李夢穎 仲林 趙文靜 李智勇 劉愛連

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1放射科，2病理科（遼寧大連 116011）

肺細(xì)支氣管腺瘤（bronchiolar adenoma，BA）是由CHANG等［1］于2018年提出的新概念，它是在原有的肺纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀瘤的概念基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展而提出的新命名。細(xì)支氣管腺瘤定義為發(fā)生在肺外周細(xì)支氣管上皮來源的一組良性病變或惡性潛能未定型腫瘤，包括細(xì)支氣管上皮（不典型）增生、腺性乳頭狀瘤、纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤。2021年第5 版WHO 胸部腫瘤分類中，將其歸類為上皮性腫瘤?腺瘤類［2］。目前對(duì)細(xì)支氣管腺瘤的研究主要集中在病理學(xué)方面，并且易與癌混淆，在病理上需要與浸潤性黏液腺癌、腺泡型腺癌、含有微乳頭成分的腺癌、細(xì)支氣管周圍化生相鑒別［3］，而對(duì)于其影像學(xué)特征的研究主要是以個(gè)案報(bào)道為主?，F(xiàn)階段影像診斷醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)十分有限，多數(shù)情況下是將BA 誤診為癌前病變或腺癌，臨床上主要依靠病理學(xué)對(duì)其進(jìn)行診斷。基于目前報(bào)道得知，細(xì)支氣管腺瘤屬于惰性腫瘤，目前的研究并未發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的情況［4］。所以本研究旨在初步分析總結(jié)細(xì)支氣管腺瘤的影像學(xué)特征，并與肺浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）進(jìn)行鑒別分析，以提高對(duì)細(xì)支氣管腺瘤的認(rèn)識(shí)，避免誤診、過診給患者造成不必要的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院胸外科2018年1月至2020年12月采用高分辨CT 掃描并經(jīng)病理證實(shí)的BA 患者及IAC 患者115 例。其中，BA 組43 例，共45 個(gè)病灶，男23 例（53.5%），女20 例（46.5%），中位年齡60 歲（56，67）；IAC 組72 例，共79 個(gè)病灶，男27 例（37.5%），女45 例（62.5%），中位年齡65 歲（59，71）。入組條件：（1）病灶為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)（pure ground glass nodule，pGGN）及混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)（mixed ground glass nodule，mGGN）；（2）病灶內(nèi)含氣范圍最大直徑不超過病灶最大直徑的50%；（3）所有病例無轉(zhuǎn)移征象；（4）無呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，圖像質(zhì)量良好。BA 組冰凍病理結(jié)果中，14 例正確診斷為BA，11 例提示細(xì)支氣管上皮增生或肺泡上皮增生，2 例考慮為良性病變而未作出明確診斷，4 例提示黏液上皮性腫瘤，14 例誤判為肺腺癌（其中8 例診斷為肺癌，4 例診斷為MIA，2 例診斷為原位肺腺癌）。本研究符合本單位倫理委員會(huì)所制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有病例均由64 排以上的MSCT行肺部HRCT 掃描，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至肺底。管電壓120 kVp，管電流170～200 mAs，層厚5.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512 × 512，骨算法重建，重建層厚及層間隔均為1～1.25 mm。

1.3 數(shù)據(jù)后處理及指標(biāo)所有患者掃描圖像數(shù)據(jù)傳至PACS 系統(tǒng)，于病灶HRCT 肺窗最大層面上測量病灶的最大直徑及平均CT 值，同時(shí)記錄病灶的影像學(xué)語義特征，包括：肺葉分布、胸膜下區(qū)分布、GGN 類型（pGGN 或mGGN）、形狀（類圓形或不規(guī)則形）、邊界（清楚或模糊）、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、異常血管征、異常空氣支氣管征、假空洞征。胸膜下區(qū)分布定義為肺野外1/3 的區(qū)域。異常血管征定義為病灶內(nèi)穿行的血管失去正常走行及形態(tài)，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端粗于近端或較周邊同級(jí)血管增粗，或血管出現(xiàn)扭曲、糾集［5］。異?？諝庵夤苷鞫x為病灶內(nèi)支氣管管腔擴(kuò)張或走行扭曲，支氣管管腔狹窄或閉塞，不包括支氣管走行及形狀未發(fā)生改變者［6?7］。假空洞征定義為病灶中圓形或類圓形的透亮區(qū)，可為正常肺實(shí)質(zhì)、正?；驍U(kuò)張的小氣道及局灶性肺氣腫［8］。

GGN 平均CT 值測量原則：（1）選擇病灶最大層面劃取感興趣區(qū)（region of interest，ROI）；（2）病灶ROI 的選擇需要避開大血管和較大的含氣影；（3）若病灶最大層面無法很好避開大血管和較大的含氣影時(shí)，選擇次最大層面；（4）ROI 應(yīng)該包括病灶最大層面的70%及以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較BA 組與IAC 組的CT 值的差異性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較兩組間最大直徑及年齡的差異性。采用χ2檢驗(yàn)比較BA 組與IAC 組之間性別、各影像學(xué)語義特征的差異性。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

BA 組與IAC 組之間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.04），而兩組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 2.80，P= 0.09）。BA 組與IAC 組各個(gè)影像學(xué)特征參數(shù)比較，兩組間病灶最大直徑、平均CT 值、肺葉分布、胸膜下區(qū)分布、GGN 類型、病灶邊界、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、異常血管征、異?？諝庵夤苷鞑町惥薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；IAC組病灶中位最大直徑（1.4 cm）大于BA 組（0.8 cm）（P<0.01），IAC組病灶平均CT值（-325.23±178.01）HU高于BA 組（-421.02 ± 148.14）HU（t=-3.06，P<0.01），并且IAC 組病灶更多表現(xiàn)為mGGN（81%、57.8%，χ2= 7.78，P= 0.01）；BA 組病灶好發(fā)于右肺下葉（44.4%、15.2%，χ2=12.82，P<0.01），并且更多發(fā)生于胸膜下區(qū)（88.9%、54.4%，χ2= 15.38，P<0.01）；IAC 組比BA 組更多表現(xiàn)為病灶邊界清楚（88.6%、68.9%，χ2= 7.38，P= 0.01）、分葉征（92.4%、44.4%，χ2= 17.79，P< 0.01）、毛刺 征（35.4%、17.8%，χ2= 4.34，P= 0.04）、胸膜牽拉征（34.2%、11.1%，χ2= 7.97，P= 0.01）、異常血管征（87.3%、60%，χ2= 12.26，P< 0.01）及異?？諝庵夤苷鳎?9.5%、8.9%，χ2=30.32，P<0.01）；兩組間病灶的形狀及假空洞征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ21=0.63，P1=0.11；χ22=2.02，P2=0.16）見表1、圖1。

圖1 肺細(xì)支氣管腺瘤與浸潤性腺癌Fig.1 Bronchiolar adenoma and invasive adenocarcinoma

表1 BA 組與IAC 組各影像學(xué)特征參數(shù)的差異性分析結(jié)果Tab.1 The difference analysis results of imaging feature parameters between the BA group and the IAC group 例（%）

3 討論

肺細(xì)支氣管腺瘤是肺外周細(xì)支氣管上皮來源的一組良性病變或惡性潛能未定型腫瘤。腫瘤的主體位于細(xì)支氣管外的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，雖界限清楚但無包膜，呈乳頭狀和/或沿肺泡壁（平坦?fàn)睿┥L，其最為突出的組織學(xué)特點(diǎn)是由連續(xù)p63、p40、細(xì)胞角蛋白（CK）5/6 陽性的基底細(xì)胞層和腔面細(xì)胞層構(gòu)成的雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)［1］。腔面細(xì)胞層則由黏液細(xì)胞、纖毛細(xì)胞、Clara 細(xì)胞及肺泡細(xì)胞所構(gòu)成，排列成腺狀、乳頭狀或扁平狀圖案，部分表現(xiàn)為基底細(xì)胞增生和鱗狀細(xì)胞化生。在病理上BA 需要與肺癌及細(xì)支氣管周圍化生相鑒別［9］，并且，必要時(shí)需要免疫組化進(jìn)行鑒別［10］。

本組病例BA 組的冰凍病理結(jié)果中，31.11%（14/45）診斷結(jié)果準(zhǔn)確，另有31.11%（14/45）誤診為肺腺癌，而37.78%（17/45）未能確診。既往研究報(bào)道，即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的胸科病理學(xué)家，在冰凍切片上區(qū)分BA 和腺癌也極具挑戰(zhàn)性，會(huì)導(dǎo)致患者過度治療［11］。由此可見，BA 的冰凍病理診斷的誤判還是比較高的，因此，術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估也是有助于手術(shù)方案的選擇。

現(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)，BA 多為單發(fā)，彌漫性多發(fā)病灶少見，女性多見，以中老年多見，好發(fā)位置為右肺下葉，其次是左肺下葉［12?13］。本組病例中，BA組患者好發(fā)于老年人（27～75 歲，中位年齡60 歲），與文獻(xiàn)相符，年齡略低于IAC 患者，而男女比例無明顯差別（23 例，20 例），這與文獻(xiàn)略不同。

文獻(xiàn)報(bào)道BA 影像表現(xiàn)多為實(shí)性結(jié)節(jié)或磨玻璃密度結(jié)節(jié)，病灶直徑約為1.0 cm，易于癌混淆，且該腫瘤屬于惰性腫瘤，目前報(bào)道均提示未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移［14?15］。但是，有個(gè)案報(bào)道BA 可以向惡性轉(zhuǎn)化［16?17］。有學(xué)者在BA 與AIS 及MIA 的CT 影像鑒別研究中發(fā)現(xiàn)，BA 組病灶的最大徑平均值為（7.6 ± 1.7）mm，小于AIS 及MIA 組（P< 0.001）［15］。本研究中BA 組病灶中位最大徑為0.8 cm，與文獻(xiàn)相符，并且，BA 組最大徑也顯著小于IAC 組（1.4 cm）。另外，BA 組的平均CT 值（-421.02 ±148.14）HU 低于IAC 組（-325.23±178.01）HU。并且，在IAC 組中，mGGN 的占比為81%（64/79），高于BA 組（57.8%，26/45）。

本研究中，BA 組病灶邊界模糊者占比為31.1%（14/45），而IAC 組病灶邊界模糊者占比為11.4（9/79），二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01）。既往研究報(bào)道，BA 病灶周圍常有基質(zhì)淋巴漿細(xì)胞浸潤，容易導(dǎo)致炎癥及出血，所以表現(xiàn)為邊界模糊［1，15］，而邊界清楚的GGN 更容易是惡性的，肺腺癌多表現(xiàn)為腫瘤邊界清楚［18］。另外，分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征更多發(fā)生在IAC 組（P<0.05）。這也符合肺癌腫瘤細(xì)胞生長速度不一致以及侵襲性生長的生物學(xué)行為，再次印證了細(xì)支氣管腺瘤惰性生長的生物學(xué)行為。本研究還顯示BA 在胸膜下區(qū)發(fā)生率較高（40/45，88.9%），這與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致［19］。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，IAC 組的異常血管征（87.3%vs.60%）及異?？諝庵夤苷鳎?9.5%vs.8.9%）的發(fā)生率高于BA 組（P< 0.01）。大量研究發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)血管及支氣管異常更容易發(fā)生在浸潤性腺癌中，并且在肺腺癌中，隨病理分級(jí)的進(jìn)展及非附壁型占比的增加，血管及支氣管出現(xiàn)異常表現(xiàn)的比例均逐漸增加，提示肺血管、支氣管異常與腫瘤生長特點(diǎn)及侵襲性密切相關(guān)，可在一定程度上反應(yīng)腫瘤侵襲情況［7，8，20］。而兩者間假空洞征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.16），這可能是因?yàn)楹仪坏慕櫺韵侔┒酁橹車头伟?1］，而BA 亦好發(fā)于胸膜下區(qū)，二者之間的好發(fā)位置相似。

本研究仍然存在一些局限性：（1）由于BA 的發(fā)生率較低，本研究樣本數(shù)量偏少，需要擴(kuò)大樣本量來驗(yàn)證本研究的結(jié)果。（2）由于這是一項(xiàng)回顧性分析，不排除可能存在選擇偏差。（3）本研究沒有進(jìn)行CT 紋理分析，有待于進(jìn)一步分析處理。

總之，肺細(xì)支氣管腺瘤與浸潤性腺癌的高分辨CT 影像學(xué)征象有一定差別，提高兩者間的鑒別能力在一定程度上可以防止細(xì)支氣管腺瘤患者遭受過高心理壓力和進(jìn)行過度治療。