梁 歡 馬玉峰 祁印澤 馬占華 潘旭月 陳兆軍

1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足外科，北京 100029

急性踝關節(jié)扭傷是日常生活和運動中最常見的損傷之一，占關節(jié)韌帶扭挫傷的首位，發(fā)病率極高[1]。臨床表現以患側踝關節(jié)疼痛、腫脹，伴有活動受限為特征，歸屬于中醫(yī)“筋傷”的范疇。研究發(fā)現，早期正確施治急性踝關節(jié)扭傷，對預防其轉變?yōu)椤磅钻P節(jié)不穩(wěn)”“慢性踝骨關節(jié)炎”等可以起到積極的作用。踝關節(jié)扭傷后早期處理非常重要。目前，治療急性踝關節(jié)扭傷的方法很多，包括非甾體抗炎藥[2]、神經肌肉電刺激[3]、支具固定[4]、關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療等，但這些方法往往醫(yī)療費用高，治療時間長且效果不理想[5]。由于急性踝關節(jié)扭傷有經絡阻滯、氣滯血瘀的病理特性，疏通經絡、化瘀止痛成為治療急性踝關節(jié)扭傷的重要治療法則[6]。針灸治療急性踝關節(jié)扭傷具有直達病所，迅速止痛等優(yōu)勢。本文檢索中英文數據庫中針灸治療急性踝關節(jié)扭傷的研究文獻，并分析其選穴規(guī)律，旨在為急性踝關節(jié)扭傷的針灸臨床選穴提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網、萬方學術期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、PubMed，檢索時間為建庫至2021 年5 月。中文數據庫以“急性踝關節(jié)扭傷”“針刺”“針灸”“穴位”為檢索詞進行檢索。英文數據庫以“acupuncture”“acupuncture therapy”“acute ankle injury”“acute ankle sprain”為檢索詞進行檢索。

1.2 納入標準

①以針灸為主要干預措施；②納入分析的文獻是關于“急性踝關節(jié)扭傷”的臨床觀察研究；③有清晰詳盡的針灸處方；④踝關節(jié)扭傷的診斷符合國內外認可的標準。

1.3 排除標準

①動物、細胞有關實驗研究；②綜述和理論探討類文章；③重復的臨床試驗研究僅納入一次。

1.4 數據標準化與數據庫的建立

①數據標準化：以《經絡腧穴學》（全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材）[7]為參考，對穴位經絡、名稱規(guī)范化處理，建立標準數據庫。②數據庫建立：用Microsoft Excel 2016 建立針灸治療“急性踝關節(jié)扭傷”的數據庫，導入SPSS 24.0 軟件和IBM SPSS Modeler 18.0 數據分析平臺中進行描述性分析、關聯(lián)規(guī)則和聚類分析。

1.5 實驗方法

1.5.1 描述性統(tǒng)計 應用SPSS 24.0 軟件分析納入文獻中腧穴的使用頻次，并運用Microsoft Excel 2016 軟件對穴位、歸經經絡等進行描述統(tǒng)計分析。

1.5.2 關聯(lián)規(guī)則挖掘（Apriori 算法）運用IBM SPSS Modeler 18.0 Apriori 算法作為挖掘工具，對頻次≥5 的穴位進行關聯(lián)規(guī)則分析，Apriori 算法，設置最小支持度，下界為10%，最小置信度閾值為80%，最大前項數為10，并對選入的穴位相關數據進行二階、三階關聯(lián)規(guī)則分析，并繪制網絡圖。

1.5.3 系統(tǒng)聚類分析 應用SPSS Statistics 24.0 軟件系統(tǒng)聚類對使用頻次≥5 的穴位進行分析。

2 結果

通過檢索共納入臨床研究文獻123 篇，排除重復及不符合納入標準文獻73 篇，最后納入文獻研究50 篇。

2.1 治療方法分析

從治療方法的選擇來看單純針刺為最多，針刺聯(lián)合手法次之，采用綜合治療方案的方法較多，以針刺為主結合中藥外敷、運動療法、刺絡拔罐或以梅花針為主結合穴位點按、刺絡拔罐等治療方案。見表1。

表1 治療方法統(tǒng)計

2.2 取穴頻數分析

對50 條針灸處方進行選穴頻數分析，共有經穴12 個，經外奇穴3 個。腧穴使用總頻數為233 次。其中，阿是穴出現的頻數最多，為26 次，并把使用頻次≥5 的腧穴按降序進行排列。見表2。

表2 取穴頻數分析（頻次≥5）

2.3 取穴所屬經絡分析

通過對50 個針灸處方進行取穴歸經分析，發(fā)現有47 個經穴，涉及12 條經脈。對經穴的歸經、使用頻數、比例、穴位數量、分布的統(tǒng)計分析顯示，是足太陽膀胱經的使用頻數高達50 次，占22.5%，所用的穴位數最多為11 個。歸經類別見表3。另外，經外奇穴頻次為28，所占百分比為12.6%，含有3 個腧穴，分別為阿是穴（26 次）、耳尖（1 次）、女膝（1 次）。

表3 歸經類別

2.4 特定穴使用分析

特定穴的總使用頻次高達247（如果一個腧穴同時屬于多個特定穴分類，則根據相應的特定穴類別再歸類一次），其中使用頻次最多的是五輸穴高達103 次，使用穴位數是20 個。見表4。

表4 特定穴類型統(tǒng)計

2.5 取穴所在部位分析

選取穴位根據足內外側、四肢內外側、足背側、手背部分布部位、頻次、穴位數量及其比例進行分析，足外側為取穴頻次最高為54 次。見表5。

表5 取穴所在部位分析

2.6 關聯(lián)規(guī)則分析

按照關聯(lián)規(guī)則Apriori 算法，一共產生160 條規(guī)則，最大支持度為43.48%，最小支持度為10.87%，最大置信度為100.0%，最小置信度為80.0%，最大提升度為7.36%，最小提升度為1.53%。圖1 為關聯(lián)規(guī)則網絡展示圖。二階關聯(lián)規(guī)則挖掘算法：二階關聯(lián)規(guī)則共有20個，其中支持度最高的為解溪→昆侖，支持度顯示為43.48%，置信度顯示為90.0%。見表6。

表6 二階規(guī)則關聯(lián)結果

圖1 關聯(lián)規(guī)則網絡圖

2.7 聚類分析

對于使用頻次≥5 的13 個腧穴，采用SPSS Statistic 24.0 軟件運用聚類分析方法研究，結果顯示，臨床針灸治療急性踝關節(jié)扭傷的取穴可分為4 組，第1 組：解溪、昆侖、太溪、申脈、照海、中封、商丘、丘墟；第2 組：懸鐘；第3 組：陽陵泉、足三里、三陰交；第4 組：阿是穴。見圖2。

圖2 腧穴聚類分析樹形圖

3 討論

急性踝關節(jié)扭傷是骨科門急診的常見病之一，多因外力強大，造成局部軟組織損傷。如果沒有及時進行正確的施治，則會導致踝關節(jié)反復疼痛、踝關節(jié)不穩(wěn)，嚴重影響患者的日常生活及工作[8]。

針灸是一種廣泛應用的治療方法，在急性踝關節(jié)扭傷中發(fā)揮積極有效的作用[9]。近年來，數據挖掘方法在中醫(yī)藥領域方面使用越來越廣泛[10]。本文通過數據挖掘的研究方法，對針灸治療急性踝關節(jié)扭傷臨床取穴規(guī)律進行了探討，以下是針對本研究所得出的結果進行的討論。

分析針灸在治療急性踝關節(jié)扭傷的選穴頻數后發(fā)現，頻數較高的腧穴有阿是穴、解溪、昆侖等穴位，都屬于五輸穴的分類范疇，五輸穴為五臟六腑經氣所出之處，可治療相應的臟腑經絡疾病。阿是穴多位于病變的附近，刺之可達到迅速止痛的效果。足陽明胃經為多氣多血之經，解溪為胃經的經穴，可以調節(jié)踝部的氣血運行。太溪穴為腎經的原穴，輸穴，在臨床上通常用于治療足跟部經筋拘攣等不適癥狀[11]。昆侖穴常和太溪、丘墟相配伍，常用于治療足跟部疼痛。申脈為八脈交會穴之一，為陽中之至陽[12]，刺之具有補陽益氣、活血通絡的功效。從取穴歸經的頻數結果可以得出，取穴頻數較高的依次為膀胱、腎經等。膀胱經的取穴主要以五輸穴為主。金門、昆侖、委中等穴位主要以疏通經絡，調節(jié)臟腑經絡功能為主。

足少陰腎經從足小趾下斜向涌泉，主要以太溪、照海等足踝部經穴取穴為主。足少陽膽經在足踝部的分布主要經外踝前，過足背，取穴為丘墟、陽陵泉等肘膝關節(jié)以下的穴位，具有調理腎中陰陽、強筋壯骨的功效[13]。丘墟穴處于足背的外下方，是足少陽膽經的原穴[14]，通常用于治療踝關節(jié)損傷前外側疼痛?，F代醫(yī)學研究發(fā)現，丘墟穴在增強下肢肌力方面，起著非常重要的作用[15]。陽陵泉為筋之會穴，常用于治療踝關節(jié)扭傷及周圍軟組織疾病等[16]?，F代研究發(fā)現，針刺陽陵泉穴，可減輕痛敏反應[17]。

對腧穴所在部位進行分析，從結果中可知足外側、足內側、下肢外側的取穴較多。腧穴的近治作用為可以治療該穴所在部位和鄰近組織的病癥，選取頻次較高的穴位是阿是穴、解溪等，均處于踝關節(jié)周圍，是“腧穴所在，主治所及”規(guī)律的體現。

對所有腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析得知，解溪和昆侖的相關性最高，其支持度是43.48%，置信度是90.0%。選用多氣多血之足陽明胃經的經穴解溪，調節(jié)局部的氣血運行，再配以昆侖穴以增強其作用功效。申脈為八脈交會穴，有研究發(fā)現，交會的腧穴節(jié)點可以調和交貫的經氣，適用于治療臟腑經絡諸痛[18-20]。昆侖配申脈可以通絡止痛、行氣祛濕[21]。照海通于陰蹺，具有陽緩而陰急的氣血特點[22]，刺之可達到濡養(yǎng)筋骨、血脈的目的?，F代研究發(fā)現，針灸刺激照海穴對急性踝關節(jié)損傷后的瘀血腫痛有很好的治療效果[23]。

對針灸治療急性踝關節(jié)扭傷的常用穴位進行聚類分析，得到解溪-昆侖-太溪-申脈-照海-中封-商丘-丘墟為一組，可調暢局部經絡氣血，通絡止痛。懸鐘為八會穴之髓會，可疏肝益腎，治療“諸節(jié)酸折”[24]。陽陵泉-足三里-三陰交相配為一組穴，可健脾疏肝，調暢氣機，可治療因正氣不足、邪氣郁滯導致的關節(jié)疼痛，從而起到標本兼治的作用。針刺阿是穴可以改善局部的病理狀態(tài)，從而使局部瘀滯的氣血保持通暢[25]。從腧穴的分類可以看出，取穴分類主要是根據足三陽和足三陰經筋尋找穴位病灶點，以達到精確解除患者的病痛，大大提高臨床療效。

綜上，本研究通過對針灸治療急性踝關節(jié)扭傷的文獻進行數據挖掘后得知臨床取穴主要以五腧穴為主，常配伍足太陽膀胱經和足少陰腎經經穴，且數據挖掘結果與急性踝關節(jié)扭傷的病癥及病因病機吻合。本研究為今后臨床針灸治療急性踝關節(jié)損傷提高臨床療效或循經精準取穴提供新的方向和思路。