李靜 黃瑩 朱彤 馬超 陶高見

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210008

血管球瘤是一種臨床中較少見的良性軟組織腫瘤，多見于甲床、指和/或趾側(cè)方和手部的動靜脈吻合處，其中甲下為最好發(fā)的部位[1]，該病的典型癥狀是疼痛、觸痛、冷敏感性的三聯(lián)征[2]。手術(shù)切除瘤體是臨床長期以來公認(rèn)的有效治療方法，但手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、對甲床造成不必要的損傷、術(shù)后甲板畸形等缺點[3-4]。因指端血管球瘤瘤體一般較小，平均直徑在5 mm 左右，大多有完整包膜[5]，而22 G 單極射頻熱凝范圍直徑可達6 mm 左右，且具有術(shù)中穿刺調(diào)整方便、損傷可控等優(yōu)點[6]。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（以下簡稱“我院”）疼痛醫(yī)學(xué)科采用經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)對指端甲下血管球瘤的患者進行治療，以期提高本病的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年5 月在我院疼痛醫(yī)學(xué)科治療的指端下血管球瘤患者7 例，將其按行手術(shù)的時間順序編號（1～7 號），其中男4 例，女3 例；年齡31～65 歲，平均（44.7±14.2）歲；病程3 個月～10 年，中位病程1.5（1.0，6.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征——難以忍受的觸痛、陣發(fā)性劇痛、冷敏感性；②冷敏感試驗和Love 試驗均為陽性[7]；③接受經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)治療；④術(shù)后完成6 個月以上的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出凝血功能障礙；②術(shù)前高頻超聲見瘤體≥6 mm 或多發(fā)瘤體；③理解障礙和/或配合欠佳；④穿刺部位附近有感染。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)（批號：2021-386-01）。

1.2 治療方法

入院后常規(guī)行血常規(guī)、凝血五項、生化全套、心電圖、胸片檢查，排除手術(shù)禁忌證后擇期行射頻治療。所有患者術(shù)前均行超聲檢查，采用高頻線陣探頭可見瘤體形態(tài)均為類圓形或橢圓形，瘤體的包膜完整，邊緣光滑，周圍組織分界清晰，瘤體內(nèi)部呈較為均勻的低密度回聲，對瘤體區(qū)域采用彩色多普勒血流顯像可在部分瘤體內(nèi)部見豐富血流信號，并可取到動脈頻譜，記錄每個患者的瘤體大小。術(shù)前通過索諾聲Edge 型便攜超聲（美國SonoSite 公司）結(jié)合點狀按壓定位瘤體的位置、深度，記錄瘤體大小。選取瘤體旁甲緣外側(cè)1～2 mm 處為穿刺點（圖1），1%利多卡因穿刺處局部麻醉后，用有效端為5 mm，長度54 mm 的22 G 射頻穿刺針（型號Baylis PMP-22-54，加拿大Baylis 公司）自穿刺點向瘤體方向進針，超聲引導(dǎo)下穿刺至瘤體處，連接射頻疼痛治療系統(tǒng)（加拿大Baylis 公司），用0.1 V 高頻刺激誘發(fā)患者原有疼痛后，進行射頻治療，60℃，300 s。治療后再次用0.3 V 高頻刺激，如未誘發(fā)疼痛結(jié)束治療，如仍能誘發(fā)疼痛則調(diào)整穿刺針位置重復(fù)上述操作。術(shù)后拔除射頻針，穿刺處無菌敷貼覆蓋。

圖1 經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)的穿刺位點

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪6 個月時，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估患者疼痛強度：0 表示無痛，10 表示最強烈的疼痛。冷敏感試驗：將患肢浸入冷水中，觀察疼痛發(fā)作情況及疼痛程度；Love 試驗：用大頭針尾，從腫瘤周圍向中心移動觸壓，觸到腫瘤表面的皮膚時，立即出現(xiàn)疼痛和患肢不自主的收縮為陽性[7]。觀察患指外觀情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共有7 例患者，患者瘤體部位為拇指3 例，無名指3 例，中指1 例。所有患者均無患肢外傷史，均為單一發(fā)病。其中4 例既往曾在外院就診并接受治療，包括痛點阻滯1 例，物理治療1 例，針灸治療2 例，以上治療后疼痛均無緩解。所有患者術(shù)前指甲形態(tài)基本正常，其中3 例患者甲下瘤體附近可見暗紫色或紫紅色斑點?；颊咭话闱闆r見表1。

表1 患者一般情況

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后6 個月VAS 評分比較及冷敏感試驗、Love 試驗情況

1 號患者治療時出現(xiàn)皮膚燙傷，術(shù)后2 個月痊愈，為防止此情況，2～7 號患者在射頻開始時于針尖上方20 cm 用生理鹽水均速滴潤相應(yīng)部位的皮膚及甲床（走速7～8 滴/s），以避免熱損傷。2～7 號患者治療過程中未見明顯不良反應(yīng)。所有患者術(shù)后6 個月的VAS 評分均高于術(shù)前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.399，P＜0.001）。所有患者術(shù)后6 個月時冷敏感試驗結(jié)果均為陰性。4 號患者術(shù)后6 個月時Love 試驗結(jié)果可疑，其余患者Love試驗結(jié)果均為陰性。4 號患者術(shù)后12 個月時疼痛復(fù)現(xiàn)，后經(jīng)外科手術(shù)切除瘤體后疼痛完全緩解。見表2?；颊呋贾钙つw及甲床均無損傷，患指外觀正常，典型患者見圖2。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后6 個月VAS 評分比較及冷敏感試驗、Love 試驗情況

圖2 手術(shù)前后患指外觀

3 討論

甲下血管球瘤是一種少見的良性腫瘤，通常根據(jù)其臨床三聯(lián)征結(jié)合Love 試驗、冷敏感試驗等查體輔助可確診。有文獻報道，Love 試驗的敏感性為100%[9]，冷敏感試驗的特異度、敏感度及準(zhǔn)確度均為100%[10]。但由于該病發(fā)病率低，早期診斷仍有困難，容易造成誤診、治療延誤、慢性疼痛、患指廢用等[11]。除上述檢查外，高頻超聲[10,12]、X 線片[13]、MRI[14-15]及甲皮膚鏡[16-17]也有輔助診斷的價值。其中高頻超聲組織分辨率高，檢查方便且價格便宜，術(shù)前評估瘤體的大小和部位較準(zhǔn)確，因此可作為指和/或趾端血管球瘤的首選輔助檢查[12]。

目前，手術(shù)切除被認(rèn)為是治療甲下血管球瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，常用術(shù)式有經(jīng)甲床縱切開窗入路、經(jīng)甲床緣切口入路等，這些方法都有各自的適應(yīng)證和不足[18-19]。手術(shù)如操作不當(dāng)易損傷甲床生發(fā)基質(zhì)而導(dǎo)致指甲畸形[20-22]，且術(shù)后恢復(fù)期患者生活質(zhì)量受到影響。因此，如何找到一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)期短且安全有效的治療方法，是甲下血管球瘤的臨床治療所面臨的一個重要臨床問題。

射頻熱凝術(shù)是一種利用可控溫度作用于神經(jīng)組織使其蛋白質(zhì)凝固變性的微創(chuàng)療法，已有蛋清試驗證實22 G 單極射頻熱凝可形成直徑6 mm 左右的熱凝區(qū)域[6]。射頻熱凝可打斷疼痛信號傳遞路徑，從而達到止痛目的，可廣泛用于各類神經(jīng)痛疾病的治療[23-24]。Becce等[25]曾在CT 引導(dǎo)下采用經(jīng)皮熱凝消融術(shù)來治療1 例原發(fā)性骨內(nèi)脊髓球瘤的患者，該患者治療后癥狀立即消失，且6 個月后復(fù)查MRI 未見瘤體影像。

基于射頻熱凝范圍及術(shù)中可調(diào)控性好的特性，本研究采用22 G 單極射頻熱凝來治療指端血管瘤，本研究中采用低強度高頻刺激（0.1 V）誘發(fā)患者原有疼痛后，進行射頻毀損，在術(shù)后再次用稍高強度的高頻刺激（0.3 V）來重復(fù)誘發(fā)，必要時進行調(diào)整，以確保射頻毀損的精確性和完全性。本研究結(jié)果提示，該方法臨床療效滿意，術(shù)后6 個月VAS 評分均降低，僅有1 例患者在術(shù)后12 個月復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療后癥狀消失。

由于指端血管瘤瘤體距體表距離一般較淺，可能出現(xiàn)射頻熱凝損傷體表組織（皮膚或指甲），本研究中1 號患者出現(xiàn)了針尖附近軟組織燙傷。針對這一情況，在后續(xù)的射頻毀損過程中，采用生理鹽水勻速滴落至射頻上方體表，以帶走表面熱量，避免體表組織損傷。后續(xù)其他患者均未出現(xiàn)體表組織損傷情況，治療后患指均外觀正常。

因血管球瘤是一種發(fā)病率較低的疾病，臨床病例數(shù)較少，故本研究未收集到足夠的病例來與手術(shù)切除治療的有效率和復(fù)發(fā)率進行對照，期待在后續(xù)研究中，通過多中心臨床試驗來彌補這一不足。此外，本研究中7 例患者中有4 例男性，3 例女性，與血管球瘤好發(fā)于女性（女性發(fā)病率為70%～88%）的性別特征不符[26-27]，這一差異考慮與本研究所收集的患者數(shù)量少有關(guān)，可能對統(tǒng)計造成誤差。

綜上，本研究中采用經(jīng)皮射頻熱凝治療指端甲下血管球瘤是一個安全有效的方法。對不能耐受或拒絕外科手術(shù)的患者，可考慮采用本方法來進行治療。通過術(shù)前對瘤體大小、位置的評估及射頻參數(shù)的改進將有望進一步提高該方式的顯效率，減少復(fù)發(fā)。