段娜娜 榮偉強(qiáng) 鄭茂東 顏 娟 左路廣

1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，河北張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院輸血科，河北張家口 075000；3.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北張家口 075000

肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原體所致以肺部炎癥為主要表現(xiàn)的感染性疾病，是兒科常見的呼吸道疾病之一。MPP 好發(fā)于5～15 歲兒童，癥狀不典型，通?？捎邪l(fā)熱、咳嗽合并痰多或者呼吸困難等，臨床診療中常出現(xiàn)誤診的情況，MPP 已經(jīng)成為現(xiàn)階段影響小兒身體健康的社區(qū)獲得性肺炎之一。近年來，隨著環(huán)境的日益破壞以及抗生素的濫用，小兒MPP 的發(fā)病率及重癥率都逐漸增高，重癥支原體肺炎能夠誘發(fā)腦、心、肝臟等多器官或系統(tǒng)的疾病，對(duì)小兒健康成長造成了極嚴(yán)重的威脅[1]。目前，臨床小兒MPP 的治療多應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素較常見），但隨著臨床實(shí)踐的逐步深入，阿奇霉素治療小兒MPP 在很多時(shí)候并不能取得十分滿意的效果，尋找小兒MPP 的一線用藥成為臨床兒科醫(yī)師及藥師亟待解決的問題?？死顾嘏c阿奇霉素均為新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，克拉霉素抑制蛋白質(zhì)合成，而阿奇霉素抑制肽酶的翻譯與多肽鏈的合成，兩者藥理機(jī)制較為相似，有研究指出克拉霉素治療小兒MPP 也具有較好療效[2-3]，加之目前克拉霉素治療小兒MPP 的相關(guān)研究尚屬少有，文章對(duì)不同劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合克林霉素治療小兒重癥MPP 的療效進(jìn)行研究，為臨床小兒MPP 藥物選用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019 年6 月至2021 年8 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的156 例重癥MPP 患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（36 例）、觀察組（40 例）、常量組（43 例）及小量組（37 例），并予以不同治療方案干預(yù)。研究經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015 年版）》[4]中MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在咳嗽、發(fā)熱、氣喘、呼吸困難、肺部濕啰音等癥狀，X 線檢查可見斑片狀或云霧狀浸潤等，冷凝集試驗(yàn)陽性；②病情嚴(yán)重程度為重癥肺炎；③MPP 特異性IgM 抗體陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重肝、腎功能障礙；②伴肺發(fā)育畸形、先天性支氣管等遺傳性或先天性心臟??；③合并結(jié)核感染、認(rèn)知功能低下、精神異常；④對(duì)治療藥物過敏及治療無效；⑤入組前3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等藥物[5-7]。

1.3 治療方案

研究中，所有入院患兒均予以常規(guī)抗生素對(duì)癥干預(yù)，各組患兒均以靜脈滴注的方式實(shí)施治療，治療藥物為頭孢他啶注射液（開封豫港制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：190506）。對(duì)照組行阿奇霉素干混懸劑（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：4190201）治療，10 mg/kg，口服1 次/d，連續(xù)治療5 d。觀察組行克拉霉素分散片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：19073040）口服治療，15 mg/kg，2 次/d，連續(xù)治療7 d。常量組在觀察組基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉（Pfizer Manufacturing Belgium NV，生產(chǎn)批號(hào)：DG7750）治療，1.0 mg/kg，1 次/d，連續(xù)用藥5 d。小量組在觀察組基礎(chǔ)上加用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療，2.0 mg/kg，1 次/d，連續(xù)用藥5 d[8-11]。

1.4 觀察指標(biāo)

比較各組患兒臨床指標(biāo)（退熱天數(shù)、咳嗽緩解天數(shù)、肺部雜音消失天數(shù)），外周血炎癥指標(biāo)[超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6），入院時(shí)采集血液標(biāo)本并檢測(cè)治療前含量，療程結(jié)束后采集血液標(biāo)本檢測(cè)治療后含量]，以及患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況[12-15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較，采用LSD-t 檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；服從非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多組率的兩兩比較采用Bonferroni 方法校正。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患兒一般資料比較

觀察組與對(duì)照組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組、常量組及小量組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患兒一般資料比較

2.2 各組患兒臨床指標(biāo)比較

觀察組退熱天數(shù)、咳嗽緩解天數(shù)及肺部雜音消失天數(shù)短于對(duì)照組；常量組、小量組退熱天數(shù)、咳嗽緩解天數(shù)及肺部雜音消失天數(shù)短于觀察組；小量組咳嗽緩解天數(shù)短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患兒臨床指標(biāo)比較（d，）

表2 各組患兒臨床指標(biāo)比較（d，）

注 與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與觀察組比較，bP＜0.05；與常量組比較，cP＜0.05

2.3 各組患兒外周血炎癥指標(biāo)比較

治療前，對(duì)照組和觀察組hs-CRP、SAA、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組hs-CRP、SAA、IL-6 水平低于治療前，觀察組SAA 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

治療前，觀察組、常量組、小量組hs-CRP、SAA、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，各組hs-CRP、SAA、IL-6 水平低于治療前；常量組hs-CRP 低于觀察組，SAA 水平高于觀察組；小量組hs-CRP 低于觀察組、常量組，SAA 水平低于常量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，各組IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各組患兒外周血炎癥指標(biāo)比較（）

表3 各組患兒外周血炎癥指標(biāo)比較（）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05；與觀察組治療后比較，cP＜0.05；與常量組治療后比較，dP＜0.05。hs-CRP：超敏C 反應(yīng)蛋白；SAA：血清淀粉樣蛋白A；IL-6：白細(xì)胞介素-6

2.4 各組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組與對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組、常量組、小量組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常量組、小量組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）。見表4。

表4 各組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

近年來，MPP 已經(jīng)成為小兒常見呼吸系統(tǒng)疾病，該疾病進(jìn)展迅猛，如不加以控制，可合并多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒健康。由于多數(shù)患兒處于幼齡階段，不能準(zhǔn)確表達(dá)自身感受而對(duì)臨床醫(yī)師診療造成影響，因此安全、不良反應(yīng)少、行之有效的疾病干預(yù)方法必不可少。隨著醫(yī)療認(rèn)識(shí)的不斷更新，適量應(yīng)用抗生素、激素的意識(shí)已經(jīng)深入人心，如何在適量應(yīng)用抗生素、激素的前提下，保障小兒身體盡快恢復(fù)也是醫(yī)療單位應(yīng)該研究的課題之一。本文在對(duì)比兩種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用的前提下，研究常規(guī)劑量及小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合克拉霉素治療小兒重癥MPP 的效果[16-18]。

從各組臨床指標(biāo)研究中可知，使用糖皮質(zhì)激素患者的退熱天數(shù)、咳嗽緩解天數(shù)及肺部雜音消失天數(shù)均較未使用糖皮質(zhì)激素患者明顯縮短，小量組與常量組退熱天數(shù)、肺部雜音消失天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而小量組咳嗽緩解天數(shù)短于常量組，提示激素使用劑量需要進(jìn)行嚴(yán)格把握[19-21]，劑量過小或過大均會(huì)對(duì)機(jī)體造成影響；觀察組退熱天數(shù)、咳嗽緩解天數(shù)及肺部雜音消失天數(shù)短于對(duì)照組，這可能與克拉霉素藥理作用機(jī)制有一定聯(lián)系，在阿奇霉素效果不滿意時(shí)可考慮應(yīng)用克拉霉素干預(yù)。對(duì)于外周血炎癥指標(biāo)，hs-CRP 與SAA 均為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，而IL-6屬于細(xì)胞因子，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前提下，治療后常量組及小量組hs-CRP 水平均低于觀察組，提示大環(huán)內(nèi)酯類抗生素加用糖皮質(zhì)激素對(duì)于小兒重癥MPP 具有更優(yōu)越的療效；在治療后SAA 的變化中，克拉霉素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療也表現(xiàn)出了較好效果；而治療后，各組IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），產(chǎn)生該種情況的原因可能是IL-6 在機(jī)體內(nèi)的功能和表達(dá)機(jī)制所致[22-26]。在各組不良反應(yīng)研究中，常量組、小量組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于觀察組，提示適量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的必要性，糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗敏等功效，適量予以糖皮質(zhì)激素的輔助干預(yù)能夠有效減少消化道不良反應(yīng)，減輕患者痛苦。

本研究尚存在部分不足，患兒納入例數(shù)雖能使研究足以得出相關(guān)結(jié)論但依舊相對(duì)較少，后續(xù)研究更應(yīng)該側(cè)重于多中心、多樣本量的研究；受血容量、標(biāo)本采集方式及標(biāo)本檢測(cè)方法的限制，納入研究的外周血炎癥指標(biāo)較少，應(yīng)該尋找一種微量多指標(biāo)檢測(cè)的方法或儀器，以研究各指標(biāo)在干預(yù)過程中的變化。

綜上所述，應(yīng)用克拉霉素治療小兒重癥MPP 的效果明顯優(yōu)于阿奇霉素，如能夠適量加用糖皮質(zhì)激素，能夠有效減輕應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物導(dǎo)致的消化道不良反應(yīng)，提升患者治療依從性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合克拉霉素治療小兒重癥MPP 能夠取得較好的臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。