汪瓊 汪勇 吳玉玲

安徽省黃山市人民醫(yī)院血液風濕科，安徽黃山 245099

成年人免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）的年發(fā)病率為（5～10）/10 萬，育齡期女性、兒童及60 歲以上老年人是該病的高發(fā)人群，該病以皮膚黏膜、內(nèi)臟及顱內(nèi)出血為主要臨床表現(xiàn)，嚴重者甚至危及生命[1-2]。目前臨床上ITP 的治療以糖皮質(zhì)激素為首選，該方式能有效改變患者出血癥狀，恢復血小板水平[3-4]，但仍有部分患者在治療后癥狀無改善，甚至是加重[5]。故明確ITP 患者藥物治療效果的影響因素具有重要意義。外周血CD4+T 細胞計數(shù)能有效反映機體的免疫功能，在ITP 的發(fā)生及發(fā)展過程中起到一定的作用[6]。目前臨床上關于外周血CD4+T 細胞計數(shù)對ITP 患者藥物治療效果評估作用的資料較少，故本研究對此展開研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2020 年12 月安徽省黃山市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的80 例ITP 患者為研究組，另選取同時期來我院進行體檢的健康志愿者30 名為對照組。研究組男28 例，女52 例；年齡14～87 歲，平均（58.18±8.74）歲。對照組男9 名，女21 名；年齡18～74 歲，平均（58.06±8.82）歲。納入標準：①符合ITP 的診斷標準[7]；②入院后采取糖皮質(zhì)激素藥物治療。排除標準：①合并有嚴重全身感染性疾病或免疫性疾??；②合并有其他影響血小板減少的疾病。本研究已獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：AHHS-C0628）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療 患者在入院后采取糖皮質(zhì)激素藥物治療，具體方案如下：①潑尼松初始劑量為1 mg/（kg·d），頓服，病情穩(wěn)定后[7]（血小板水平開始回升，恢復正常）開始減量，首先是在初始劑量的基礎上減量1/3，維持1 周后，在現(xiàn)有的劑量上減量1/4，維持1 周后，再在現(xiàn)有的減量1/5，直至減量至最小維持劑量（＜15 mg/d），如患者治療4 周仍無反應，提示無效，應快速減量至停藥，考慮二線治療（如給予促血小板生成藥物、抗CD20 單克隆抗體、脾切除等）；②大劑量地塞米松，40 mg/d，連續(xù)用藥4 d，無效患者可在半個月后重復1 個療程（4 d）。在服藥期間給予奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制保護胃黏膜。每例患者只選用1 種方案，方案的選擇根據(jù)患者意愿結合患者自身身體情況進行選擇，但對于不能耐受大劑量激素者，選用方案①。

1.2.2 外周血CD4+T 細胞計數(shù)檢測 治療前采集患者空腹外周靜脈血4 ml，對照組取體檢當天的外周靜脈血4 ml，采用流式細胞儀檢測外周血CD4+T 細胞計數(shù)。

1.2.3 分組及資料收集 在治療后對研究組進行臨床療效評估，評估標準[8]：治療后血小板計數(shù)≥100×109/L且無出血癥狀者為完全反應；治療后血小板計數(shù)≥30×109/L，且至少比基礎血小板計數(shù)增加2 倍，無出血癥狀為有效；治療后血小板計數(shù)＜30×109/L，或有出血，為無效。將完全反應和有效的患者納入有效組（62 例），無效者納入無效組（18 例）。收集有效組和無效組疾病相關資料，包括性別、年齡、病程、血小板計數(shù)、抗核抗體、乙型肝炎表面抗原、巨核細胞計數(shù)、外周血CD4+T 細胞計數(shù)、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、治療方式（潑尼松、大劑量地塞米松）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用曼-惠特尼U 檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析影響因素，受試者操作特征曲線及曲線下面積分析預測價值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究組和對照組外周血CD4+T 細胞計數(shù)比較

研究組治療前外周血CD4+T 細胞計數(shù)為（29.57±3.65）%，低于對照組的（42.37±5.48）%，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=15.275，P＜0.001）。治療后，研究組外周血CD4+T 細胞計數(shù)為（39.37±4.26）%，高于治療前，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=16.450，P＜0.001）。

2.2 有效組和無效組疾病相關資料比較

有效組巨核細胞計數(shù)、外周血CD4+T 細胞計數(shù)高于無效組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 有效組和無效組疾病相關資料比較

2.3 ITP 患者藥物治療效果的影響因素分析

將ITP 患者巨核細胞計數(shù)、外周血CD4+T 細胞計數(shù)作為自變量，ITP 患者藥物治療效果作為因變量（有效=2，無效=1），進行多因素分析，結果顯示，巨核細胞計數(shù)、外周血CD4+T 細胞計數(shù)是ITP 患者藥物治療效果的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 ITP 患者藥物治療效果的影響因素分析

2.4 外周血CD4+T 細胞計數(shù)對ITP 患者藥物治療效果的預測價值

外周血CD4+T 細胞計數(shù)預測ITP 患者藥物治療效果的靈敏度為75.87%，特異度為86.35%，AUC（95%CI）為0.765（0.674～0.876）（P <0.001），截斷值為26.45%，約登指數(shù)為62.22。見圖1。

圖1 外周血CD4+T 細胞計數(shù)預測免疫性血小板減少癥患者藥物治療效果的受試者操作特征曲線

3 討論

ITP 是一種臨床常見的獲得性出血性疾病，占所有出血性疾病的30%[9]。ITP 是以血小板減少（血小板生成不足或血小板破壞增加）、骨髓巨核細胞正?；蛟黾訛橹饕R床特點[10]?，F(xiàn)階段臨床上對ITP 的發(fā)病機制尚未完全明確，多數(shù)學者認為其與感染、遺傳、免疫功能異常等因素有關[11-13]。ITP 的治療亦是以對癥治療為主，糖皮質(zhì)激素是治療ITP 的首選藥物，雖能緩解患者病情，但長期應用會增加一定的副作用，且治療效果有限，部分患者出現(xiàn)對糖皮質(zhì)激素治療無反應的情況，甚至是病情加重[14]。故尋找安全有效的指標預測治療效果，有利于治療方案的制訂及效果的改善。

國內(nèi)外研究表明，ITP 的發(fā)生及發(fā)展與免疫功能異常關系密切，主要與T 細胞及B 細胞異常、巨核細胞成熟障礙有關，其中T 細胞免疫功能紊亂是ITP 疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[15-17]。T 細胞主要經(jīng)血流分布至外周免疫器官胸腺，經(jīng)淋巴管、外周血和組織液等再循環(huán)，最終發(fā)揮細胞免疫及免疫調(diào)節(jié)等功能[18]。外周血CD4+T 細胞計數(shù)能有效反映T 細胞免疫功能，正常情況下，其在機體內(nèi)的水平處于動態(tài)平衡狀態(tài)[19]。但當ITP 發(fā)生后，CD4+T 細胞計數(shù)降低，其抑制自身反應性T 細胞作用降低，導致自身反應性T 細胞異常激活，參與自身抗體的形成，這可能是導致ITP 患者自身免疫耐受被破壞的機制之一[20-21]。另外CD4+T 細胞計數(shù)的減少能促進自身反應性B 細胞增殖，進而產(chǎn)生血小板抗體，導致血小板破壞增加，從而使血小板水平降低[22-23]。沈偉等[24]研究顯示，ITP 患者CD4+T 細胞計數(shù)明顯低于健康對照組。本研究結果顯示，研究組治療前外周血CD4+T 細胞計數(shù)低于對照組，提示外周血CD4+T 細胞計數(shù)在ITP 患者體內(nèi)呈低表達，參與該病的發(fā)生，在一定程度上有利于協(xié)助該病的診斷。本研究中對研究組采用糖皮質(zhì)激素治療，在治療后研究組外周血CD4+T 細胞計數(shù)高于治療前，提示糖皮質(zhì)激素能有效改善ITP 患者的免疫功能。

本研究對糖皮質(zhì)激素的治療效果進行評估，結果顯示總有效率為77.50%（62/80），此結果與郭曉等[25]研究相似。另外，本研究將研究組根據(jù)治療效果分為有效組和無效組，觀察兩組治療前基線資料，結果顯示有效組巨核細胞計數(shù)、CD4+T 淋巴細胞計數(shù)水平高于無效組，提示ITP 患者藥物治療效果受巨核細胞計數(shù)、CD4+T 細胞計數(shù)影響，臨床治療中對上述指標水平應引起足夠的重視。為進一步驗證上述因素對ITP患者藥物治療效果影響，本研究進行多因素分析，結果顯示巨核細胞計數(shù)、CD4+T 細胞計數(shù)水平均是影響ITP 患者藥物治療效果的因素，提示了ITP 患者藥物治療效果受外周血CD4+T 細胞計數(shù)的影響，此外巨核細胞計數(shù)亦是影響ITP 患者藥物治療效果的因素。同時受試者操作特征曲線分析結果顯示，外周血CD4+T細胞計數(shù)對ITP 患者藥物治療效果具有一定的預測價值。臨床中可根據(jù)外周血CD4+T 細胞計數(shù)對患者的治療方式進行調(diào)整，以期取得最佳的治療效果。

外周血CD4+T 細胞計數(shù)在ITP 患者體內(nèi)表達異常，是ITP 患者藥物治療效果的影響因素，且對ITP 患者藥物治療效果具有一定的預測價值。