龔秀全 白海寧

華東理工大學(xué)社會與公共管理學(xué)院 上海 200237

近年來，國家高度重視安寧療護(hù)事業(yè)的建設(shè)與發(fā)展。2012年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》鼓勵有條件的地方積極探索安寧療護(hù)服務(wù)。2016年，中共中央國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》首度將安寧療護(hù)名詞寫入綱要，安寧療護(hù)開始真正引起各方關(guān)注。2017年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《安寧療護(hù)中心管理規(guī)范(試行)》《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》與《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》，為我國安寧療護(hù)提供了明確政策支撐。2017年10月，國家衛(wèi)生計(jì)生委選定全國5個市(區(qū))，開啟第一批安寧療護(hù)國家試點(diǎn)。2019年5月，國家衛(wèi)健委進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，選定71個市(區(qū))作為第二批安寧療護(hù)國家試點(diǎn)。2019年10月由國家衛(wèi)健委等發(fā)布的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》中，將安寧療護(hù)視為老年健康服務(wù)體系的重要部分，以期盡快在全國開展安寧療護(hù)。2022年4月，穩(wěn)步擴(kuò)大安寧療護(hù)試點(diǎn)和為老年人提供安寧療護(hù)一體化的服務(wù)被列入《“十四五”國民健康規(guī)劃》。安寧療護(hù)工作從倡導(dǎo)性，不斷走向規(guī)范化與制度化。

上海市作為安寧療護(hù)事業(yè)先行者，是全國最早且唯一整體開展試點(diǎn)的省級單位。豐富的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和本土化的有益探索，使上海市成為我國安寧療護(hù)服務(wù)開展最具代表性的城市之一。本研究將政策擴(kuò)散理論引入安寧療護(hù)領(lǐng)域的研究，為理解安寧療護(hù)領(lǐng)域提供新視角，同時為其他地區(qū)提供借鑒，以期更好地在全國范圍內(nèi)進(jìn)一步開展相關(guān)工作。

1 文獻(xiàn)回顧

目前關(guān)于安寧療護(hù)政策方面的研究主要聚焦在安寧療護(hù)的政策回顧、政策梳理、政策演變等方面，以此探究我國安寧療護(hù)的整體發(fā)展和未來走向。如紀(jì)競垚回顧了我國現(xiàn)行的安寧療護(hù)政策，并進(jìn)行總結(jié)與反思[1]；吳玉苗通過梳理我國安寧療護(hù)政策，發(fā)現(xiàn)我國安寧療護(hù)政策從依附型向獨(dú)立型演變[2]；王蒙蒙通過分析安寧療護(hù)相關(guān)政策及政策帶來的效應(yīng)，總結(jié)了我國安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)[3]；胡哲豪等著眼于闡述西方主要發(fā)達(dá)國家安寧療護(hù)政策實(shí)踐的成熟經(jīng)驗(yàn)，為國內(nèi)安寧療護(hù)發(fā)展提供借鑒[4-7]。此外，不少學(xué)者還強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)制度立法的必要性[8]，提出建構(gòu)符合我國國情的安寧療護(hù)體系[9]。然而對于安寧療護(hù)政策內(nèi)容如何演變，以及單一主體如何擴(kuò)大到多元協(xié)同的相關(guān)研究卻很少，而這些問題對于總結(jié)安寧療護(hù)經(jīng)驗(yàn)、促進(jìn)安寧療護(hù)深化發(fā)展具有重要價值，也是政策擴(kuò)散領(lǐng)域研究的重要議題。

政策擴(kuò)散理論得到快速發(fā)展與廣泛驗(yàn)證，現(xiàn)已成為公共政策過程的重要理論之一。[10]國外學(xué)者不僅描述了政策擴(kuò)散的表面現(xiàn)象，也挖掘了背后的規(guī)律機(jī)制。[11]如今，政策擴(kuò)散理論逐漸成為中國公共政策研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)關(guān)注議題[12-13]，但學(xué)界尚未注意到安寧療護(hù)這一新興領(lǐng)域的政策擴(kuò)散現(xiàn)象。為彌補(bǔ)現(xiàn)有研究不足，本文將注意力聚焦在安寧療護(hù)領(lǐng)域的政策擴(kuò)散上，通過對上海市安寧療護(hù)政策的歷史回顧與文本分析，從多重維度進(jìn)行全景描述，嘗試勾勒出上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的基本輪廓。

2 數(shù)據(jù)來源與研究方法

本文以上海市安寧療護(hù)相關(guān)政策文本為研究對象，通過量化的方法分析并解讀對上海市安寧療護(hù)政策內(nèi)容，深入了解多重維度下上海市安寧療護(hù)政策的擴(kuò)散特征。

2.1 政策文本來源與選取

本文分析的政策時間范圍為2012年1月—2021年12月，政策文本主要來源于北大法寶，以政府部門官方網(wǎng)站和中國知網(wǎng)等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)資源進(jìn)行補(bǔ)充，以官方網(wǎng)站主流媒體的相關(guān)報道為準(zhǔn)來確認(rèn)時間，確保數(shù)據(jù)完整性、準(zhǔn)確性和科學(xué)性。具體政策篩選遵循的標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)選取上海市層面，如上海市人民政府、上海市衛(wèi)生健康委員會等相關(guān)部門發(fā)布的政策文本。(2)以“舒緩療護(hù)”“臨終關(guān)懷”“安寧療護(hù)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文本檢索，搜集主題且內(nèi)容與安寧療護(hù)直接相關(guān)的政策文本；(3)政策文本類型選取法規(guī)、意見、通知等地方工作文件和地方規(guī)范性文件，不包括領(lǐng)導(dǎo)講話、會議、工作批示等文件。收集并整理與安寧療護(hù)相關(guān)性較強(qiáng)的政策，將檢索出來的文件進(jìn)行人工篩選與時間排序，共獲得56份有效的政策文本用于計(jì)量分析。

2.2 研究方法與工具使用

2.2.1 文獻(xiàn)計(jì)量法

結(jié)合安寧療護(hù)政策擴(kuò)散歷程，運(yùn)用NVivo、ArcGIS、ROST、UCINET等分析軟件，對上海市2012—2021年發(fā)布的56份安寧療護(hù)相關(guān)政策進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量與可視化分析。繪制空間分布圖、政策關(guān)鍵詞及其頻數(shù)圖和網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖等，更為直觀、清楚、科學(xué)地呈現(xiàn)出隨著時間變遷上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散多重維度下的表現(xiàn)特征，以此探究其背后的演變規(guī)律。

2.2.2 內(nèi)容分析法

內(nèi)容分析法是一種以客觀系統(tǒng)的方式對研究對象進(jìn)行深入的內(nèi)容分析，以挖掘事物本質(zhì)的研究方法，現(xiàn)已廣泛運(yùn)用各個研究領(lǐng)域，屬于質(zhì)性研究方法。NVivo軟件則是一種支持質(zhì)性研究的軟件，支持多種來源的數(shù)據(jù)分析。本文結(jié)合扎根理論法，運(yùn)用Nvivo對文本編碼并進(jìn)行內(nèi)容分析。通過分析上海市安寧療護(hù)的政策文本，歸納上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散過程中的側(cè)重點(diǎn)與主題范疇，提煉其內(nèi)容維度的擴(kuò)散特征。

3 上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的多重維度與外部表征

3.1 時間維度：近似呈現(xiàn)“S”曲線分布

原上海市衛(wèi)生局印發(fā)第一個標(biāo)志性政策文件《關(guān)于做好2012年市政府實(shí)事舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項(xiàng)目的通知》，將安寧療護(hù)正式引入上海市政策視野。為準(zhǔn)確把握上海市安寧療護(hù)政策的演變趨勢與擴(kuò)散活動的時間分布特征，本文以“年”為時間單位來考察上海市安寧療護(hù)政策發(fā)展歷程，以安寧療護(hù)政策數(shù)量作為縱坐標(biāo)，繪制時間擴(kuò)散曲線圖(圖1)。在時間上，擴(kuò)散軌跡整體上近似表現(xiàn)為“S”型，擴(kuò)散速度表現(xiàn)為“慢—快—慢”，具體表現(xiàn)出前期速度緩慢、中期快速增長、后期逐漸飽和三個階段。上海市安寧療護(hù)的發(fā)展歷程呈現(xiàn)出由“從無到有”向“從有到優(yōu)”, 從“全面化”到“體系化”的發(fā)展特征。根據(jù)上海市安寧療護(hù)政策文本和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，可以進(jìn)一步分析上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散過程各個階段。

圖1 上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的時間演進(jìn)

3.1.1 前期擴(kuò)散階段

安寧療護(hù)政策起步探索階段擴(kuò)散曲線較為平緩，初期擴(kuò)散趨勢顯現(xiàn)。上海市老齡化問題突出，使其面臨更為嚴(yán)重的臨終照護(hù)壓力。因此，上海市自發(fā)探索并率先推行安寧療護(hù)。2012年，上海市衛(wèi)生局聯(lián)合其他部門發(fā)布《關(guān)于做好2012年市政府實(shí)事舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)項(xiàng)目的通知》，這是上海市第一份以安寧療護(hù)為主題的地方性工作文件，確定了18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為安寧療護(hù)服務(wù)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，標(biāo)志著安寧療護(hù)政策的正式采納。2014年發(fā)布了《關(guān)于實(shí)施2014年市政府實(shí)事新增1 000張安寧舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)床位項(xiàng)目的通知》，舒緩療護(hù)再次被作為上海市政府的實(shí)事項(xiàng)目進(jìn)行推進(jìn)，并獲“上海市社會建設(shè)十大創(chuàng)新項(xiàng)目”之首。2015年，上海市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于開展上海市中醫(yī)藥參與舒緩療護(hù)(臨終關(guān)懷)試點(diǎn)工作的通知》，將中醫(yī)藥參與安寧療護(hù)試點(diǎn)。2016年政策擴(kuò)散曲線增速開始放緩。

由于是全國初創(chuàng)，上海市從安寧療護(hù)理念到實(shí)踐都屬于初步論證狀態(tài)的謀劃期，基礎(chǔ)設(shè)施環(huán)境還未完全構(gòu)建。在未知安寧療護(hù)政策實(shí)施效果的前提下，不能吸引上海市將大量的資源和精力投入其中。前期部署并非平均用力的全面治理，而是分階段分區(qū)域有選擇有重點(diǎn)地支持，鼓勵少數(shù)條件成熟的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先行先試，以治理成效帶動政策擴(kuò)散。此階段安寧療護(hù)的發(fā)展并不完善，存在著許多無法避免的問題，缺乏整體性綜合政策規(guī)劃與高層次政策示范，因此推進(jìn)速度較慢，但仍取得了積極成效。

3.1.2 中期擴(kuò)散階段

這一時期上海市安寧療護(hù)事業(yè)迅速發(fā)展，政策數(shù)量急劇增加，擴(kuò)散曲線愈發(fā)陡峭，政策擴(kuò)散趨勢明顯加速。2017年10月，國家層面首次提出對安寧療護(hù)進(jìn)行試點(diǎn)，確定上海市普陀區(qū)作為第一批國家安寧療護(hù)工作試點(diǎn)區(qū)之一，為安寧療護(hù)政策擴(kuò)散營造了良好環(huán)境，上海市由“實(shí)踐先行”的萌芽期進(jìn)入了有“政策支持”的發(fā)展期。由于前期取得顯著成效，國家層面出臺相關(guān)政策予以更多鼓勵，大力推動安寧療護(hù)快速擴(kuò)散。

在國家層面指導(dǎo)下，上海市發(fā)布了《上海市普陀區(qū)安寧療護(hù)試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，通過總結(jié)以往安寧療護(hù)開展過程中存在的問題，從實(shí)踐中汲取經(jīng)驗(yàn)，以期使普陀模式成為可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)，為將來全市全面推廣打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2019年，國家層面進(jìn)行新一輪安寧療護(hù)試點(diǎn)，開啟安寧療護(hù)政策發(fā)展的第二階段，上海成為全國唯一整體開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的省級單位。在深入總結(jié)普陀區(qū)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提升試點(diǎn)工作水平，彰顯上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的示范效應(yīng)和社會效益。同年，上海市出臺了我國第一個省級中長期健康行動方案——《健康上海行動(2019—2030年)》，將安寧療護(hù)建設(shè)融入健康上海行動。上海市還發(fā)布了《上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)實(shí)施方案》，將安寧療護(hù)納入上海社區(qū)健康服務(wù)清單基本項(xiàng)目。2020年8月，上海市衛(wèi)健委印發(fā)《上海市安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范》，成為上海市安寧療護(hù)服務(wù)的指導(dǎo)性規(guī)范文件。截至2020年年底，上海全市246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已全部開展安寧療護(hù)服務(wù)，所有下轄區(qū)全面實(shí)施安寧療護(hù)政策。

3.1.3 后期擴(kuò)散階段

目前，上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散曲線圖尚未完全描繪出完整軌跡的“S”型曲線。與前一擴(kuò)散階段政策的密集出臺狀態(tài)相比，這一階段政策擴(kuò)散曲線開始放緩，政策數(shù)目增加趨勢減緩，但仍在繼續(xù)擴(kuò)散。隨著時間推移，未來上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散時間曲線會更加平緩，直至達(dá)到飽和。從長期來看，政策擴(kuò)散的趨勢將最終保持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)，并在實(shí)踐中逐漸走向成熟，形成完整的政策體系，這樣才算安寧療護(hù)在上海市的擴(kuò)散進(jìn)程真正接近尾聲。目前，上海市各區(qū)已經(jīng)全面推行安寧療護(hù)各項(xiàng)工作，具體的行動方案相繼出臺，相關(guān)配套政策也在細(xì)化完善。如何保證政策落實(shí)到位，真正服務(wù)于發(fā)展成為政府后續(xù)工作的關(guān)鍵任務(wù)。

3.2 空間維度: 吸納—輻射相結(jié)合的試點(diǎn)型擴(kuò)散

政策擴(kuò)散的空間分布是理解上海市安寧療護(hù)政策的關(guān)鍵維度。上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散空間維度分布更傾向于表現(xiàn)出“吸納—輻射”相結(jié)合的試點(diǎn)型擴(kuò)散?！拔{—輻射”最為明顯的表現(xiàn)為“認(rèn)可”和“肯定”，即上級領(lǐng)導(dǎo)在公開場合的支持表態(tài)和工作表彰。國家層面公開表態(tài)充分肯定了上海安寧療護(hù)的成果，對上海市安寧療護(hù)政策的進(jìn)一步推進(jìn)產(chǎn)生了重要影響。在被選定為國家安寧療護(hù)試點(diǎn)之前，上海市基于先天發(fā)展優(yōu)勢，早在2012年便進(jìn)行自主試點(diǎn)，通過學(xué)習(xí)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)本地實(shí)際情況自我創(chuàng)新，安寧療護(hù)發(fā)展就已初具規(guī)模并成效顯著，為國家安寧療護(hù)政策的頂層設(shè)計(jì)提供了實(shí)踐基礎(chǔ)和政策經(jīng)驗(yàn)，多次得到上級領(lǐng)導(dǎo)高度肯定。中央領(lǐng)導(dǎo)及專家學(xué)者先后數(shù)次前往上海視察調(diào)研，對上海市安寧療護(hù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)給予充分肯定，并表示國家對安寧療護(hù)服務(wù)工作的重視。國家層面通過總結(jié)吸納上海市成功經(jīng)驗(yàn)，為下一步安寧療護(hù)政策擴(kuò)散提供政策參考。綜上，上級領(lǐng)導(dǎo)多次到滬實(shí)地參觀考察，肯定其成績和優(yōu)勢，傳達(dá)出發(fā)展安寧療護(hù)的專業(yè)性和可預(yù)期性，成為社會各界關(guān)注的重點(diǎn)。

2017年10月，國家層面發(fā)布《關(guān)于開展安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》，選定上海市普陀區(qū)作為全國第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)之一開展試點(diǎn)探索。自此，上海市普陀區(qū)開始探索本土化的安寧療護(hù)發(fā)展模式，拉開了安寧療護(hù)制度性實(shí)踐的序幕。普陀區(qū)的“1+11”安寧療護(hù)區(qū)域服務(wù)體系，成為上海市安寧療護(hù)區(qū)級試點(diǎn)階段的代表性創(chuàng)新成果，受到上海市層面和國家部委的高度肯定，并在接下來的第二批試點(diǎn)中在上海市進(jìn)行全面推廣。在吸納第一批試點(diǎn)區(qū)的經(jīng)驗(yàn)做法基礎(chǔ)上，2019年5月，《關(guān)于開展第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作的通知》確定了上海市作為第二批國家級試點(diǎn)之一，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至上海市全市16個區(qū)，進(jìn)一步深入開展試點(diǎn)探索，由此開啟了上海市安寧療護(hù)的全面試點(diǎn)階段。自此，上海市成為全國唯一整體開展安寧療護(hù)試點(diǎn)的省級單位，試點(diǎn)范圍覆蓋至上海域內(nèi)所有下轄區(qū)。

本文使用ArcGIS，對上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行空間分析后，繪制出在試點(diǎn)—推廣過程中上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的動態(tài)空間分布圖。圖2中，形狀為圓形表示2012上海市安寧療護(hù)自主試點(diǎn)單位；形狀為五角星表示2014年上海市安寧療護(hù)自主試點(diǎn)單位。圖3中，顏色為紅色表示第一批安寧療護(hù)國家試點(diǎn)區(qū)；顏色為藍(lán)色表示第二批安寧療護(hù)國家試點(diǎn)區(qū)。從空間維度上看，上海市安寧療護(hù)的發(fā)展由過去的市政府在各區(qū)縣各設(shè)一處社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自主試點(diǎn)，到擴(kuò)大試點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量，再到國家選取普陀區(qū)作為安寧療護(hù)區(qū)級試點(diǎn)，最后到全市16個下轄區(qū)全面開展安寧療護(hù)國家級試點(diǎn)。上海市安寧療護(hù)發(fā)展呈現(xiàn)出 “零星試點(diǎn)(自主試點(diǎn))—總結(jié)—區(qū)級試點(diǎn)(國家試點(diǎn))—總結(jié)—全市試點(diǎn)(國家試點(diǎn))”特征?？梢?，從2012年18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擴(kuò)展到2020年全市246家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全覆蓋，上海市實(shí)現(xiàn)了較為全面的安寧療護(hù)政策擴(kuò)散。

圖2 上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的空間分布

圖3 上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的空間分布

3.3 內(nèi)容維度：領(lǐng)域深化與政策細(xì)化并行

根據(jù)上海市安寧療護(hù)政策文本，利用NVivo11 plus對選定的政策文本進(jìn)行開放性編碼與統(tǒng)計(jì)分析。通過扎根理論法進(jìn)行概念化閱讀與有效辨識，充分挖掘各個范疇的深層含義以及相互關(guān)聯(lián)，最后獲得具有高度概括性的三個核心范疇。這三個核心范疇也充分體現(xiàn)上海市安寧療護(hù)政策的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，即環(huán)境優(yōu)化、制度保障、市場需求，以此進(jìn)一步深入挖掘分析政策文本。安寧療護(hù)政策文本中環(huán)境優(yōu)化方面主要體現(xiàn)在目標(biāo)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、保障機(jī)制、監(jiān)督考核四部分。制度保障方面由思想宣傳、資金支持、人才培養(yǎng)、設(shè)施設(shè)備四部分構(gòu)成。市場需求方面包括試點(diǎn)示范、服務(wù)體系、人文關(guān)懷、中醫(yī)藥四個部分。可見，上海市政府在安寧療護(hù)政策擴(kuò)散過程中，形成了符合地方特色的政策文本，探索出具有中華傳統(tǒng)文化特點(diǎn)并多元發(fā)展的安寧療護(hù)“上海模式”。為進(jìn)一步討論上海市安寧療護(hù)政策的內(nèi)容焦點(diǎn)，借助ROST CM6進(jìn)行政策文本關(guān)鍵詞提取。在把握政策核心的基礎(chǔ)上，以詞頻統(tǒng)計(jì)的方法為主，對上海市安寧療護(hù)政策進(jìn)行文本分詞和內(nèi)容分析。通過分析高頻政策關(guān)鍵詞及其頻數(shù)，可反映出上海市安寧療護(hù)政策側(cè)重點(diǎn)與熱點(diǎn)，最終回歸政策數(shù)據(jù)庫，對標(biāo)大量詳細(xì)的政策文本內(nèi)容。

由表1可以看出，環(huán)境優(yōu)化方面，從目標(biāo)規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)督考核、保障機(jī)制四部分對安寧療護(hù)政策的制度環(huán)境進(jìn)行規(guī)范。聚焦于服務(wù)覆蓋面、規(guī)范化流程、監(jiān)督考核與效果評估等內(nèi)容，強(qiáng)化政策的可操作性，推進(jìn)安寧療護(hù)的可持續(xù)發(fā)展動力。制度保障方面，政府通過在人力、物力、財(cái)力上給予大力支持，確保政策資源供應(yīng)充足，在很大程度上發(fā)揮了政策供給對于安寧療護(hù)發(fā)展的支撐作用，有助于增強(qiáng)安寧療護(hù)政策的推動力。此外，上海市始終重視安寧療護(hù)理念推廣與宣傳工作，將“安寧療護(hù)理念深入人心”作為政策長期目標(biāo)。市場需求方面，隨著人口老齡化的加劇，事關(guān)公共健康的安寧療護(hù)日益發(fā)展成為備受矚目的民生問題。上海市安寧療護(hù)服務(wù)工作注重人文關(guān)懷，在自發(fā)試點(diǎn)與國家試點(diǎn)綜合作用下，自主探索構(gòu)建出社區(qū)、機(jī)構(gòu)與居家相結(jié)合的安寧療護(hù)服務(wù)體系，著手市、區(qū)級安寧療護(hù)中心的建設(shè)，形成了政府主導(dǎo)下社區(qū)為主、多元參與的局面，并不斷推進(jìn)中醫(yī)藥與安寧療護(hù)試點(diǎn)相結(jié)合。綜上，反映出上海市通過多種手段確保安寧療護(hù)政策順利落地，并制定了一系列配套政策措施，政策落實(shí)與政策目標(biāo)較為一致，實(shí)際執(zhí)行過程中并未出現(xiàn)大的偏差。上海市安寧療護(hù)政策領(lǐng)域不斷拓展，在實(shí)踐探索中不斷細(xì)化與深化，有效避免政策懸浮化、形式化問題，有力提高了上海市安寧療護(hù)政策的擴(kuò)散效果。

表1 2012—2021年上海市安寧療護(hù)政策核心關(guān)鍵詞及其編碼

3.4 組織維度：參與主體多元與部門協(xié)作并舉

安寧療護(hù)政策發(fā)布主體多元，涉及眾多部門，有單獨(dú)發(fā)文和聯(lián)合發(fā)文兩種形式。在選定的政策文本中，對參與安寧療護(hù)相關(guān)政策發(fā)布的各部門主體的合作情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并處理，形成一個對稱矩陣，將其導(dǎo)入UCINET6進(jìn)行可視化呈現(xiàn)，繪制出政策發(fā)文部門的網(wǎng)絡(luò)社會關(guān)系圖，進(jìn)一步了解上海市各部門在安寧療護(hù)政策制定中的協(xié)作關(guān)系。

為了營造安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的良好環(huán)境，上海市各部門積極發(fā)力，形成共識并結(jié)成聯(lián)盟。圖4清晰地展示了各部門的合作關(guān)系。社會網(wǎng)絡(luò)圖中的每一個節(jié)點(diǎn)代表發(fā)文部門，節(jié)點(diǎn)大小代表其中心性強(qiáng)弱，即發(fā)文部門在安寧療護(hù)政策文本中的重要性，以此更好地把握政策發(fā)文部門的地位角色。在點(diǎn)的中心度分析中，衛(wèi)健委、財(cái)政局、人社局、民政局的局部中心度較高，一定程度上反映出這些部門在安寧療護(hù)政策制定和執(zhí)行過程中發(fā)揮了重要作用。節(jié)點(diǎn)之間的連線是合作關(guān)系，線條越粗越深說明合作次數(shù)越多，合作越緊密，信息傳遞能力越強(qiáng)，資源支持協(xié)調(diào)度越高。從網(wǎng)絡(luò)圖譜中可以看出，各部門之間存在多次聯(lián)合發(fā)文的關(guān)系，表現(xiàn)為聯(lián)合發(fā)文的政策數(shù)量較多。政策發(fā)文主體協(xié)作關(guān)系較強(qiáng)，各方責(zé)任主體各司其職、各負(fù)其責(zé)，共同參與。

圖4 上海市安寧療護(hù)政策發(fā)文主體網(wǎng)絡(luò)社會關(guān)系圖

從頒布安寧療護(hù)政策的部門分布來看，收集的56份政策文本是由多個不同部門共同完成。通過對發(fā)文部門進(jìn)行整理、編碼與統(tǒng)計(jì)，得到了安寧療護(hù)政策發(fā)文部門在政策出臺的頻次統(tǒng)計(jì)(圖5)?？梢园l(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生部門作為安寧療護(hù)的主管部門，負(fù)責(zé)資源調(diào)配和部門協(xié)調(diào)工作，在安寧療護(hù)政策擴(kuò)散過程中一直處于主導(dǎo)地位，在各部門合作中占據(jù)核心位置。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)了大部分安寧療護(hù)政策的頒布，并多次牽頭聯(lián)合其他部門共同出臺安寧療護(hù)的相關(guān)政策，發(fā)文頻次共計(jì)41次。安寧療護(hù)服務(wù)的公益性與福利性，要求市政府更多的承擔(dān)責(zé)任性和主體性，市政府主導(dǎo)發(fā)文9次。財(cái)政局在安寧療護(hù)政策擴(kuò)散過程中為政策順利落實(shí)提供物質(zhì)保障，發(fā)文頻次達(dá)8次。醫(yī)保局(包括醫(yī)保辦在內(nèi))作為安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用報銷的重要部門，發(fā)文頻次達(dá)10次。中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)藥在安寧療護(hù)服務(wù)中的特色優(yōu)勢，發(fā)文頻次達(dá)8次。人社局、民政局、發(fā)改委是安寧療護(hù)工作聯(lián)系最為密切的部門，在安寧療護(hù)政策擴(kuò)散過程中處于次中心位置，分別發(fā)文頻次分別達(dá)9、8、6次。老年人是安寧療護(hù)政策法規(guī)實(shí)施的重要群體，為老年人提供安寧療護(hù)服務(wù)，是養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的必然要求，老齡辦發(fā)文頻次3次。由此可見，上海市政府對安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展相當(dāng)重視，相關(guān)部門根據(jù)自身職責(zé)負(fù)責(zé)相應(yīng)工作，反映出各部門推進(jìn)安寧療護(hù)過程中的合作性與協(xié)調(diào)性。各項(xiàng)政策的具體執(zhí)行部門界定明晰，明確規(guī)定并說明了各項(xiàng)舉措的具體負(fù)責(zé)單位，具體操作指南、申報入口與咨詢電話，從而減少了上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散過程中的阻力。

圖5 上海市安寧療護(hù)政策文本發(fā)文主體分布情況

4 結(jié)論與啟示

4.1 結(jié)論

在時間維度上，前期初創(chuàng)階段為應(yīng)對嚴(yán)峻的老齡化形勢與龐大的臨終關(guān)懷需求，上海市政府發(fā)布安寧療護(hù)政策。中期發(fā)展階段是上海市普陀區(qū)開啟安寧療護(hù)國家試點(diǎn)階段，積極探索特色發(fā)展模式，政策數(shù)量與質(zhì)量都迅速提升。后期深化階段則是全市全面推廣安寧療護(hù)后，政策重點(diǎn)逐步轉(zhuǎn)向政策的進(jìn)一步落實(shí)。生動呈現(xiàn)了上海市安寧療護(hù)政策的動態(tài)變遷，有助于理解政策擴(kuò)散時間效應(yīng)。

在空間維度上，安寧療護(hù)政策擴(kuò)散符合試點(diǎn)型政策擴(kuò)散的作用邏輯，表現(xiàn)出中央—市級雙重?cái)U(kuò)散的特點(diǎn)。上海市安寧療護(hù)試點(diǎn)先行，呈現(xiàn)出“以點(diǎn)帶面”的空間擴(kuò)散格局，展現(xiàn)了自主試點(diǎn)與國家試點(diǎn)綜合作用下的政策擴(kuò)散空間效應(yīng)，構(gòu)成了理解上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的關(guān)鍵基點(diǎn)，為安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的空間演進(jìn)提供了可視化依據(jù)。

在內(nèi)容維度上，上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散中，政策制定與后續(xù)政策執(zhí)行同步，始終在前一階段的工作經(jīng)驗(yàn)和成果基礎(chǔ)上優(yōu)化政策，政策內(nèi)容不斷細(xì)化和深化。此外，上海市借鑒國外經(jīng)驗(yàn)做法，增加了上海本土經(jīng)驗(yàn)做法的內(nèi)容，政策文本的創(chuàng)新性較高，實(shí)現(xiàn)了安寧療護(hù)政策擴(kuò)散的再創(chuàng)新、再生產(chǎn)，有效推動本市安寧療護(hù)政策高質(zhì)量擴(kuò)散。

在組織維度上，自安寧療護(hù)進(jìn)入上海市政策視域以來，政府始終承擔(dān)著主導(dǎo)者角色。安寧療護(hù)涉及衛(wèi)生、財(cái)政、人社、醫(yī)保、民政、發(fā)改等諸多部門。衛(wèi)生部門在安寧療護(hù)的發(fā)展過程中扮演了主要角色，其他部門則最大限度協(xié)助，共同促進(jìn)政策制定與執(zhí)行。多部門的協(xié)同作戰(zhàn)使得安寧療護(hù)發(fā)展成果能實(shí)際落地，促進(jìn)了上海市安寧療護(hù)政策擴(kuò)散。

4.2 政策啟示

4.2.1 優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)為政策擴(kuò)散提供指導(dǎo)保障

首先，從國家層面對安寧療護(hù)服務(wù)進(jìn)行專項(xiàng)立法，建立健全安寧療護(hù)法治保障。其次，促進(jìn)安寧療護(hù)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，建立并完善常態(tài)化安寧療護(hù)政策擴(kuò)散效果評估考核機(jī)制，持續(xù)跟蹤政策具體執(zhí)行情況，加強(qiáng)政策擴(kuò)散的后續(xù)把控。最后，加深對安寧療護(hù)政策探索的深度與廣度，盡快形成可復(fù)制的成熟政策模式，全力打造示范標(biāo)桿，努力把試點(diǎn)變成亮點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)安寧療護(hù)政策擴(kuò)散價值。

4.2.2 強(qiáng)化思想認(rèn)識為政策擴(kuò)散提供認(rèn)知保障

政策主體必須深刻把握安寧療護(hù)政策本身及其擴(kuò)散的內(nèi)在價值。以更加開放的姿態(tài)對待安寧療護(hù)，將安寧療護(hù)的政策目標(biāo)與服務(wù)理念貫徹于安寧療護(hù)政策始終。安寧療護(hù)政策宣傳需要全方位重視和多層次推廣，政府、機(jī)構(gòu)與社區(qū)均應(yīng)采取更大力度和更豐富渠道形式，營造積極良性政策環(huán)境。廣泛開展的滲透式的生命教育，引導(dǎo)公眾樹立正確的生死觀。賦予安寧療護(hù)“孝道”的意義。增加溫情案例傳播，引發(fā)公眾情感共鳴，用安寧療護(hù)價值追求與社會效益提高民眾的接納度與認(rèn)可度。

4.2.3 合理配置各類資源為政策擴(kuò)散提供資源保障

建立可持續(xù)的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，拓展安寧療護(hù)服務(wù)的籌資渠道，擴(kuò)大財(cái)政對安寧療護(hù)專項(xiàng)補(bǔ)助的范圍，保障安寧療護(hù)科研資金的連貫性，并鼓勵社會資本參與到安寧療護(hù)服務(wù)中。此外，相關(guān)部門應(yīng)完善安寧療護(hù)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，推動安寧療護(hù)服務(wù)充分、合理融入現(xiàn)行醫(yī)療保障體系。同時，探索合理的個人付費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，滿足不同層次的服務(wù)需求。最后，著力提升現(xiàn)有安寧療護(hù)從業(yè)人員的數(shù)量、能力和水平，加強(qiáng)服務(wù)成本和人力成本的合理補(bǔ)償。

4.2.4 健全政策溝通網(wǎng)絡(luò)為政策擴(kuò)散提供交流保障

搭建安寧療護(hù)政策信息共享平臺，及時學(xué)習(xí)交流各地實(shí)施的安寧療護(hù)政策，加快實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的擴(kuò)散。同時，進(jìn)一步暢通非政府力量的參與和表達(dá)渠道，引導(dǎo)社會公眾主動表達(dá)對安寧療護(hù)政策的態(tài)度和訴求，及時將政策實(shí)施后的效果反饋給政府，有效提高政策針對性、科學(xué)性與民主性。另外，完善專家學(xué)者參與機(jī)制，使其發(fā)揮智囊團(tuán)的作用提供理論指導(dǎo)與數(shù)據(jù)支撐，從而共同推進(jìn)安寧療護(hù)事業(yè)的長遠(yuǎn)可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。