李秋莎 楊春曉 趙茲旋 陳鐘鳴 豐志強 黃冬梅 尹文強

1.濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 山東濰坊 261053

2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心 山東濰坊 261053

3.國民健康社會風險預警協(xié)同創(chuàng)新中心 上海 200032

4.濰坊醫(yī)學院管理學院 山東濰坊 261053

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容之一。按病種分值付費(Diagnosis Intervention Packet，DIP)是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在住院醫(yī)療保險基金總額預算控制的前提下，對結(jié)算期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)收治的病例進行分值量化，之后確定各醫(yī)療機構(gòu)參與結(jié)算的分值，從而對住院醫(yī)療保險基金在各個醫(yī)療機構(gòu)之間進行結(jié)算與分配。[1-2]自2020年國家醫(yī)保局啟動DIP試點后，71個試點城市在2021年底前進入了實際付費階段。

從較早進入實際付費的試點城市來看，DIP取得了初步成效。江蘇、福建、山東等省份試點城市的醫(yī)療費用和次均住院費用增速明顯下降，醫(yī)保支付住院費用增長率最多下降4.8%，一定程度上降低了基金支出壓力。[3]DIP改革在滿足醫(yī)療需求的同時能夠減輕現(xiàn)階段醫(yī)?；鹭摀?，對于創(chuàng)新醫(yī)?；鸸芾砟Ｊ絒4]、控制醫(yī)療費用不合理上漲有重要意義[5]。然而，DIP的推行仍存在一定障礙?，F(xiàn)有研究認為，病案首頁填寫質(zhì)量低、患者感知不足等問題制約了DIP的推廣與落實[6]，政策設計中也存在不合理之處[7]，DIP政策有待進一步優(yōu)化完善。

國內(nèi)學者關于DIP的研究集中在DIP實施效果的整體性評價[8-9]、DIP對大型公立醫(yī)院及醫(yī)生行為的影響[10-11]、實施障礙與優(yōu)化策略等方面[12-13]，關于DIP政策設計科學性、政策工具適用性、政策內(nèi)容合理性涉及較少，導致在DIP政策設計中缺少系統(tǒng)性總結(jié)。國家醫(yī)保局要求到2025年底，基本實現(xiàn)DIP支付方式全覆蓋，而目前DIP在全國的推行仍處于試點階段，缺乏較為成熟的推廣模式，各地市亟需出臺政策文件規(guī)范DIP的有序開展。因此本研究通過對國家及試點地區(qū)出臺的DIP政策基本特征、適用范圍、關鍵要素設定、監(jiān)督管理等方面進行對比，采用內(nèi)容分析法提煉國家、省、市三級DIP政策的共性及地區(qū)差異，以期為其他省市設計政策時提供參考借鑒，促進DIP政策在全國范圍內(nèi)穩(wěn)步推行。

1 資料與方法

1.1 資料來源

政策文本收集：檢索國家及各省市人民政府、衛(wèi)健委、醫(yī)療保障局等相關部門官方網(wǎng)站，收集有關推進DIP政策的文件，并通過北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(https://www.pkulaw.com/)采集政策樣本作為補充。納入排除標準：(1)發(fā)文時間自國家DIP試點方案出臺至今(2020年9月至2022年6月)；(2)發(fā)文內(nèi)容主要圍繞DIP展開；(3)排除各省市出臺的DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃方案；(4)排除未公開發(fā)布文件。最終國家層面納入7份政策文件，省級層面納入11份，市級層面納入15份，共33份。

訪談資料收集：利用課題組自制的訪談提綱，于2021年12月在山東省內(nèi)多個地市選取醫(yī)保部門管理人員、二/三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理者進行關鍵人物訪談。訪談內(nèi)容主要圍繞當?shù)氐腄IP政策推行現(xiàn)狀、具體措施、實施障礙等方面展開。

文獻資料收集：以“醫(yī)療保險”“支付方式改革”“按病種分值付費”“DIP”等為主題詞制定文獻檢索策略，在萬方、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索DIP相關文獻。

1.2 資料分析

在文獻資料分析的基礎上，運用內(nèi)容分析法對國家及各省市發(fā)布的政策文本進行萃取提煉，從發(fā)文基本情況、政策適用范圍、病種目錄庫、病種分值、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)設定、監(jiān)督管理和促進分級診療措施等方面對比分析，訪談資料作為補充。

2 結(jié)果

2003年10月，江蘇淮安是我國首個采取按病種分值付費方式的城市。[14]該市提取了全市近3年住院發(fā)生10例以上的病種作為試點病種，賦予其固定分值，限定時期內(nèi)的總分值情況，作為費用結(jié)算的依據(jù)。[14]隨后淮安市對于住院醫(yī)療費用的結(jié)算控制進行適度優(yōu)化，形成了運行良好的醫(yī)保綜合結(jié)算模式，并將其模式推廣至其他地區(qū)。南昌、銀川、中山、宿遷等多地也紛紛引入按病種分值付費，相關改革探索均取得良好成效，積累了較為豐富的政策實踐經(jīng)驗。[16-21]

2.1 國家層面出臺的按病種分值付費有關政策

在地方實踐經(jīng)驗的基礎上，國家政策大力支持DIP支付方式改革，自2020年至今國家醫(yī)療保障局共出臺7份政策文件，從最初制定工作方案、公布試點城市名單、明確技術規(guī)范、病種目錄庫、專家?guī)?，到印發(fā)三年行動計劃逐步推進改革。2020年10月19日，國家醫(yī)療保障局明確要求用1～2年的時間實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式，標志我國按病種分值付費(DIP)改革工作正式拉開序幕(表1)。

表1 國家層面發(fā)布的DIP相關政策文件

2.2 地方層面DIP相關政策發(fā)文基本情況

自2020年國家醫(yī)保局啟動DIP試點后，我國地方層面根據(jù)當?shù)貙嶋H，發(fā)布了有關DIP支付方式改革的政策文件共26份(表2)。從地區(qū)來看，東部省市5個、中部省市8個、西部省市2個，西部地區(qū)發(fā)文量較少。從發(fā)文機構(gòu)來看，主要包括人民政府、醫(yī)保部門、財政部門、衛(wèi)生健康委員會，其中參與次數(shù)最多的是各地醫(yī)保部門(12次)。發(fā)文機構(gòu)的差異體現(xiàn)了政策執(zhí)行力度的強弱，內(nèi)蒙古、寧夏、安徽、海南、天津、山東淄博、湖北宜昌為多部門聯(lián)合發(fā)文，可見相關政府部門高度重視本地DIP支付方式改革的推進。[22]從發(fā)文名稱來看，各省市出臺的26份文件中，10份為試行文件，說明地方DIP政策仍處于探索試驗階段。

表2 我國地方層面DIP政策發(fā)布情況

續(xù)表2 我國地方層面DIP政策發(fā)布情況

2.3 DIP政策適用范圍

DIP政策適用范圍包括推行的機構(gòu)范圍、涵蓋的醫(yī)?；鸱秶图{入的病種范圍。本研究納入的8個省份中僅有山東、西藏規(guī)定了DIP政策適用范圍，7個地級市卻均有明確規(guī)定。各省市在機構(gòu)和醫(yī)?；疬m用范圍方面與國家政策保持一致，適用于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算。病種適用范圍方面，有4省市在國家技術規(guī)范的基礎上調(diào)整了DIP病種納入排除范圍。山東省補充日間放化療費用；荊州市補充家庭病床醫(yī)療費用結(jié)算；西藏提出超高費用耗材/藥品病例、新冠病毒肺炎、大骨節(jié)病、先天性心臟病等病例暫不納入DIP付費范圍；宜春將部分中醫(yī)單病種、患尿毒癥透析住院病例剔除。

2.4 DIP政策關鍵要素設定

在按病種分值付費模式下，醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)住院服務的付費標準由病種目錄庫、病種分值和醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)三個關鍵要素決定。國家醫(yī)保局使用試點城市報送的歷史數(shù)據(jù)形成病種目錄庫，按照一定的測算依據(jù)確定核心病種的分值并引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，各省市在國家政策指導下分別針對這三項核心政策措施進行了細化(表3)。

表3 DIP關鍵要素設定

2.4.1 病種目錄庫的建立

病種是指疾病的主要診斷名稱與手術及操作編碼進行的組合。國家DIP將病種目錄庫分為主目錄與輔助目錄，其中主目錄包括核心病種近11 553組，綜合病種2 499組。除安徽、海南外，其余6省均明確提出以國家預分組結(jié)果為基礎建立本地DIP病種目錄庫。個別地級市在國家DIP目錄體系的基礎上對病種進行調(diào)整，如廈門在核心病種中細分了基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種及腫瘤病種；山東、河南、淄博篩選出當?shù)仄毡殚_展、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種作為基準病種。內(nèi)蒙古、寧夏、安徽、山東、西藏建立目錄庫動態(tài)調(diào)整機制。

2.4.2 病種分值的確定

病種的不同分值表示病種在治療過程中消耗的不同醫(yī)療資源。各省市均以歷史數(shù)據(jù)為基準，結(jié)合資源消耗程度來測算病種分值。除天津、山東、河南、淄博、遼源之外，其他省市使用了近三年的歷史數(shù)據(jù)，其中西藏、海南、荊州、宜昌、廈門和宜春是按照連續(xù)三年1∶2∶7的權重計算。測算依據(jù)主要有四種：一是根據(jù)全樣本數(shù)據(jù)病例平均費用測算，二是計算各病種平均費用，三是以基準病種的次均費用為基準測算，四是測算各DIP組次均住院費用與全市次均住院費用的比值。內(nèi)蒙古、寧夏、安徽、山東、海南、宜昌、蕪湖、淄博、宜春對病種分值實行動態(tài)管理，宜春市規(guī)定病種分值每1～2年集中調(diào)整一次。

2.4.3 醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的設定

醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)反映定點醫(yī)療機構(gòu)之間治療同種疾病所需均次住院費用的比例關系。除海南省外，納入的其余地市在設定系數(shù)時首要考慮了醫(yī)院級別這一因素(提及12次)，其次是醫(yī)療水平(7次)、功能定位(6次)、病種結(jié)構(gòu)(5次)等。山東省及其淄博市提出定點醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)由基本系數(shù)和加成系數(shù)組成，加成系數(shù)主要考慮基層醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)以及開展國家、省級重點學科的定點醫(yī)療機構(gòu)等因素；西藏設定調(diào)整系數(shù)和加權系數(shù)。寧夏、安徽、山東、河南、廈門、宜昌建立了醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制。

2.5 DIP監(jiān)督管理措施

DIP對醫(yī)保的精細化管理提出了更高的要求，需要采取有效的方法加強監(jiān)管。國家政策規(guī)定DIP監(jiān)管考核指標主要包括：組織管理和制度建設、基線調(diào)查、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費用控制和患者滿意度。為提升醫(yī)保服務水平，各地級市均制定了有關監(jiān)督管理的具體措施促進地區(qū)醫(yī)療服務透明化，并將監(jiān)督考核評價結(jié)果與年度清算掛鉤。僅有荊州、宜昌、淄博、廈門、寧夏、內(nèi)蒙古、西藏、海南設定了具體考核評價指標納入費用控制和質(zhì)量監(jiān)管，不少地區(qū)主要根據(jù)重復住院率、費用增長率、轉(zhuǎn)診率等指標考核，沒能體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量。[23]

3 討論

3.1 目前各地市DIP改革推行進度不同，政策設計存在差異

國家醫(yī)療保障局在總結(jié)淮安、上海、廣州等典型城市DIP試點經(jīng)驗的基礎上，不斷出臺相關政策推進全國范圍內(nèi)DIP改革，從頂層設計、關鍵技術到未來規(guī)劃，政策涵蓋范圍全面且政策設計較為完善。但目前地方性政策文件較少，在國家政策執(zhí)行后有18個省份出臺DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，僅有8省、7市發(fā)布本地DIP改革的推動性政策文件。其中，中部地區(qū)發(fā)文量最多；東部地區(qū)多數(shù)地市在國家政策出臺前已先行開展DIP試點，發(fā)文量少于中部地區(qū)；而西部地區(qū)發(fā)文量最少，醫(yī)療資源不足、大數(shù)據(jù)技術難度等原因使西部城市推行DIP改革存在一定困難。納入研究的15個省市開展DIP的時間有先后、前期政策基礎不同，導致DIP改革推進程度不一致，相關部門在設計本地政策時側(cè)重點存在差異，地方試點方案與國家醫(yī)保局要求和居民需求仍存在差距。

3.2 地方DIP政策在適用范圍、預算、監(jiān)督管理方面與中央政策基本一致

目前國家政策規(guī)定的DIP實施范圍較為局限，僅適用于基本醫(yī)療保險的住院費用結(jié)算，各試點地區(qū)均在此范圍內(nèi)開展工作，同時在預算、結(jié)算、監(jiān)督管理等方面遵循國家要求。各地市DIP付費均按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則實行年度總額控制的支出預算管理，并以“總額控制、月預結(jié)算、年度清算”為原則，根據(jù)上述病種分值及醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)對定點醫(yī)療機構(gòu)予以結(jié)算。同時，國家及各省市制定了許多監(jiān)管措施規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為，但是個別省市缺乏量化的考核評價指標，或是設立的考核指標單一，無法衡量醫(yī)療機構(gòu)診療能力和治療技術難度。

3.3 在國家技術規(guī)范指導下，地方政策針對DIP關鍵要素進行了調(diào)整

第一，各地級市在國家DIP試點方案和技術規(guī)范的基礎上建立本地病種目錄庫，均包含主目錄與輔助目錄，二者相輔相成共同構(gòu)建出客觀標準的DIP目錄體系。但多數(shù)地級市并沒有發(fā)布具體的病種名稱及數(shù)量，而目錄庫的病種數(shù)量才能夠真正反映當?shù)蒯t(yī)療現(xiàn)狀。[24]第二，國家技術規(guī)范要求按照前3年數(shù)據(jù)進行全部病例平均醫(yī)療費用測算病種分值，僅有內(nèi)蒙古、寧夏與國家政策一致，其余省市調(diào)整了病種分值測算依據(jù)。但各地以歷史費用為基準，均納入了過去不合理的部分，導致往年平均住院費用越高的醫(yī)療機構(gòu)分值就越高，固化了不公平的醫(yī)療資源分配。[12, 19]第三，由于不同級別醫(yī)療機構(gòu)收治同病種病人的病情復雜程度、醫(yī)院技術水平等因素有差別，費用上會出現(xiàn)較大差異，國家政策為區(qū)分不同級別醫(yī)療機構(gòu)分值，引入醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)，因此各地級市在設定機構(gòu)系數(shù)時首先考慮了醫(yī)院級別因素。但訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)對地區(qū)醫(yī)療資源分配影響巨大，三級醫(yī)院的高等級系數(shù)使其在醫(yī)?；鸱峙渲惺找骖H豐，而基層醫(yī)療機構(gòu)難以獲得較高的醫(yī)保配額。[23]同時，國家政策強調(diào)關鍵要素的動態(tài)調(diào)整，只有寧夏、安徽、山東建立了針對目錄庫、病種分值和醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)的動態(tài)調(diào)整機制，其余地級市大多只針對病種分值進行動態(tài)管理。

4 建議

4.1 地方政府及相關部門應聯(lián)合出臺指導性政策文件推進DIP改革，與國家政策原則一致的基礎上探索地域特色模式

地方層面亟需在國家頂層設計的指導下，因地制宜進行規(guī)劃并制定工作方案，規(guī)范本地DIP有序發(fā)展。各地設計DIP政策時應保持與中央政策的一致性，在此基礎上提煉本地特色，探索不同的政策地域模式?！耙迅顿M地區(qū)”和“未啟動地區(qū)”應區(qū)分工作重點，不同地區(qū)重點解決不同的問題或障礙，針對當?shù)貙嶋H鎖定難點集中攻關。例如，“未啟動地區(qū)”著重于DIP付費核心機制的建立與完善，“已付費地區(qū)”可以將工作重點聚焦到本地病種目錄庫建設、確立不同病種分值等方面。

4.2 立足國家DIP技術規(guī)范，完善關鍵要素設立原則并動態(tài)調(diào)整

目前DIP僅在局部地區(qū)實施，結(jié)算基金范圍局限于基本醫(yī)療保險。其余省市在設計DIP政策時首先應明確政策適用范圍，包括機構(gòu)、基金以及病種適用范圍，尤其是應結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療實際著重考慮病種的納入排除范圍。在此基礎上，突出目錄庫、病種分值和醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)三個關鍵要素，以國家分組為基礎，結(jié)合本地實際確定病種分組，綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的意見使其滿足臨床需求[25]；在費用測算時考慮全樣本數(shù)據(jù)、各病種數(shù)據(jù)以及基準病種費用等多個因素，對病種分值進行精準測算[26]；加強醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)管理，確保機構(gòu)系數(shù)能夠準確反映醫(yī)療成本，保證政策制定的科學性，不斷完善DIP技術標準和流程規(guī)范；建立健全關鍵要素動態(tài)調(diào)整機制，當歷史數(shù)據(jù)不能代表目前醫(yī)療資源消耗水平時，應根據(jù)實際情況及時調(diào)整，并規(guī)定調(diào)整時限。[27]

4.3 制定具體評價指標，加強DIP付費監(jiān)督管理

通過文獻梳理和訪談資料分析發(fā)現(xiàn)，DIP推進過程中存在高套編碼、沖點數(shù)、降低住院標準、分解住院等不合理行為。[28]地方DIP政策制定時可借鑒國家設立的監(jiān)督考核指標體系，從九個維度出發(fā)結(jié)合當?shù)貙嶋H制定具體可操作的監(jiān)管指標，發(fā)揮大數(shù)據(jù)在監(jiān)測方面的作用，確保醫(yī)療質(zhì)量。[29]醫(yī)保局和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為監(jiān)管考核主體，應加強對DIP的運行監(jiān)督，根據(jù)監(jiān)督考核評價結(jié)果建立激勵約束機制，將考評結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算撥付掛鉤。

4.4 重視DIP在推進分級診療方面的作用

為進一步落實分級診療制度，增強基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療服務的積極性，鼓勵上級醫(yī)院向基層轉(zhuǎn)診，多個地級市設置了基層病種。規(guī)定基層病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)實行同病同效同價，對其不設置醫(yī)療機構(gòu)等級系數(shù)。基層病種在基層診治，可以促使資源合理分配，減輕三甲醫(yī)院的資源占用。[30]政策制定時應充分發(fā)揮DIP在分級診療方面的作用[31]，針對基層設置合理的醫(yī)療機構(gòu)加成系數(shù)，關注基層醫(yī)療機構(gòu)的生存發(fā)展，根據(jù)基層的實際診療情況、技術水平、各病種住院費用、就診人次等因素遴選基層病種，大幅提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)保基金使用績效。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。