被迫提前結(jié)束透析，影響透析連續(xù)性[17]，甚至還會(huì)威脅血液透析患者的生命，是增加血液透析患者病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。

腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種類型，可以有節(jié)律且連續(xù)地活動(dòng)身體肌肉，通過(guò)刺激肌肉關(guān)節(jié)中的相應(yīng)感受器來(lái)促進(jìn)循環(huán)系統(tǒng)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量，減少低血壓的發(fā)生。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)還可促進(jìn)激素分泌，能夠升高具有升壓作用的去甲腎上腺素和多巴胺水平[19]，從而降低低血壓的發(fā)生率。長(zhǎng)期堅(jiān)持腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)，可以提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性，改善患者的心肺功能，提高患者的血壓基線水平。低溫可調(diào)鈉透析能增強(qiáng)左心室的收縮功能，增加排血量，誘導(dǎo)兒茶酚胺釋放，使外周血管收縮，提高外周循環(huán)阻力，從而防止低血壓[6]。鈉是維持晶體滲透壓的主要成分，透析開(kāi)始時(shí)采用高鈉透析可以提高血漿滲透壓，促使細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，改善血管的再充盈率，維持有效循環(huán)血量，但不增加患者的鈉負(fù)荷。透析后期采用低鈉透析可以使血鈉濃度自動(dòng)恢復(fù)到基線水平，避免患者透析間期出現(xiàn)口渴、體重暴增的現(xiàn)象[7]。本研究結(jié)果顯示，采用腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析干預(yù)的觀察組患者IDH發(fā)生率低于單純采用低溫可調(diào)鈉透析干預(yù)的對(duì)照組患者(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[20-22]相似。原因可能是低溫可調(diào)鈉透析能夠增強(qiáng)左心室的收縮功能和促使外周血管收縮[6-7]，聯(lián)合進(jìn)行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)干預(yù)可直接刺激骨骼肌機(jī)械感受器和肌肉牽張受體，引起運(yùn)動(dòng)升壓反射[23]，從而避免收縮壓和舒張壓下降。本研究結(jié)果還顯示，觀察組IDH患者需臨床處理比例和提前結(jié)束透析比例均低于對(duì)照組(P<0.05)，與肖宇等[12]的研究結(jié)果相似，原因可能是腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析可以降低患者血壓的下降幅度，確?；颊甙踩瓿赏肝鲋委?，穩(wěn)定患者的病情。

有研究顯示，透析過(guò)程中血壓變異性升高與維持性血液透析患者全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[24-25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組最低收縮壓、最低舒張壓高于對(duì)照組，收縮壓CV、舒張壓CV低于對(duì)照組(均P<0.05)，與劉洋等[26]的研究結(jié)果相似。這提示患者在血液透析前進(jìn)行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)可有效提高最低收縮壓和最低舒張壓，進(jìn)而降低血液透析過(guò)程中血壓的變異性。陳愛(ài)群等[27]發(fā)現(xiàn)，血液透析過(guò)程中收縮壓變異性與C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)；還有研究顯示，透析期間進(jìn)行有氧蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)可減輕患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，降低C反應(yīng)蛋白水平，從而降低血壓變異性[28-29]。本研究也證實(shí)了上述研究結(jié)果。

綜上所述，腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合低溫可調(diào)鈉透析可以降低IDH的發(fā)生率和血液透析過(guò)程中血壓的變異性，保障了血液透析的安全性和有效性。