張 瑾 李 杰 樊 偉 俞 燕 宗惠花

1.江蘇省宜興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇宜興 214200；2.江蘇省宜興市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科，江蘇宜興 214200

急性缺血性腦卒中是一種常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率和死亡率高的特點(diǎn)，已經(jīng)成為影響人類健康和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病[1-2]。臨床研究表明，腦組織與腎臟具有相似的血流動(dòng)力學(xué)特征，二者均為高容量低阻力器官，腦卒中患者病情變化與腎功能密切相關(guān)[3]。既往研究表明，腎功能不全是影響急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的重要因素[4]。早期預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中臨床轉(zhuǎn)歸情況對(duì)于合理調(diào)整臨床治療方案，改善患者預(yù)后具有重要作用[5]。腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成濾液的量，是臨床中反映腎功能的重要指標(biāo)，在評(píng)估腎臟病變中具有重要價(jià)值[6]。然而，GFR 能否用于反映急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸情況尚不清楚。鑒于此，本研究選取江蘇省宜興市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的96 例急性缺血性腦卒中患者，探究GFR 在急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸中的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月我院收治的96 例急性缺血性腦卒中患者，其中男57 例，女39 例；年齡30～78 歲，平均（60.33±9.27）歲。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021 文082）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③為首次發(fā)病；④發(fā)病至入院時(shí)間＜24 h；⑤完成6 個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腦血管疾病；②惡性腫瘤；③精神疾??；④血液性系統(tǒng)疾??；⑤急慢性感染；⑥心肝腎嚴(yán)重功能障礙；⑦長(zhǎng)期服用利尿藥物。

1.2 研究方法

所有患者入院后均按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]給予抗血小板、穩(wěn)定血壓、調(diào)脂等對(duì)癥支持治療。

患者出院后6 個(gè)月來院復(fù)診，根據(jù)改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分評(píng)定患者臨床轉(zhuǎn)歸情況，mRS 評(píng)分為0～5 分，其中0 分表示完全無癥狀；1 分表示輕微功能障礙，但可以完成日常活動(dòng)；2 分表示輕度殘疾，僅能照顧自己事務(wù)；3 分表示中度殘疾，可以行走，部分日?；顒?dòng)需要幫助；4 分表示重度殘疾，不能獨(dú)自行走，需要他人幫助完成自身需求；5 分表示嚴(yán)重殘疾，臥床、大小便失禁，需持續(xù)護(hù)理和照顧[8]。mRS 各領(lǐng)域Cronbach’s α 系數(shù)均高于0.75，各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.82～1.00，量表總體內(nèi)容效度為0.844。將mRS 評(píng)分≥3 分的患者納入不良組（39 例），將mRS 評(píng)分＜3 分患者納入良好組（57 例）。

收集并統(tǒng)計(jì)患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心?。⒚绹?guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分、入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（空腹血糖、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇、血尿酸、尿素氮、肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、GFR）。GFR 計(jì)算：分別于入院時(shí)檢測(cè)患者血肌酐水平，根據(jù)簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式計(jì)算GFR，GFR[ml/（min·1.73m2）]=175×血肌酐（mg/dl）-1.234×年齡-0.179，如為女性則所得GFR×0.79[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸分析影響因素，受試者操作特征曲線及曲線下面積分析預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

不良組NIHSS 評(píng)分高于良好組，血尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、GFR 均低于良好組（P＜0.05）。見表1。

2.2 急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸情況的影響因素

將NIHSS 評(píng)分、血尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、GFR 作為自變量，以急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸情況（不良=0，良好=1）為因變量，進(jìn)行多因素分析結(jié)果顯示，NIHSS 評(píng)分、血尿酸、GFR 均是急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸情況的影響因素

2.3 GFR 預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸情況的價(jià)值

ROC 曲線分析顯示，GFR 預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)為98.87 ml/（min·1.73m2），靈敏度為84.62%，特異度為92.98%，曲線下面積為0.925（95%CI：0.853～0.969）（P <0.001）。見圖1。

圖1 腎小球?yàn)V過率預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸情況的受試者操作特征曲線

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于患者腦部血管突然發(fā)生閉塞或各種原因?qū)е碌哪X部血液供應(yīng)障礙，進(jìn)而引起腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重時(shí)可直接導(dǎo)致患者死亡[10-13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者多伴有腎臟功能損傷，且腎臟疾病患者腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯提高，可能與腦組織和腎臟血流動(dòng)力學(xué)相似有關(guān)[14-16]。有研究報(bào)道，慢性腎臟病與腦小血管病的發(fā)生具有獨(dú)立相關(guān)性，且GFR 下降是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。因此，GFR 可能與急性缺血性腦卒中患者病情變化有關(guān)，本研究通過檢測(cè)急性缺血性腦卒中患者GFR，分析GFR 在急性缺血性腦卒中患者臨床轉(zhuǎn)歸中的價(jià)值，對(duì)于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

本研究中，不良組NIHSS 評(píng)分高于良好組，血尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、GFR 均低于良好組，多因素分析顯示，NIHSS 評(píng)分、血尿酸、GFR 均是急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸的影響因素。分析原因?yàn)椋翰∏閲?yán)重患者入院時(shí)NIHSS 評(píng)分較高，臨床治療難度大，患者預(yù)后較差，治療后多數(shù)轉(zhuǎn)歸不良；血尿酸具有一定的抗氧化作用，能夠維持血管內(nèi)皮一氧化氮合酶活性，保護(hù)內(nèi)皮功能，而低尿酸患者缺乏抗氧化性保護(hù)，導(dǎo)致預(yù)后較差，發(fā)生轉(zhuǎn)歸不良的風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中可導(dǎo)致腎功能損壞，引起腎血管收縮和腎血流量減少，而GFR 是反映腎臟損害的敏感指標(biāo)，GFR 越低，表明缺血性腦卒中引起的腎臟損害越嚴(yán)重[18-21]。GFR 低是由于腎小球和腎小管濾過功能下降導(dǎo)致的，而腎小球和腎小管功能下降與腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及腎小管上皮細(xì)胞功能被破壞有關(guān)，由于腎血管與腦血管具有相似的解剖結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，且均具有類似的動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和透明樣變性等病理特點(diǎn)，故GFR 降低一定程度上能夠反映缺血性腦卒中患者腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和功能下降[22-24]。本研究ROC 曲線分析顯示，GFR 預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸不良的截?cái)嘀禐?8.87 ml/（min·1.73m2），AUC 為0.925，提示臨床監(jiān)測(cè)急性缺血性腦卒中患者GFR，能夠有效預(yù)測(cè)患者臨床轉(zhuǎn)歸，對(duì)于臨床調(diào)整治療方案，改善患者預(yù)后具有一定的指導(dǎo)作用。裴洪菲等[25]研究報(bào)道，估算GFR 下降，患者預(yù)后較差，與本研究結(jié)果一致。

綜上，急性缺血性腦卒中轉(zhuǎn)歸不良患者GFR 異常降低，臨床監(jiān)測(cè)GFR 變化，可作為預(yù)測(cè)急性缺血性腦卒中患者轉(zhuǎn)歸不良的敏感指標(biāo)。然而，本研究患者選取和隨訪時(shí)間有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。