葛樹龍 陳蕾 楊曉蕾

山東省立第三醫(yī)院中醫(yī)科，山東濟(jì)南 250031

尿路感染作為臨床上一類發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)疾病，據(jù)調(diào)查資料顯示，有40%～50%的女性在一生之中至少有一次尿路感染疾病史，而反復(fù)發(fā)作性尿路感染主要指的是在已經(jīng)發(fā)生初次尿路感染之后再次出現(xiàn)的感染，通常發(fā)生在絕經(jīng)后女性中。結(jié)合既往研究經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，成年女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染治療難度較大，部分患者甚至可因疾病的反復(fù)發(fā)作而進(jìn)展成為慢性腎衰竭，嚴(yán)重時(shí)可對其生命健康造成威脅[1]。隨著對反復(fù)發(fā)作性尿路感染研究的不斷深入，大量抗生素得到了廣泛應(yīng)用，為該病的治療提供了多種選擇，但由于反復(fù)發(fā)作性尿路感染病情及病因較為復(fù)雜，若長時(shí)間使用抗生素非常容易造成病原體耐藥或者相關(guān)不良反應(yīng)，影響治療預(yù)后結(jié)局。近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的中醫(yī)藥方劑開始應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療工作中，并取得了較好的效果。中醫(yī)將反復(fù)發(fā)作性尿路感染歸納入“熱淋”的范疇，指出該病的發(fā)展多因濕熱下注膀胱或瘀熱蓄于膀胱，阻滯氣機(jī)，不能通利水道所致，在治療時(shí)需要將清熱利濕、通淋止血為主要原則[2]。龍膽瀉肝湯作為一種最早出自《百般奉承方集解》的中藥方，在既往研究中可發(fā)揮較強(qiáng)的清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸岬墓π3]。本文主要探討中藥熏蒸法聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療成年女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省立第三醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的108 例成年女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為熏蒸組、湯劑組及聯(lián)合組，每組各36 例。熏蒸組年齡42～65 歲，平均（54.12±2.41）歲；病程6 個(gè)月～6 年，平均（3.44±0.61）年。湯劑組年齡40～67 歲，平均（54.20±2.77）歲；病程7 個(gè)月～5 年，平均（3.40±0.53）年。聯(lián)合組年齡38～65 歲，平均（54.15±2.63）歲；病程5 個(gè)月～5 年，平均（3.42±0.50）年。三組患者年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中醫(yī)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中熱淋標(biāo)準(zhǔn)，屬于腎虛濕熱證；②西醫(yī)符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015 版）》中關(guān)于單純性反復(fù)發(fā)作性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即6 個(gè)月內(nèi)至少2 次通過培養(yǎng)證實(shí)的感染，或1 年內(nèi)至少3 次通過培養(yǎng)證實(shí)的感染；③進(jìn)行尿培養(yǎng)的陽性指標(biāo)為細(xì)菌至少達(dá)到105CFU/ml，細(xì)菌類型包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌及糞腸球菌；④年齡＞18 歲；⑤均簽字同意本試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能障礙，正在接受其他方案治療；②對本研究用藥有過敏史；③合并存在尿路梗阻或良惡性腫瘤性疾??；④合并全身嚴(yán)重感染、全身免疫系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙；⑤過敏體質(zhì)或者對本研究用藥成分存在過敏史；⑥臨床資料缺失。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

全部患者采取一線藥物治療，上尿路感染采用復(fù)方新諾明（山東新華制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：2012312）治療，用藥劑量為160 mg，每日2 次，連續(xù)使用3 d；下尿路感染采用呋喃妥因（云鵬醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號：201109）治療，用藥劑量為100 mg，每日2 次，連續(xù)使用5 d，同時(shí)寧泌泰膠囊（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：200508）治療，每次5 粒，每日3 次。以7 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4 周。

熏蒸組在一線藥物治療基礎(chǔ)上，給予中藥熏蒸治療，藥方包括各500 g 的車前子、大黃、瞿麥、扁蓄、滑石、甘草、木通、山梔子仁，將大黃進(jìn)行炮炙處理之后用面粉包裹起來，之后用火煨，再將面粉去除，將大黃切碎，最后烘培。之后將該藥方煎煮，去除渣滓，提取出藥汁1 000 ml，將藥汁倒入到熏蒸盆中，為患者進(jìn)行熏蒸治療，熏蒸的時(shí)間為每次30 min，每日2 次，連續(xù)治療4 周。

湯劑組在一線藥物治療基礎(chǔ)上，給予龍膽瀉肝湯治療，藥方包括各30 g 的生地黃（酒炒）、滑石（布包），各15 g 的黃芩（酒炒）、車前子，各10 g 的龍膽草（酒炒）、澤瀉、木通、當(dāng)歸（酒炒）、炒梔子、柴胡、甘草梢，每日1 劑，用水煎煮，分為早晚2 次口服，連續(xù)治療4 周。

聯(lián)合組在一線藥物治療基礎(chǔ)上，給予中藥熏蒸聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療，具體用藥方法及療程同上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者臨床療效、尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率、主要癥狀消失時(shí)間、中醫(yī)證候積分及炎癥因子水平，同時(shí)觀察三組患者治療期間的不良反應(yīng)情況。①臨床療效按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[6]進(jìn)行評判，痊愈：患者治療后的臨床癥狀及體征完全消失，尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，中段尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性。顯效：患者治療后的臨床癥狀及體征基本消失，證候積分降低≥75%，尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，中段尿培養(yǎng)結(jié)果為陰性。有效：患者治療后的臨床癥狀及體征有所改善，證候積分降低50%～＜75%。無效：患者治療后的臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)或者加重，證候積分降低＜50%甚至增加。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②收集患者的清晨新鮮中段尿沉渣涂片，每高倍鏡視野下細(xì)菌數(shù)，計(jì)算尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率。③統(tǒng)計(jì)患者尿頻、尿急、小便澀痛、血尿及下股疼痛消失時(shí)間。④患者中醫(yī)證候積分按照《中藥新臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]進(jìn)行評判，包括尿頻、尿急、小便濕痛、血尿、小腹脹痛等癥狀，每個(gè)癥狀按照嚴(yán)重程度分為0～3 分，得分越高，癥狀越重。⑤分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，實(shí)施離心處理，離心速度為2000 r/min，共離心10 min，提取血清后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用化學(xué)發(fā)光法測定降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，具體操作方法參考試劑盒說明書。⑥觀察患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效及尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較

聯(lián)合組治療總有效率及尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率均高于熏蒸組、湯劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床療效及尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率比較[例（%）]

2.2 三組患者主要癥狀消失時(shí)間比較

聯(lián)合組尿頻、尿急、小便澀痛、血尿及下股疼痛消失時(shí)間均短于熏蒸組、湯劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者主要癥狀消失時(shí)間比較（d，）

表2 三組患者主要癥狀消失時(shí)間比較（d，）

注 t1、P1 為聯(lián)合組與熏蒸組比較；t2、P2 為聯(lián)合組與湯劑組比較

2.3 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后，三組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前，聯(lián)合組中醫(yī)證候積分低于熏蒸組、湯劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表3 三組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05。t1、P1 為聯(lián)合組與熏蒸組比較；t2、P2為聯(lián)合組與湯劑組比較

2.4 三組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療后，三組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α及PCT 水平均低于治療前，且聯(lián)合組hs-CRP、IL-6、IL-8、TNF-α 及PCT 水平均低于熏蒸組、湯劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者治療前后炎癥因子水平比較（）

表4 三組患者治療前后炎癥因子水平比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05。t1、P1 為聯(lián)合組與熏蒸組比較；t2、P2 為聯(lián)合組與湯劑組比較。hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；IL：白細(xì)胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；PCT：降鈣素原

2.5 三組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

三組患者治療期間均未見明顯的不良反應(yīng)，肝腎功能正常，無休克無腹瀉。

3 討論

尿路感染作為一種好發(fā)于絕經(jīng)后女性人群中的泌尿系統(tǒng)感染性疾病，誘發(fā)因素較多，包括機(jī)體免疫力低下、神經(jīng)源性膀胱、膀胱-輸尿管反流性疾病等，大量臨床資料顯示，該病的治療難度較大，臨床癥狀及體征多持續(xù)存在，病情容易反復(fù)發(fā)作，若無法采取有效的方法阻礙該病的進(jìn)展，則非常容易發(fā)展成為反復(fù)發(fā)作性尿路感染，據(jù)報(bào)道指出，女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染的患病率為19%[7]。而一旦發(fā)生長時(shí)間的反復(fù)或持續(xù)性感染，也會(huì)導(dǎo)致并誘發(fā)慢性腎功能不全，最終導(dǎo)致尿毒癥，對患者的生命健康造成直接影響。當(dāng)前臨床工作中所采取的西醫(yī)治療方法以多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用為主，不過隨著治療時(shí)間的延長，開始不斷衍生出新型變態(tài)細(xì)菌、耐藥菌株等一系列問題，總體治療效果較差[8]。

近年來，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，越來越多的中醫(yī)藥方案得到廣泛應(yīng)用，因尿路感染在臨床中常表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等癥狀，據(jù)此古代醫(yī)家根據(jù)癥狀特點(diǎn)將其歸納到“淋證”的范疇[9]。早在《諸病源候論·淋病諸侯》方：“熱淋者，三焦有熱氣撐于腎，流入于胱而成淋也，其狀小便赤澀?！盵10]結(jié)合該病的病因病機(jī)可知，其發(fā)生及發(fā)展多與濕熱下注膀胱或瘀熱蓄于膀胱，阻滯氣機(jī)，不能宜道水道相關(guān)，從而導(dǎo)致不同程度的尿頻、尿急及小便濕痛等癥狀，同時(shí)因濕熱聚集在膀胱，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，從而導(dǎo)致尿中帶血[11-12]。因此，在治療該病需要將清熱利濕、通淋止血作為最基本原則。

在本研究中，為了獲得更好的治療效果，在中藥熏蒸法治療基礎(chǔ)上加用龍膽瀉肝湯，力求獲得更好的預(yù)后結(jié)局。本研究中所應(yīng)用的中藥熏蒸法藥方中包括車前子、大黃、瞿麥、扁蓄、滑石、甘草、木通、山梔子仁等藥材，其中瞿麥及扁蓄均具有較強(qiáng)的涼血逐熱、疏通血液及通經(jīng)活絡(luò)的功效，木通具有祛火利水的功效，大黃及梔子具有瀉火的功效，車前子具有清熱利水的功效，諸藥聯(lián)合應(yīng)用可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀及體征，但總體治療結(jié)局較為一般[13-14]。而龍膽瀉肝湯作為一種最早出自《百般奉承方集解》的中藥方，其中藥材包括生地黃、滑石、黃芩、車前子、龍膽草、澤瀉、木通、當(dāng)歸、炒梔子、柴胡及甘草梢等，其中龍膽草具有較強(qiáng)的瀉肝濕熱、清肝利膽的功效，黃芩及梔子具有較強(qiáng)的清肝瀉火功效，車前子、木通及澤瀉具有較強(qiáng)的利水滲濕，促進(jìn)濕熱排出體外的功效，柴胡具有氣郁化火的功效，當(dāng)歸及生地黃具有滋陰養(yǎng)血的功效，甘草可調(diào)和諸藥，諸藥聯(lián)合應(yīng)用，具有較強(qiáng)的清熱利濕、通淋活血止痛之功[15-16]。經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)發(fā)現(xiàn)，龍膽瀉肝湯不僅具有較強(qiáng)的抗病原微生物作用，同時(shí)具有抗炎解毒及解熱的效果，另外，該藥方中的止梔子也可對尿路中的金黃色葡萄球菌、變形桿菌及大腸埃希菌等具有較強(qiáng)的抑菌作用，同時(shí)還可發(fā)揮止痛的作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，中藥熏蒸法聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療成年女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染表現(xiàn)出了更高的臨床總有效率及尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，且證候積分較低，各主要癥狀消失時(shí)間較短，證實(shí)了中藥熏蒸法聯(lián)合龍膽瀉肝湯獲得了更好的治療效果及預(yù)后結(jié)局，與既往研究報(bào)道基本一致[18]。另外，中藥熏蒸法聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療成年女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染有效調(diào)節(jié)了炎癥因子水平，提示該治療方法的應(yīng)用不僅具有較強(qiáng)緩解臨床癥狀及體征的效果，同時(shí)具有較強(qiáng)抗炎及抑菌功效。另外，該治療方法并不會(huì)增加不良反應(yīng)，安全性較高。

綜上所述，中藥熏蒸法聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療成年女性反復(fù)發(fā)作性尿路感染可有效改善患者的臨床癥狀及體征，提高尿細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率，縮短主要癥狀消失時(shí)間，調(diào)整炎癥因子水平，且治療期間無明顯不良反應(yīng)，保證了治療期間的安全性。在接下來的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間，以此更好地探討中藥熏蒸法聯(lián)合龍膽瀉肝湯的臨床優(yōu)勢。