李佳丹 潘黎明 王 軍 徐 勇

1.北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 102300；2.首都醫(yī)科大學(xué)門頭溝教學(xué)醫(yī)院，北京 102300；3.中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京 100853

甲狀腺功能與心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病有著密切的關(guān)系[1]，相關(guān)研究顯示，游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）或者游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）與冠心病或冠心病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，而促甲狀腺激素與冠心病或冠心病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[2-4]。另有研究結(jié)果提示，F(xiàn)T3與冠心病及冠心病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[5]。亞臨床甲狀腺功能障礙，與心血管疾病風(fēng)險和死亡率的增加呈相關(guān)性[6-7]。而另一些研究結(jié)果顯示，冠心病與甲狀腺功能之間無明確的相關(guān)性[8-9]。因此，目前甲狀腺功能與冠心病是否具有相關(guān)性仍有待進一步的探討及研究。本研究旨在探討促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）在正常范圍內(nèi)的甲狀腺功能與冠心病和累及病變支數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018 年1 月至12 月于北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科住院擇期行冠狀動脈造影的患者。試驗經(jīng)我院倫理委員會同意（批準(zhǔn)文號：MQLW220505001）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行冠狀動脈造影明確心臟血管情況；住院期間測定血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能等指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往急性心肌梗死；合并嚴(yán)重心功能不全或心肌病；合并嚴(yán)重肝腎功能不全；合并嚴(yán)重感染；合并血栓相關(guān)性疾??；合并明確下丘腦、垂體病變或甲狀腺疾病或腫瘤系統(tǒng)疾?。籘SH 在正常范圍標(biāo)準(zhǔn)外（0.49～4.91 μIU/ml）；相關(guān)病史及檢驗結(jié)果不完全。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料 包括患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、吸煙等基本資料。

1.2.2 血液檢驗 所有研究對象均接受空腹采集靜脈血，由我院檢驗科進行甲狀腺功能檢測，測定指標(biāo)包括總T3（TT31.01～2.48 μmol/L）、FT3（3.28～6.47 μmol/L）、FT4（7.64～16.03 μmol/L）、TSH（0.49～4.91 μIU/ml）。

1.2.3 冠狀動脈造影 研究對象均已簽署冠狀動脈造影知情同意書均行冠狀動脈造影術(shù)，由具有冠狀動脈介入資質(zhì)醫(yī)生判斷冠狀動脈狹窄程度。

1.2.4 冠心病及冠狀動脈病變支數(shù)診斷 冠狀動脈左主干（LM）或前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠狀動脈（RCA）三大分支血管及其主要分支，任意一支血管直徑狹窄≥50%，即為病變血管，診斷為冠心病。若不存在狹窄≥50%的血管，即病變支數(shù)為0；LAD、LCX、RCA 病變按累及支數(shù)分為1、2、3 支；若合并LM病變，無論LAD 及LCX 病變程度，為2 支血管病變；若LM 合并RCA 病變，無論前降支及回旋支病變程度，為3 支血管病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用t 檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。多組間比較，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的采用Kruskal-Wallis 檢驗；相關(guān)性分析用多重線性回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

按病變程度分為冠心病組172 例，非冠心病組86 例。兩組性別、糖尿病、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組年齡、高血壓及血脂比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組甲狀腺功能比較

冠心病組TSH 水平高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組TT3、FT3、FT4比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能各項指比較[M（P25，P75）]

2.3 甲狀腺功能與冠心病的相關(guān)性分析

單因素回歸分析中，TSH 是冠心病的影響因素（OR=1.385，95%CI：1.068，1.792，P=0.014），見表3。行后退法多因素回歸分析，結(jié)果示TSH 是冠心病的獨立危險因素（OR=1.362，95%CI：1.049，1.768，P=0.021），見表4。

表3 甲狀腺功能指標(biāo)與冠心病單因素logistic 回歸分析結(jié)果

表4 甲狀腺功能指標(biāo)與冠心病多因素logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 不同血管病變數(shù)患者一般資料比較

根據(jù)冠脈造影結(jié)果，將研究對象按照血管病變支數(shù)分為0 支組（86 例）、1 支組（60 例）、2 支組（56 例）、3 支組（56 例），進行一般資料比較，結(jié)果提示年齡、性別、糖尿病病史、高密度脂蛋白在各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 不同血管病變數(shù)患者一般資料比較

2.5 不同血管病變數(shù)患者甲狀腺功能比較

T3、FT3、FT4在不同組別中比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TSH 在不同組別中比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。3 支組TSH 中位數(shù)水平高于0 支組（P＜0.001）。見表6。

表6 不同血管病變支數(shù)患者甲狀腺功能比較[mmol/L，M（P25，P75）]

2.6 甲狀腺功能與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性

單因素線性回歸分析中，TSH 與冠脈病變數(shù)之間存在線性回歸關(guān)系（β=0.303，95%CI：0.172～0.433，P＜0.001）。進行多元線性回歸分析，篩選自變量，最終得出回歸方程：冠脈病變數(shù)=0.669+0.316×TSH。見表7。

表7 甲狀腺功能指標(biāo)與冠脈病變數(shù)單因素回歸分析結(jié)果

3 討論

目前盡管我國的心血管病防治工作取得了長足的進步，但是總體冠心病的發(fā)病率仍處于逐年上升的趨勢，心血管病的死亡率居于首位，且給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，成為亟須解決的公共衛(wèi)生問題[10]。甲狀腺系統(tǒng)疾病，作為內(nèi)科系統(tǒng)的常見疾病之一，甲狀腺功能異常約影響著10%的成年人群[11]。甲狀腺激素水平與心血管疾病及心臟功能密切相關(guān)[12]。心血管系統(tǒng)本質(zhì)上是通過基因效應(yīng)及非基因效應(yīng)而受到甲狀腺激素的影響，未經(jīng)治療的甲狀腺功能異常與較高的心血管風(fēng)險相關(guān)[13]。心肌組織及血管內(nèi)皮組織中存在甲狀腺激素受體，對循環(huán)系統(tǒng)中的甲狀腺激素濃度變化反應(yīng)敏感，而甲狀腺激素在維持心血管穩(wěn)態(tài)中起著重要作用，即使微小的變化對心血管系統(tǒng)也會產(chǎn)生不利影響[14]。血漿或組織中的甲狀腺激素水平的變化與心血管系統(tǒng)功能密切相關(guān)[15]。研究提示亞臨床甲狀腺功能異常與心血管病風(fēng)險及死亡率密切相關(guān)[16]。亞臨床甲狀腺功能減低可以促進炎癥反應(yīng)及動脈硬化的進展，從而增加動脈粥樣硬化及心血管疾病風(fēng)險[17-18]。亞臨床甲減與血脂異常[19]、內(nèi)皮功能紊亂以及高血壓[20]密切相關(guān)。眾所周知，血清中的TSH 檢測是甲狀腺功能異常的金標(biāo)準(zhǔn)[21]。在影響機體血脂、血糖穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用，且與內(nèi)皮功能密切相關(guān)[18]，對心血管系統(tǒng)疾病產(chǎn)生重要影響[22]。TSH 水平可以調(diào)節(jié)甲狀腺素的合成和釋放，受甲狀腺素的影響敏感而且迅速，因此是TSH 成為甲狀腺功能內(nèi)分泌軸系統(tǒng)中的敏感指標(biāo)。

在本研究中，篩選TSH 在正常范圍內(nèi)的冠心病擇期造影患者，觀察甲狀腺功能與冠心病的相關(guān)性。非CHD 組及CHD 組高血壓、膽固醇、低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），可能與患者存在既往病史，口服降壓藥及降脂藥物的治療相關(guān)。甲狀腺功能各項指標(biāo)在非CHD 組及CHD 組之間比較，發(fā)現(xiàn)TT3、FT3、FT4差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），而TSH差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。為進一步觀察甲狀腺功能與冠心病的相關(guān)性，進行回歸分析提示正常范圍內(nèi)的TSH 可作為冠心病的獨立危險因素。冠狀動脈血管累及病變支數(shù)在一定程度上可以反映冠心病的嚴(yán)重程度，因此本研究根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，將研究對象進一步根據(jù)累及病變血管支數(shù)分為0 支組、1 支組、2 支組、3 支組，分析甲狀腺功能各項指標(biāo)在各組之間的差異。結(jié)果提示，TSH 在各組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），TT3、FT3、FT4差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。進一步觀察各項指標(biāo)與冠心病累及病變支數(shù)的相關(guān)性，進行單因素線性回歸分析結(jié)果提示TSH與冠心病病變累及支數(shù)呈線性相關(guān)。觀察各組間的TSH 的水平發(fā)現(xiàn)3 支病變組TSH 水平升高。提示TSH 在正常范圍內(nèi)偏高水平與冠狀動脈病變支數(shù)呈相關(guān)性。機制原因可能與TSH 影響體內(nèi)血脂水平相關(guān)。HUNT 研究中提示TSH 在正常水平內(nèi)升高，與血脂水平呈相關(guān)性[23]。TSH 濃度與血脂濃度相關(guān)，而不依賴甲狀腺激素水平[24-26]。

綜上所述，正常范圍內(nèi)的TSH 水平可作為冠心病的一個獨立危險因素，且與冠狀動脈病變支數(shù)呈線性相關(guān)性，而TT3、FT3、FT4與冠心病無相關(guān)性。本研究為單中心、小樣本量研究，仍需進一步擴大樣本量進行進一步驗證。