宋嬋娟 趙娣 陳慧娟

安徽省宣城市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，安徽宣城 242000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）因肺功能進(jìn)行性下降嚴(yán)重影響患者身心健康[1]。COPD 治療及康復(fù)訓(xùn)練是一個漫長過程，患者多伴嚴(yán)重自我感受負(fù)擔(dān)，也影響其自我管理水平[2]。關(guān)懷是護(hù)理的中心內(nèi)容，Watson 關(guān)懷理論由美國護(hù)理專家Jean Watson 創(chuàng)建，以“人本主義”價值體系為基礎(chǔ)，包含“關(guān)懷因素”“人際間的關(guān)懷關(guān)系”“關(guān)懷的時機(jī)/關(guān)懷的場合”三大內(nèi)容[3]?；赪atson 關(guān)懷理論的人文關(guān)系以10 大關(guān)系要素為手段，充分調(diào)動社會資源，選擇合適時機(jī)和場合，能滿足患者個性化的關(guān)懷需求[4]。本研究基于Watson 關(guān)懷理論應(yīng)用于老年COPD 患者自我管理中效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)樣本量計(jì)算公式=[維度數(shù)×（15～20）]×[1+（15%～20%）]，選擇2019 年1 月至2020 年12 月安徽省宣城市人民醫(yī)院收治的老年COPD 患者107 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡＞60 歲；③美國紐約心臟病協(xié)會（new york heart association，NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；④認(rèn)知溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①COPD 急性加重期；②合并惡性腫瘤；③合并腎功能障礙?；颊呋蚣覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹜鈺?。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組54 例、對照組53 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（20190220）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。包括COPD 知識健康教育、心理疏導(dǎo)、氧療、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、呼吸鍛煉、定期復(fù)查、電話隨訪等，住院期間提供常規(guī)人文關(guān)懷（如提供雨傘等）。試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用基于Watson 關(guān)懷理論的人文關(guān)懷。兩組干預(yù)時間均為入院至出院后6 個月。

（1）組建Watson 人文關(guān)懷小組。包括主治醫(yī)師及康復(fù)訓(xùn)練師各1 名、?？谱o(hù)士2 名、資深護(hù)士5 名（職稱≥中級，本科工作滿5 年），組織學(xué)習(xí)Watson 關(guān)懷理論、同伴支持等相關(guān)知識。學(xué)習(xí)時間1 周（每天下午90 min），醫(yī)護(hù)人員經(jīng)考核合格方可參與本研究。（2）構(gòu)建人文關(guān)懷體系。干預(yù)前（患者入院1～2 d），評估患者自我感受負(fù)擔(dān)、自我管理能力，結(jié)合Watson 關(guān)懷十大要素，構(gòu)建老年COPD 患者人文關(guān)系體系，輔以具體實(shí)施方法，制成路徑式表格。（3）人文關(guān)懷。①創(chuàng)造人道主義-利他主義系統(tǒng)：根據(jù)老年人特點(diǎn)提供舒適安全的住院環(huán)境（如提供放大鏡/老花鏡、耳罩/眼罩）、構(gòu)建多元化社會支持系統(tǒng)（同伴支持、家屬教育）、隨訪管理（提供微信或電話提醒）等。②灌輸信念和希望：采用紙質(zhì)資料、集中宣教和個體咨詢、微信支持、同伴支持等，指導(dǎo)患者化解自我感受負(fù)擔(dān)、提高自我管理能力。③培養(yǎng)對自我和他人的敏感性：采用專題講座、情景模擬、微信互動等，增強(qiáng)患者自我管理能力，建立良好人際關(guān)系。④建立幫助-信任關(guān)系：采用面對面交流、電話交流等，認(rèn)真傾聽患者訴求，及時給予其幫助。⑤鼓勵患者表達(dá)正負(fù)性情緒：采用護(hù)士主導(dǎo)、書寫自我管理日記、同伴支持等方式，鼓勵患者表達(dá)自我管理困難并給予正確引導(dǎo)。⑥強(qiáng)調(diào)自我管理能力建設(shè)：設(shè)計(jì)老年患者自我管理能力階段性及總體達(dá)成目標(biāo)，如住院期間、出院1 個月、出院3 個月、出院6 個月、總體目標(biāo)分別提高15%、7%、5%、3%、30%。制作自我管理能力測評表上傳微信群。要求患者（或家屬代報）每周上報1 次，指導(dǎo)專人統(tǒng)計(jì)并每個月上榜公布。⑦促進(jìn)人際性教與學(xué)：選擇自我管理能力強(qiáng)的同病種患者為同伴支持者，通過現(xiàn)場分享或錄音分享其應(yīng)對疾病經(jīng)驗(yàn)，鼓勵其他患者積極參與疾病管理。同伴分享內(nèi)容由人文關(guān)懷小組成員把關(guān)。每例患者至少參與2 次同伴支持教育。⑧創(chuàng)建支持性/保護(hù)性環(huán)境：采用書寫自我管理日記（可微信語音代替，每次20 s，每周上傳1 次）、微信互動、家屬監(jiān)督等，為患者提供支持與監(jiān)督環(huán)境。⑨滿足個人需求：盡可能滿足患者合理需求。⑩現(xiàn)象學(xué)力量的影響：采用同伴支持等方式，激發(fā)患者自我管理能力潛能。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我感受負(fù)擔(dān)：干預(yù)前、干預(yù)6 個月，采用自我感受負(fù)擔(dān)量表（self-perceived burden scale，SPBS）[6]，包括身體負(fù)擔(dān)（3 個條目）、情感負(fù)擔(dān)（4 個條目）、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（3 個條目），每個條目評分1～5 分，分值越高自我感覺負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。量表Cronbach’s α=0.874。（2）自我管理能力：干預(yù)前、干預(yù)6 個月，采用張彩虹等[7]COPD 自我管理能力量表，包括癥狀管理（8 個條目）、日常生活管理（14 個條目）、情緒管理（12 個條目）、信息管理（8 個條目）、自我效能管理（9 個條目），每個條目評分1～5 分，分值越高自我管理能力越好。量表Cronbach’s α=0.793。（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)6 個月，采用圣喬治呼吸問卷（St George’s respiratory questionnaire，SGRQ）[8]，包括呼吸癥狀（8 個條目）、活動受限（16 個條目）、疾病對生活影響（26 個條目），各維度評分、總分均為0～100 分，分值越高生活質(zhì)量越差。量表Cronbach’s α=0.894。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)評分比較

干預(yù)前，兩組自我感受負(fù)擔(dān)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6 個月，兩組身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、自我感受負(fù)擔(dān)評分低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)評分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后自我感受負(fù)擔(dān)評分比較（分，）

注 t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組干預(yù)6 個月比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較

干預(yù)前，兩組自我管理能力評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月，兩組癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、自我效能管理、自我管理能力總分高于干預(yù)前，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力評分比較（分，）

注 t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組干預(yù)6 個月比較

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個月，兩組呼吸癥狀、活動受限、疾病對生活的影響、生活質(zhì)量評分低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

注 t1、P1 表示兩組干預(yù)前比較；t2、P2 表示兩組干預(yù)6 個月比較

3 討論

2019 年，我國COPD 患病人數(shù)保守估計(jì)超過1 億[9-10]。盡管不斷出現(xiàn)治療COPD 新藥物，但難以阻止肺功能進(jìn)行性下降，原因在于COPD 患者自我管理能力低下[11]。COPD 患者均存在不同程度的自我感受負(fù)擔(dān)，影響其自我管理能力[12-13]。如何緩解老年COPD患者自我感受負(fù)擔(dān)、提高自我管理能力，一直是醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的焦點(diǎn)[14]。

Watson 關(guān)懷理論認(rèn)為，人文關(guān)懷是護(hù)理實(shí)踐的本質(zhì)[15-16]。10 大關(guān)懷要素是Watson 關(guān)懷理論的核心，如何針對不同患者構(gòu)建人文關(guān)懷體系是實(shí)施人文關(guān)懷的關(guān)鍵[17-20]。譚璇等[21]報道，將10 大關(guān)懷要素逐一分解，輔以針對性干預(yù)措施，能夠提高眼科護(hù)士和患者滿意度。潘欣[22]報道，基于Watson 關(guān)懷理論的護(hù)理干預(yù)能提高老年代謝綜合征患者主觀幸福感及治療依從性。本研究將人文關(guān)懷10 大要素具體化，盡可能滿足患者需求，重建積極治療信念。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、自我感受負(fù)擔(dān)評分低于對照組，提示基于Watson 關(guān)懷理論的人文關(guān)懷能夠有效化解老年COPD 患者自我感受負(fù)擔(dān)。

滿足個體的關(guān)懷需求是促進(jìn)其正性行為的基礎(chǔ)[23]。創(chuàng)造人道主義-利他主義系統(tǒng)等Watson 關(guān)懷理論的10 大關(guān)懷要素，能給予患者強(qiáng)有力的外源性支持，促進(jìn)其內(nèi)源性行為改變[24-25]。實(shí)踐中本課題組將專家指導(dǎo)、同伴支持、社會支持等有效整合，給予患者無縫隙人文關(guān)懷；根據(jù)老年患者“遺忘曲線”特征，設(shè)計(jì)階段性及總體干預(yù)目標(biāo)；采用書寫自我管理日記等方法，給予其持續(xù)指導(dǎo)和監(jiān)督。結(jié)果可見，試驗(yàn)組癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、自我效能管理、自我管理能力總分高于對照組。這也是試驗(yàn)組生活質(zhì)量明顯改善的主要原因。