馬文雯 李超凡 劉聰慧 孫強

1.山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2.國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究重點實驗室(山東大學) 山東濟南 250012

醫(yī)防協(xié)同是指通過公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療機構的有效銜接，協(xié)同提供涵蓋疾病預防、診斷、控制、治療、康復的相互協(xié)同與全方位連續(xù)健康服務[1]，是實施預防與控制重大疾病戰(zhàn)略、促進衛(wèi)生健康事業(yè)協(xié)調發(fā)展、推動健康中國建設的需要。近年來，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、“十四五”規(guī)劃等政策文件中明確提出要推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)防結合[2]，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機制[3]。醫(yī)防協(xié)同受到政府、醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構和科研單位的廣泛重視和關注，已成為必然發(fā)展趨勢。

政策體現(xiàn)實踐主體意志，直接關系實踐活動的成敗，分析我國目前出臺的醫(yī)防協(xié)同政策有助于理清醫(yī)防協(xié)同建設側重點和不足，加快醫(yī)防協(xié)同建設順利推進，而我國醫(yī)防協(xié)同研究較少且多為描述性的現(xiàn)狀研究，鮮有針對醫(yī)防協(xié)同政策開展分析性研究。政策工具作為政府治理社會的有效方法和重要途徑[4]，已被廣泛運用于各領域政策的研究中。[5-7]為保證醫(yī)防協(xié)同政策結果與政策目標的一致性[8]，有必要探索醫(yī)防協(xié)同政策工具運用是否合理化；此外，還需結合醫(yī)防協(xié)同角度和特點進行分析，一方面醫(yī)防協(xié)同建設環(huán)環(huán)相扣，需要合理的協(xié)同層次才能發(fā)揮整體功能；另一方面《創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機制專家建議》[1]要求在投入保障、資源共享、分工協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)保完善、績效考核方面形成綜合完善的機制，該共識具有較高權威性，是我國該領域重點關注的內容，應考慮現(xiàn)有政策與協(xié)同機制的匹配情況。因此，本研究基于政策工具理論，從政策工具類型、協(xié)同層次和協(xié)同機制三個維度構建醫(yī)防協(xié)同政策分析框架，對新醫(yī)改以來國家層面發(fā)布的相關政策進行量化分析，明晰現(xiàn)有醫(yī)防協(xié)同政策的構成、政策工具的使用現(xiàn)狀，為優(yōu)化醫(yī)防協(xié)同政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“醫(yī)防融合”“醫(yī)防協(xié)同”“醫(yī)防結合”“公共衛(wèi)生”“疾病預防控制”“醫(yī)療機構”等為關鍵詞，從國務院、國家發(fā)展和改革委員會(簡稱國家發(fā)改委)、國家衛(wèi)生健康委員會(簡稱國家衛(wèi)健委)、中國疾病預防控制中心(簡稱：國家疾控中心)、國家醫(yī)療保障局(簡稱國家醫(yī)保局)、國家中醫(yī)藥管理局官方網(wǎng)站檢索對外公開的政策，時間范圍為2009年3月17日——2021年12月31日。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)政策文件必須直接規(guī)定或體現(xiàn)了醫(yī)防協(xié)同的相關內容；(2)發(fā)文部門須為國家層面；(3)其它領域涉及醫(yī)防協(xié)同的支持內容，如互聯(lián)網(wǎng)領域對醫(yī)防協(xié)同的支持措施。(4)內容完整且為意見、規(guī)劃、通知等直接體現(xiàn)政府政策的文件。排除標準：(1)出現(xiàn)關鍵詞但無實質性內容的文件。(2)相關新聞報道、會議講話、工作報告、政策解讀等文件。政策文件的檢索由2名研究人員完成，最初共檢索出132份，排除出現(xiàn)關鍵詞但無實質性內容的政策26份，排除新聞報道、會議講話、工作報告、政策解讀等文件86份，最終納入20份政策文本(表1)。

表1 納入分析的政策文本示例

1.3 分析方法

1.3.1 政策文件分類

根據(jù)政策內容對醫(yī)防協(xié)同的強調程度，將納入的政策分為3類：(1)核心文件，指政策標題含有“醫(yī)防協(xié)同”關鍵詞；(2)支撐文件，指政策內容含有“醫(yī)防協(xié)同”單獨闡述的段落；(3)其他文件，指該政策僅在內容中提及“醫(yī)防協(xié)同”。[9-10]

1.3.2 政策文本編碼

采用內容分析法和政策文本量化分析法，將政策條目通過“政策編號-分級標題-具體條款/章節(jié)”的原則進行編碼[11]，如“5-1-2-5”表示第五份政策文本《關于印發(fā)公共衛(wèi)生防控救治能力建設方案的通知》中第一部分“總體思路”的第二塊“基本原則”的第五條中提出的“堅持防治協(xié)同……”。運用Excel 2019軟件對條目中的政策工具/協(xié)同層次/協(xié)同機制進行分別歸類和頻次統(tǒng)計分析。若同一條政策涉及多個政策工具/協(xié)同層次/協(xié)同機制， 則該條目所對應每個政策工具/協(xié)同層次/協(xié)同機制均進行計數(shù)統(tǒng)計[5](表2)。

表2 政策文本編碼表(節(jié)選)

2 醫(yī)防協(xié)同政策三維量化分析框架

本研究從基本政策工具維度、醫(yī)防協(xié)同層次、醫(yī)防協(xié)同機制維度出發(fā)構建我國醫(yī)防協(xié)同政策的三維分析框架(圖1)。

2.1 X維度：政策工具類型

采用已被國內學者廣泛應用的Rothwell和Zegveld政策工具分類法[8]，將政策工具分為供給型、環(huán)境型和需求型三類，并根據(jù)醫(yī)防協(xié)同政策特點對政策工具內部進行細化(圖1)。供給型工具體現(xiàn)政府職能的重要政策導向，對醫(yī)防協(xié)同起推動作用；需求型工具通過減少外部因素的阻撓和影響，對醫(yī)防協(xié)同起拉動作用；環(huán)境型工具通過間接影響為醫(yī)防協(xié)同發(fā)展提供有利的政策環(huán)境。[12-13]

圖1 醫(yī)防協(xié)同政策三維分析框架圖

2.2 Y維度：協(xié)同層次

以Valentijn[14]的彩虹模型為基礎，結合我國醫(yī)防協(xié)同特點，分為系統(tǒng)協(xié)同(宏觀)、專業(yè)協(xié)同(中觀)、服務協(xié)同(微觀)3個層次。系統(tǒng)協(xié)同指協(xié)同服務結構、過程和技術，在制度層面使系統(tǒng)內所有機構、組織和個人遵循相同的規(guī)則和政策。由公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療機構負責人共同構建醫(yī)防協(xié)同組織體系，在工作隊伍、工作職責、信息共享、考核方式、經(jīng)費分配等方面建立協(xié)同。專業(yè)協(xié)同指基于不同學科醫(yī)師間的能力、角色、職責相互協(xié)作，組建多學科專家團隊或培訓跨學科人才，提供預防與醫(yī)療服務，更加強調協(xié)作過程。服務協(xié)同指打破時間、空間和學科的限制，提供連續(xù)性一體化服務。以居民健康需求為導向，公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療機構協(xié)同推進預防保健、疾病治療、健康管理等多元合一的整合型服務。[15]

2.3 Z維度：協(xié)同機制

投入保障機制指在基礎建設、學科建設、科研等方面的投入保障；資源共享機制指在人員、信息、技術等方面的共享；分工協(xié)作機制體現(xiàn)各機構的功能職責和組織協(xié)調關系；人才培養(yǎng)機制指醫(yī)學與預防教育的融合；醫(yī)?；I資支付機制包括統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金使用，將預防服務納入醫(yī)保支付范圍以及醫(yī)保支付信息化建設等；績效考核機制為對各機構參與醫(yī)防協(xié)同的績效考核。[1]

3 結果

3.1 政策文件基本情況

從政策分類看，政策分析時間段內國家未出臺醫(yī)防協(xié)同頂層設計的核心文件，僅涉及輔助支撐文件7份，其他文件13份。從主辦發(fā)布機關看，國務院發(fā)文占比40%，國家衛(wèi)健委發(fā)文占比55%；從發(fā)文量看，2020—2021年政策發(fā)布數(shù)量最多，占比達45%。

3.2 政策工具類型(X維度)分布

供給型政策工具占比最多(58.62%)，其次為環(huán)境型政策工具(33.33%)，而需求型政策工具占比最低(8.05%)。供給型政策工具中教育培訓被應用的最多，占比為47.13%，資金投入最少，僅為1.15%。需求型政策工具中應用試點占比最高(5.75%)，政府購買與服務推廣占比相同，均為1.15%。環(huán)境型政策工具中目標規(guī)劃、績效激勵、保障措施的占比分別為19.54%、10.34%、3.45%。醫(yī)?；I資支付和政策宣傳工具尚未被使用(表3)。

表3 X維度基本政策工具分布(N=87)

3.3 協(xié)同層次(Y維度)分布

服務協(xié)同層次占比最高(51.43%)，專業(yè)協(xié)同、系統(tǒng)協(xié)同層次占比較低，分別為27.14%、21.43%。系統(tǒng)協(xié)同層次中國務院發(fā)文條目數(shù)量較多，專業(yè)協(xié)同和服務協(xié)同層次中國家衛(wèi)健委發(fā)文條目數(shù)量較多(表4)。

表4 Y維度協(xié)同層次分布(N=70)

3.4 協(xié)同機制(Z維度)分布

分工協(xié)作機制占比最高(55.68%)，資源共享機制和人才培養(yǎng)機制占比相同，均為15.91%，未涉及醫(yī)保籌資支付機制。各機制中國家衛(wèi)健委發(fā)文條目數(shù)量多于國務院(表5)。

表5 Z維度協(xié)同機制分布(N=88)

4 討論與建議

4.1 加快醫(yī)防協(xié)同政策的頂層設計

現(xiàn)階段我國醫(yī)防協(xié)同政策總量較少，雖然2020—2021年發(fā)文量大幅增加，但未頒布核心文件，說明頂層設計欠缺。從協(xié)同層次看，國務院發(fā)文涉及系統(tǒng)協(xié)同較多，微中觀層次的具體政策由更專業(yè)的國家衛(wèi)健委制定，這是由于國務院發(fā)文更偏向宏觀建設，說明醫(yī)防協(xié)同已被重視且發(fā)文機構職責明確。但在協(xié)同機制方面，國務院發(fā)文較少，政策權威性有待加強?？傮w來看，我國醫(yī)防協(xié)同政策及實踐仍處于起步階段。建議強化醫(yī)防協(xié)同研究，為政策制定者加強醫(yī)防協(xié)同頂層設計提供科學證據(jù)，制定人員通、信息通、資源通等宏觀指導性文件，以及對醫(yī)防協(xié)同體的支持優(yōu)惠、服務定價、具體運行路徑等微觀操作性文件。各部門間應繼續(xù)加強協(xié)作，做好政策銜接，推動政策制定規(guī)范化以及更具有針對性，為省市部門進一步制定當?shù)卣咛峁┓较颉?/p>

4.2 優(yōu)化政策工具使用結構

政策工具應用失衡，內部結構存在較大差異。供給型政策工具使用過溢，環(huán)境型政策工具適中，需求型政策工具匱乏，主要原因可能是我國醫(yī)防協(xié)同尚處于探索階段，政府希望通過生產(chǎn)要素的供給促進其發(fā)展，而對醫(yī)防協(xié)同供需平衡的意識較為淡薄。

供給型政策工具中資金投入是醫(yī)防協(xié)同建設的基石，但涉及資金投入的條目最少，未對預防工作起到支撐作用；政策制定者對信息化發(fā)展的關注程度也滯后于工作需求，各機構間信息缺乏共享。建議進一步優(yōu)化供給型工具的使用，建立穩(wěn)定的醫(yī)防協(xié)同長效投入機制，完善基礎設施建設。設立專項資金，按照各機構在醫(yī)防協(xié)同中承擔的職責進行經(jīng)費分配。依托區(qū)域全民健康信息平臺，通過統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，促進公共衛(wèi)生與醫(yī)療健康領域數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，解決信息“孤島”現(xiàn)象[16]，為實現(xiàn)全人群、全生命周期的健康大數(shù)據(jù)管理提供支撐。

需求型政策工具中應用試點比例最高，反映醫(yī)防協(xié)同正穩(wěn)步推進并初步探索實踐模式。醫(yī)保籌資支付作為激勵杠桿撬動醫(yī)防協(xié)同工作緊密銜接，但其政策條目尚未被涉及。需求型政策工具整體條目最少，忽視了從需求端拉動醫(yī)防協(xié)同發(fā)展。建議增加需求型工具的應用，持續(xù)實行政府服務購買機制，合理提高購買基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務的標準。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金，逐步將疾病預防服務納入醫(yī)保支付范圍，實施“總額預算+住院病組和點數(shù)單值相結合+門診家庭醫(yī)生簽約和按人頭包干相結合”的支付方式改革。[1]

環(huán)境型政策工具中政策宣傳工具未被使用，且缺乏配套的考核評價和保障措施。政府采用更多的是目標規(guī)劃工具，具有管理性、規(guī)劃性、應對性特點，難以調動利益相關者的合作積極性。建議完善環(huán)境型工具使用，抓好宣傳，加強引導，提升公眾“防治結合”理念，動員全社會積極參與健康管理過程，全面提升自身健康水平。強化績效考核，將公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務考核相結合，明確考評主體、考評內容、考評方法，與評先評優(yōu)、經(jīng)費撥付、薪酬待遇等掛鉤，提升工作效率和服務質量。[17]

4.3 健全多層次醫(yī)防協(xié)同政策

系統(tǒng)協(xié)同和專業(yè)協(xié)同政策條目較少，服務協(xié)同雖較多但內容尚不明確，說明醫(yī)防協(xié)同層次結構不均衡、內容不清晰，不利于構建動態(tài)、連續(xù)、相輔相成的整體醫(yī)防協(xié)同體系。建議：(1)增加系統(tǒng)協(xié)同政策。系統(tǒng)協(xié)同在宏觀上保證醫(yī)防協(xié)同工作的整體協(xié)調，內容需體現(xiàn)出統(tǒng)一領導、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一考核、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調配資源的理念?？赏ㄟ^集成創(chuàng)新各地實踐模式經(jīng)驗，聯(lián)合多領域齊頭并進[18]，科學制定系統(tǒng)協(xié)同的整體路徑，減少系統(tǒng)內的協(xié)作屏障。(2)增加專業(yè)協(xié)同政策。具體可明確各專業(yè)人員間的工作權責，構建相互協(xié)作、前后配合、高效靈活的團隊。強化醫(yī)防人才隊伍建設，將大健康理念融入醫(yī)學教育，培養(yǎng)臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學復合型人才。建立暢通的醫(yī)防人員交流渠道，鼓勵公共衛(wèi)生醫(yī)師到醫(yī)療機構進修臨床知識，鼓勵臨床醫(yī)師參與預防保健工作。[19](3)發(fā)揮服務協(xié)同的作用。應具體落實預防、治療、康復、管理一體化健康服務鏈條的實施細節(jié)，如確定合理的服務方式、規(guī)劃服務全流程管理、制定服務質量的評價方案等，真正實現(xiàn)服務協(xié)同。

4.4 加快完善多元醫(yī)防協(xié)同機制

現(xiàn)有醫(yī)防協(xié)同政策尚未與醫(yī)防協(xié)同的六大機制匹配，且存在嚴重不平衡，大多集中于分工協(xié)作機制。醫(yī)?；I資支付機制有利于推動衛(wèi)生體系提供防治結合的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務，但未有政策涉及醫(yī)保籌資支付機制。建議理順六大機制的內涵和外延，結合我國醫(yī)防協(xié)同發(fā)展的短板，不斷探索醫(yī)療機構與公共衛(wèi)生機構在基礎設施建設、經(jīng)費保障、人員雙向流動、信息互通支持、復合專業(yè)型人才培養(yǎng)、績效激勵等方面的協(xié)同策略與實施路徑，彌補投入保障、區(qū)域醫(yī)防協(xié)同信息建設、醫(yī)保籌資支付等在政策文件中的空缺與不足。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。