胥杰 姚秀娟 劉廣杰 盛海燕 王新茂 龐劍 劉曉芳

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730

衰弱在老年人中普遍存在，隨著人口老齡化，逐漸成為影響生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的嚴(yán)重問題，大多數(shù)有風(fēng)險(xiǎn)的患者沒有得到評估[1]。羅克伍德臨床衰弱量表因其簡單易行，被臨床廣泛應(yīng)用[2]，可為臨床判斷提供有用的預(yù)測信息，并且輔助預(yù)測老年患者合并多種疾病狀態(tài)的臨床預(yù)后[3]。與健康人群比較，慢性肺部疾病患者骨骼肌減少癥和惡病質(zhì)更常見[4]，全身炎癥生物標(biāo)志物水平較高[5]，而這些因素正是導(dǎo)致衰弱的生物途徑[6]。近年臨床研究顯示，衰弱與肺部疾病頻繁急性加重、全因住院和全因死亡率有關(guān)[7]，而衰弱與呼吸功能損傷老年患者預(yù)后的關(guān)系及其對死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值有待研究。為此，本研究分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（respiratory intensive care unit，RICU）呼吸功能損傷重癥患者的臨床資料，以期評價(jià)衰弱對呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的判斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院RICU 2016 年1 月至2021 年12 月呼吸功能損傷重癥患者508 例的臨床資料，其中男395 例，女113 例；年齡65～95 歲，平均（74.3±6.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸功能損傷。血?dú)夥治鲅醴謮海?0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②衰老臨床衰弱量表評分≥4 分。③年齡≥65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料有缺失。②放棄治療。③惡性腫瘤終末階段。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

根據(jù)患者預(yù)后將其分為存活組（431 例）和死亡組（77 例），收集兩組基本資料，包括性別、年齡、發(fā)熱情況、血清Na+、血清K+、血清肌酐、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評分、腎功能、呼吸功能、RICU 居留時(shí)間。計(jì)算入院24 h 急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHEⅡ）評分，記為APACHEⅡ-1。經(jīng)初步救治后，動(dòng)態(tài)評估APACHEⅡ評分，計(jì)算入院第3 日（48～72 h）數(shù)值，記為APACHEⅡ-3。回顧患者入院當(dāng)日的醫(yī)療記錄（記錄的醫(yī)生病史和護(hù)理記錄），采集臨床衰弱量表評分。臨床衰弱量表評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：1～3 分為正常；4 分為并非完全依賴他人，通常抱怨自己“慢下來”；5 分為身體衰弱，日常生活偶爾對他人或器械有限依賴；6 分為中度衰弱，日常生活需要借助他人或器械；7 分為日常生活完全依賴他人。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析影響因素，受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）分析預(yù)測價(jià)值。AUC＞0.85 為判斷能力良好，0.85≤AUC≤0.70 為判斷能力中等，0.50≤AUC＜0.7 為判斷能力一般，AUC＜0.5為不具有判斷能力，AUC 之間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較及呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的影響因素分析

死亡組年齡、APACHEⅡ-1、APACHEⅡ-3、臨床衰弱量表評分及急性腎衰竭、呼吸衰竭占比均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。以年齡、APACHEⅡ-1、APACHEⅡ-3、臨床衰弱量表評分及急性腎衰竭（有=1，無=0）、呼吸衰竭（有=1，無=0）為自變量，呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后為因變量（死亡=1，存活=0），進(jìn)行多因素分析，變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為入：α=0.05；出：α=0.10。結(jié)果顯示：年齡、臨床衰弱量表評分、急性腎衰竭、呼吸衰竭、APACHEⅡ-3 是呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的影響因素分析

2.2 年齡、臨床衰弱量表評分、APACHEⅡ-3 單獨(dú)及三者聯(lián)合對呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

年齡、衰弱評分、APACHEⅡ-3 聯(lián)合對呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后具有中等判斷能力，三者聯(lián)合預(yù)測呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的AUC 高于年齡（Z=5.445，P＜0.001）、臨床衰弱量表評分（Z=3.987，P＜0.001）、APACHEⅡ-3（Z=3.334，P=0.001）單獨(dú)預(yù)測。臨床衰弱量表評分對呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后具有一般判斷能力，其AUC 高于年齡（Z=2.027，P=0.043）。見表3、圖1。

表3 年齡、臨床衰弱量表評分、APACHEⅡ-3 單獨(dú)及三者聯(lián)合對呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 年齡、臨床衰弱量表評分、APACHEⅡ-3 單獨(dú)及三者聯(lián)合預(yù)測呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后的受試者操作特征曲線

3 討論

衰弱和慢性軀體疾病關(guān)系密切、相互影響并伴有一定的重疊，慢性軀體疾病的患病率及發(fā)病率與衰弱相關(guān)，是衰弱的重要危險(xiǎn)因素之一，可促進(jìn)衰弱發(fā)生[8]。一些呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病[9]、肺間質(zhì)纖維化[10]和擬行肺移植[11]，并發(fā)衰弱患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。近年多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者衰弱比例和死亡率高，出ICU 后3、6 個(gè)月的死亡率高達(dá)80.8%和84.6%，遠(yuǎn)高于非衰弱患者[12-14]。

衰弱是生理、心理和社會(huì)系統(tǒng)中與年齡和健康相關(guān)的缺陷。慢性疾病患者隨著衰老逐漸喪失身體和社會(huì)功能的時(shí)間依賴性，通常較健康同齡者是加速的，面臨不利的健康結(jié)果，老年人群中身體衰弱者住院率[15-17]和收住重癥病房可能性增加[18]。有研究顯示，將臨床衰弱量表評分納入生存預(yù)測，可能會(huì)得到更準(zhǔn)確的結(jié)果[19]。本研究顯示，衰弱和年齡都是呼吸功能損傷重癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高齡、高臨床衰弱量表評分的患者死亡率增加，年齡對吸功能損傷重癥患者預(yù)后判斷能力較差，臨床衰弱量表評分對吸功能損傷重癥患者預(yù)后具有一般判斷能力，因此將臨床衰弱量表評分作為RICU 呼吸功能損傷重癥患者死亡預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，可能會(huì)優(yōu)于傳統(tǒng)的年齡因素，但其對呼吸功能損傷患者預(yù)后評估的靈敏度較低，應(yīng)與其他敏感性高的指標(biāo)聯(lián)合使用，如與年齡和APACHEⅡ-3聯(lián)合，靈敏度為90.91%，有利于臨床醫(yī)師及早采取更為嚴(yán)格的搶救治療措施。

APACHEⅡ評分是評價(jià)急診搶救、重癥醫(yī)學(xué)危重患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后最常用的量表，計(jì)算所需均為重癥病房臨床常用指標(biāo)。一般以入院24 h 的最差指標(biāo)進(jìn)行評分，動(dòng)態(tài)監(jiān)測APACHEⅡ評分不但能監(jiān)測治療效果[20]，更能準(zhǔn)確評估預(yù)后[21-22]。本研究顯示，動(dòng)態(tài)評估APACHEⅡ-3 優(yōu)于常規(guī)入院24 h 的APACHEⅡ評分，是影響死亡預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評分包含血?dú)夥治鲅醴謮?、二氧化碳分壓和年齡指標(biāo)，但是沒有考慮日常疾病及健康相關(guān)的衰弱因素對患者的影響，而衰弱患者骨骼肌減少，全身炎癥生物標(biāo)志物水平較高，并發(fā)癥增加，導(dǎo)致疾病的預(yù)后不良，死亡率增加[23-24]。本研究顯示，以APACHEⅡ-3 聯(lián)合年齡、臨床衰弱量表評分對呼吸功能損傷重癥患者的預(yù)后評估具有中等判斷能力，明顯優(yōu)于三者單獨(dú)預(yù)測，提示APACHEⅡ-3 聯(lián)合年齡、臨床衰弱量表評分評估呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后更為可靠。

急性腎衰竭、呼吸衰竭急性加重，會(huì)促進(jìn)患者衰弱進(jìn)展[25]，與本研究結(jié)果一致，可能是導(dǎo)致呼吸衰竭患者衰弱死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的原因，積極治療急性臟器損傷疾病，有可能延緩衰弱進(jìn)展，改善患者死亡預(yù)后[26]。

綜上所述，衰弱是呼吸功能損傷老年重癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，和APACHEⅡ-3 聯(lián)合使用，對RICU 呼吸功能損傷重癥患者預(yù)后具有中等判斷能力，有利于預(yù)測患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。