及松潔 張隆浩 徐黎 楊德金 呂明 姜旭 周一新

1北京積水潭醫(yī)院矯形骨科（北京 100035）；2北京積水潭醫(yī)院沖擊波治療中心（北京 100035）；3北京積水潭醫(yī)院影像科（北京 100035）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是股骨頭靜脈淤滯、動(dòng)脈血供受損或中斷引起骨組織壞死及隨后發(fā)生的修復(fù)，股骨頭結(jié)構(gòu)改變，引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾?。?］。近年ONFH 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)［2］。早期ONFH如果不進(jìn)行治療，2年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛和活動(dòng)受限［3］。早期治療的目的是防止股骨頭塌陷，延緩ONFH 的進(jìn)程［4-5］。改良髓芯減壓（advanced core decompression，ACD）+人工骨（synthetic bone sub?stitutes，SBS）植入是治療早期ONFH 行之有效的保髖治療手術(shù)方法［6］。而體外沖擊波療法（extra?corporeal shock wave therapy，ESWT）對(duì)ARCO 分期為Ⅰ至Ⅱ期的患者也有很好的療效。但是ESWT聯(lián)合ACD+SBS 治療早期ONFH 的療效尚未明朗，ESWT 是否能夠提升ACD + SBS 的術(shù)后效果仍在討論。本研究旨在探討改良髓芯減壓人工骨植入手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合體外沖擊波治療（ACD + SBS +ESWT），與單獨(dú)改良髓芯減壓人工骨植入手術(shù)（ACD+SBS）的療效比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究。收集2018年1月至2020年1月北京積水潭醫(yī)院矯形骨科及北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨科收治的早期股骨頭缺血壞死患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ONFH 國(guó)際骨微循環(huán)研究協(xié)會(huì)（Association Research Circulation Osseous，AR?CO）Ⅱ期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＜60 歲；（3）ON?FH 引起疼痛，如腹股溝區(qū)或者臀部疼痛，VAS 評(píng)分≥6 分；（4）無(wú)感染、凝血及出血性疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷不符合ARCOⅡ期ONFH；（2）創(chuàng)傷相關(guān)ONFH，如既往髖關(guān)節(jié)骨折或脫位、股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）患者年齡≥60 歲；（4）患者疼痛癥狀不明顯；（5）合并髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征等疾?。唬?）嚴(yán)重的心肺腦疾病、全身及局部感染；（7）激素性O(shè)NFH，目前無(wú)法停用激素者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究組中因各種原因沒(méi)有完成ESWL 治療計(jì)劃的病例；（2）隨訪丟失病例。符合標(biāo)準(zhǔn)的病例被納入研究。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法，通過(guò)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)納入研究組或?qū)φ战M。該研究得到了機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，并按照《赫爾辛基宣言》（2000年修訂）中規(guī)定的道德標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。所有患者在納入研究前都提供了書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 研究對(duì)象根據(jù)樣本量估計(jì)公式進(jìn)行計(jì)算，本研究需要納入58 例。研究結(jié)束時(shí)，符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究的共72 例（72 髖），研究組納入36 例，對(duì)照組納入36 例。研究組中有6 例因個(gè)人原因無(wú)法完成術(shù)后沖擊波治療，其數(shù)據(jù)從研究中剔除。最終66 例患者進(jìn)入結(jié)果分析。其中男59 髖，女15 髖。平均年齡（36.8±10.4）歲，BMI 為（25.8±3.7）kg/m2。左側(cè)29 例，右側(cè)37 例。酒精相關(guān)性O(shè)NFH（每周飲白酒≥400 mL，無(wú)其他ONFH 誘因）32 例，激素相關(guān)性O(shè)NFH（有激素服用史，無(wú)其他ONFH 誘因）30例，未知原因4 例。所有病例術(shù)前常規(guī)進(jìn)行VAS評(píng)分、Harris 評(píng)分，拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、CT 和MRI，記錄改良Kerboul 角［7］（圖1）。

圖1 MRI 下Kerboul 角的測(cè)量Fig.1 Measurement of kerboul angle under MRI

研究結(jié)束時(shí)研究組30 例，對(duì)照組36 例。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、BMI、左右側(cè)構(gòu)成、病因構(gòu)成、術(shù)前VAS 評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups例

1.3 治療過(guò)程

1.3.1 手術(shù)方法采用改良髓芯減壓+PRO?DENSE?CaSO4/CaPO4復(fù)合材料植入（Wright，美國(guó)）的方法治療?；颊哐雠P位患肢牽引固定，對(duì)側(cè)肢體外展、外旋固定，患側(cè)臀部墊高15°～20°（圖2A）。大腿外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2 cm 處做縱行2 cm 切口，先以2 mm 克氏針確定以病灶為中心的減壓中軸。C 臂透視克氏針引導(dǎo)下用直徑5 mm 空心鉆空沿導(dǎo)針前進(jìn)減壓至股骨頭軟骨下3～5 mm，減壓鉆直徑以1 mm 幅度逐漸遞增至10 mm（圖2B）。當(dāng)鉆到壞死骨區(qū)時(shí)，減壓鉆可觸及堅(jiān)硬骨質(zhì)。將X?Ream 可膨脹鉸刀引入減壓通道，在C 臂監(jiān)視下，旋轉(zhuǎn)器械，擴(kuò)張刀片，盡可能清除死骨，并用刮匙進(jìn)一步刮除股骨頭內(nèi)壞死骨（圖2C、D）。通過(guò)減壓通道沖洗清除減壓區(qū)已游離的壞死組織。最后，將CaSO4/CaPO4復(fù)合材料的液體和粉末在真空攪拌裝置中進(jìn)行組合。從原壞死區(qū)域的空腔開(kāi)始逆行填充。在注射時(shí)，要確保材料留在鉆孔通道中，不會(huì)進(jìn)入軟組織。C 臂透視檢查確認(rèn)整個(gè)空腔被填滿（圖2E、F、G）?？p合傷口。復(fù)合物會(huì)在沒(méi)有放熱反應(yīng)的情況下硬化，并在20～30 min 內(nèi)凝固。術(shù)后即刻進(jìn)行等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)，疼痛可耐受后進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后第2 天拄拐患肢免負(fù)重行走，6 周后部分負(fù)重，12 周后全負(fù)重。

圖2 髓芯減壓人工骨植入手術(shù)過(guò)程Fig.2 Operation process of ACD+SBS

1.3.2 ESWT 治療進(jìn)入研究組的病例手術(shù)2 周后開(kāi)始采用ARCADIS 機(jī)型（西門(mén)子，德國(guó)）進(jìn)行治療。在沖擊波治療過(guò)程中，患者清醒狀態(tài)，取舒適臥位，避開(kāi)大血管、神經(jīng)（圖3A）?；紓?cè)清潔后在X線定位下調(diào)節(jié)反射體第2焦點(diǎn)至以人工骨植入?yún)^(qū)域和宿主骨交界處為靶點(diǎn)進(jìn)行沖擊治療（圖3B），并在指定位置涂抹耦合劑。焦點(diǎn)聚焦范圍為1.5 cm2，先行手動(dòng)沖擊，疼痛有所適應(yīng)時(shí)將機(jī)器轉(zhuǎn)為自動(dòng)沖擊。在治療過(guò)程中，定時(shí)在X 線下調(diào)整位置，以保證聚焦準(zhǔn)確。根據(jù)壞死區(qū)域，一般選取8 個(gè)點(diǎn)作為基準(zhǔn)點(diǎn)，治療能量為0.005～0.04 J，頻率60 Hz，沖擊劑量為2 000/次，間隔5～7 d/次，10 次/療程。為防止皮下出血，每個(gè)治療點(diǎn)連續(xù)沖擊不超過(guò)500次，能量逐漸升高，頻率逐漸降低，在患者耐受范圍內(nèi)調(diào)節(jié)參數(shù)。

圖3 ESWT 的治療過(guò)程Fig.3 treatment process of ESWT

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月復(fù)查。采用VAS 評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。記錄術(shù)前及術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月患髖疼痛評(píng)分和功能評(píng)分變化。在最后的隨訪期進(jìn)行患肢正側(cè)位X 線片，CT，判斷股骨頭有無(wú)塌陷。并進(jìn)行MRI 檢查，單個(gè)病例術(shù)后與術(shù)前Kerboul 角的變化值為△Ker?boul，以使用改良Kerboul 角［7］重新評(píng)估壞死區(qū)域的大?。▓D1）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Kolmogorov?Smirnov 檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。采用配對(duì)t檢驗(yàn)用于比較病例術(shù)前與術(shù)后VAS 評(píng)分和Harris 評(píng)分改善，以及Kerboul角的變化情況，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組病例術(shù)后VAS 評(píng)分和Harris 評(píng)分。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況兩組患者均未出現(xiàn)任何術(shù)后傷口相關(guān)的局部并發(fā)癥如裂開(kāi)或感染，未出現(xiàn)股骨骨折或系統(tǒng)性并發(fā)癥，如血栓或栓塞。至隨訪24 個(gè)月研究結(jié)束時(shí)，沒(méi)有病例進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。研究組有13.3%出現(xiàn)塌陷（4/30），對(duì)照組有16.7%出現(xiàn)塌陷（6/36），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 治療改善情況兩組VAS 評(píng)分和Harris 評(píng)分較術(shù)前改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較兩組患者VAS 疼痛評(píng)分與髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分評(píng)估，在術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，研究組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。24 個(gè)月時(shí)，兩組VAS 評(píng)分和Harris 評(píng)分較術(shù)前改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2、3 和圖4。

表2 兩組患者治療前后VAS 疼痛評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS pain scores between the two groups before and after treatment ±s

表2 兩組患者治療前后VAS 疼痛評(píng)分比較Tab.2 Comparison of VAS pain scores between the two groups before and after treatment ±s

時(shí)間治療后3 個(gè)月治療后6 個(gè)月治療后12 個(gè)月治療后24 個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分研究組2.6±1.6 2.4±1.7 2.0±1.2 2.5±1.8對(duì)照組4.0±1.1 3.1±1.2 2.8±1.2 2.5±1.8 t 值-4.629-2.400-2.371 0.193 P 值<0.001 0.019 0.021 0.848

表3 兩組患者治療前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能的比較Tab.3 Comparison of Harris hip function between the two groups before and after treatment ±s

表3 兩組患者治療前后Harris 髖關(guān)節(jié)功能的比較Tab.3 Comparison of Harris hip function between the two groups before and after treatment ±s

時(shí)間治療后3 個(gè)月治療后6 個(gè)月治療后12 個(gè)月治療后24 個(gè)月Harris 評(píng)分研究組74.8±7.3 84.6±6.7 87.5±7.0 82.8±7.8對(duì)照組67.9±10.3 80.6±6.5 83.9±5.1 82.6±8.2 t 值3.077 2.602 2.457-0.509 P 值0.003 0.011 0.017 0.612

圖4 術(shù)后VAS 評(píng)分和Harris 評(píng)分的變化趨勢(shì)Fig.4 Change trend of postoperative VAS score and Harris score

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)Kerboul 角至隨訪結(jié)束時(shí)，兩組Kerboul 角術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的△Kerboul 優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 研究組和對(duì)照組手術(shù)前后kerboul 角及變化值Tab.4 Kerboul angle and its changes pri?and post?operation in the study group and the control group ±s

表4 研究組和對(duì)照組手術(shù)前后kerboul 角及變化值Tab.4 Kerboul angle and its changes pri?and post?operation in the study group and the control group ±s

術(shù)前Kerboul 角術(shù)后Kerboul 角△Kerboul 角研究組（197.7±61.2）°（175.0±80.4）°（-22.7±20.3）°對(duì)照組（201.9±61.4）°（193.1±73.6）°（-8.9±26.3）°t 值-0.282-0.952-2.077 P 值0.779 0.345 0.042

3 討論

對(duì)于ONFH 的治療應(yīng)該根據(jù)病情的階段進(jìn)行階梯化精準(zhǔn)治療［8］。ARCO 分期為Ⅰ、Ⅱ期患者的早期ONFH，主要采用藥物治療、髓芯減壓植骨、截骨、帶或不帶血管的自體骨移植等方法，旨在減輕疼痛，延緩壞死的發(fā)生；Ⅲ、Ⅳ期的中晚期ONFH，主要人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)治療［9-10］。髓芯減壓主要通過(guò)降低股骨頭骨內(nèi)壓力來(lái)產(chǎn)生治療效果。創(chuàng)傷性O(shè)NFH 是外傷直接破壞導(dǎo)致股骨頭動(dòng)脈缺血，骨內(nèi)壓變化不大［11］。激素性和酒精性O(shè)NFH主要由于脂代謝異常、股骨頭內(nèi)靜脈瘀滯，骨內(nèi)壓明顯增加［12］。研究發(fā)現(xiàn)，髓芯減壓對(duì)靜脈瘀滯型ONFH 有緩解作用，對(duì)動(dòng)脈缺血型ONFH 的治療效果不佳［13］。因此在本研究中沒(méi)有納入創(chuàng)傷性O(shè)NFH的病例。既往傳統(tǒng)髓芯減壓植骨手術(shù)存在死骨去除不徹底，去除壞死后無(wú)內(nèi)部支撐加速股骨頭塌陷，自體骨或異體骨的來(lái)源困難的問(wèn)題［3］。改良髓芯減壓（ACD）使用可膨脹鉸刀進(jìn)行更為徹底的減壓，然后用合成骨替代材料（SBS）重新填充骨缺損是目前臨床上常用的治療方法［14］。填補(bǔ)骨缺損的支撐物可以增強(qiáng)股骨頭的機(jī)械強(qiáng)度，防止塌陷，并可促進(jìn)細(xì)胞粘附增殖，誘導(dǎo)成骨細(xì)胞，幫助骨組織整合再生［15-16］。本研究中，使用PRO?DENSE?CaSO4/CaPO4人工骨材料作為支撐物，由75%的CaSO4和25%的CaPO4組成，其中含有β?TCP。此種材料具有良好的彈性模量和強(qiáng)度，可以為股骨頭提供足夠的力學(xué)支撐；具有與骨組織相近的空間結(jié)構(gòu)，利于細(xì)胞生長(zhǎng)分化，促進(jìn)骨組織再生；免疫排斥反應(yīng)低，無(wú)疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)［17］。在本研究中，研究組和對(duì)照組術(shù)后隨訪2年，VAS 和Harris 評(píng)分比術(shù)前都有明顯提高，說(shuō)明對(duì)于早期ONFH，無(wú)論是否輔助ESWT，ACD+SBS 都可以有效的緩解疼痛，改善功能。需要注意的是，進(jìn)行ACD+SBS 手術(shù)中要注意，導(dǎo)針?lè)较蛟跍?zhǔn)確指向壞死區(qū)域的同時(shí)，盡量遠(yuǎn)離股骨頸外側(cè)皮質(zhì)。股骨頸外上方區(qū)域的切割會(huì)大大增加股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中的病例由于操作小心，沒(méi)有股骨頸骨折的并發(fā)癥出現(xiàn)。

沖擊波在體內(nèi)反射與吸收的過(guò)程可對(duì)機(jī)體細(xì)胞產(chǎn)生不同的效應(yīng)力，通過(guò)這種能量吸收可引發(fā)骨生成和血管生成效應(yīng)［18］。ESWT 可以顯著上調(diào)細(xì)胞增殖及VEGF、堿性磷酸酶、BMP?2、RUNX2、骨鈣素mRNA 的表達(dá)，促進(jìn)血管的重建與再生，從而改善股骨頭的血液供應(yīng)?？赏ㄟ^(guò)抑制神經(jīng)末梢的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，從而起到緩解疼痛的作用。大量的研究表明ESWT 可以用于治療早期ONFH，并可以獲得不錯(cuò)的療效［18］。

有研究認(rèn)為ACD+SBS 用于治療早期ONFH 短期效果較為理想［19］，但是遠(yuǎn)期療效不佳［20］，主要原因可能是人工骨材料吸收的速度快于新生骨再生的速度［21］。在本研究中，研究組ACD+SBS 的術(shù)后早期，輔助ESWT，希望能夠通過(guò)改善股骨頭內(nèi)的微環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管的增殖，改善植骨區(qū)附近血運(yùn)，從而促進(jìn)成骨。PRO?DENSE?CaSO4/CaPO4材料分三個(gè)階段再吸收。CaSO4 在6～10 周內(nèi)被再吸收，使毛細(xì)血管得以早期發(fā)育。CaPO4形成一種多孔支架，毛細(xì)血管可以穿透其中，從而促進(jìn)新骨的生長(zhǎng)。最后，β?TCP 被吸收。研究組的病例在術(shù)后10周進(jìn)行了ESWL治療，在CaSO4吸收的過(guò)程中，促進(jìn)毛細(xì)血管的長(zhǎng)入，刺激成骨。本研究發(fā)現(xiàn)，ACD+SBS 和ACD+SBS+ESWT，對(duì)于早期ONFH，可以明顯的減輕疼痛，改善功能。在術(shù)后3、6、12個(gè)月時(shí)，CD+SBS+ESWT都便顯出優(yōu)于CD+SBS 的效果。證明了ESWT 對(duì)ACD+SBS 有輔助作用，對(duì)于患者的功能的快速恢復(fù)有幫助。但是，在隨訪24 個(gè)月時(shí)，兩組在VAS 評(píng)分和Harris 評(píng)分都沒(méi)有差異。這可能與ESWT 持續(xù)時(shí)間較短有關(guān)。本研究的ESWT在CD+SBS 術(shù)后，僅持續(xù)了10 周。如果能夠持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間，可能兩組的差異會(huì)更為顯著。

本研究結(jié)果顯示在MRI 上測(cè)量Kerboul 角是一個(gè)預(yù)測(cè)股骨頭塌陷的良好方法［7］。通過(guò)聯(lián)合壞死角法估計(jì)骨壞死的程度。壞死角度是在冠狀位和矢狀位磁共振成像掃描上測(cè)量的。測(cè)量中使用了顯示股骨頭最大直徑的冠狀面和矢狀面。這些圖像顯示股骨頭內(nèi)異常信號(hào)強(qiáng)度的最大區(qū)域。測(cè)量冠狀面（a）和矢狀面圖像（b）上壞死部分的弧度，然后計(jì)算兩個(gè)角度之和（圖1）。Kerboul 角與股骨頭塌陷風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性。HA 的研究表明Kerboul＞250°病例的塌陷風(fēng)險(xiǎn)是Kerboul＜250°病例塌陷風(fēng)險(xiǎn)的4.6 倍［7］。在本研究中，研究組和對(duì)照組的術(shù)后Kerboul 角均比術(shù)前有所減少，提示減壓后股骨頭局部血運(yùn)的改善，塌陷風(fēng)險(xiǎn)降低。研究組術(shù)后Kerboul 角小于對(duì)照組，但是并沒(méi)有取得統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與兩組差異較小，單個(gè)病例變化幅度較大造成樣本標(biāo)準(zhǔn)差較大，而樣本量又較小有關(guān)。對(duì)于每個(gè)病例Kerboul 角的術(shù)前術(shù)后變化幅度（△Kerboul），研究組對(duì)Kerboul 角的改善更為明顯。提示ACD+SBS 術(shù)后早期聯(lián)合ESWT，可以一定程度促進(jìn)ONFH 周邊區(qū)域的血運(yùn)恢復(fù)，可能對(duì)ONFH 的預(yù)后有益。本組病例至術(shù)后2年，研究組有13.3%的患者出現(xiàn)了塌陷，對(duì)照組有16.7%的患者出現(xiàn)塌陷，這可能是由于療程較短。

綜上所述，微創(chuàng)保髖在ONFH 的精準(zhǔn)階梯治療中發(fā)會(huì)越來(lái)越多的作用。在早期ONFH 的保髖治療方法中，ACD+SBS的方法治療ARCOⅡ以內(nèi)的ONFH，早期療效是肯定的，可以很好的緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。ACD+SBS 聯(lián)合ESWT 進(jìn)行治療，比單獨(dú)使用ACD+SBS，對(duì)于術(shù)后早期康復(fù)是有優(yōu)勢(shì)的，但是隨訪2年后的評(píng)分沒(méi)有差異。ACD+SBS 聯(lián)合ESWT 可以更好的減小Kerboul 角，促進(jìn)股骨頭區(qū)域的供血的恢復(fù)，可能會(huì)降低ONFH 的發(fā)生概率。ACD+SBS 手術(shù)后聯(lián)合ESWT 對(duì)預(yù)后有幫助，建議有條件時(shí)聯(lián)合治療。未來(lái)應(yīng)該進(jìn)行更長(zhǎng)期的隨訪，擴(kuò)大納入研究的病例數(shù)，才能夠更為全面客觀地評(píng)價(jià)手術(shù)長(zhǎng)期效果。同時(shí)，應(yīng)該設(shè)計(jì)細(xì)胞甚至蛋白層面的研究來(lái)揭示ESWT 治療ONFH 的機(jī)理。另外，根據(jù)既往的研究結(jié)果提示［22］，還應(yīng)該繼續(xù)考慮ACD+SBS+ESWT治療，是否能夠同時(shí)聯(lián)合其它的保髖治療手段，來(lái)進(jìn)一步提升療效，為早期ONFH 的治療提供更完善的治療思路，甚至提出早期ONFH 的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。