吳文娟 鄭水鳳 仲 南 駱 欣

浙江省杭州市西溪醫(yī)院感染管理部，浙江杭州 310023

環(huán)境清潔與消毒供應(yīng)一直是我國基層醫(yī)院院內(nèi)感染防控工作中的重點(diǎn)[1-2]，隨著近年來各類院感事件的發(fā)生和出現(xiàn)，基層醫(yī)院的院感防控開始面臨更加艱巨的挑戰(zhàn)，從院感防控發(fā)展的角度上來說，院感防控工作從其立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)、方法論及執(zhí)行監(jiān)督都要與時(shí)俱進(jìn)以避免嚴(yán)重感染事件所帶來的風(fēng)險(xiǎn)[3]。尋找、組織、澄清、理解、計(jì)劃、實(shí)操、檢查、執(zhí)行（find-organizeclarify-understand-select-plan-do-check-act，F(xiàn)OCUSPDCA）模式是目前美國醫(yī)療組織管理中應(yīng)用較多的一種質(zhì)量管理分析模型[4]，其講求持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)和基于問題本身的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)設(shè)置均顯示出較強(qiáng)的科學(xué)性[5]，對于基層醫(yī)院的院感防控工作質(zhì)量改進(jìn)具有很高的參考價(jià)值[6-7]。由此，本研究針對浙江省杭州市西溪醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開展基于FOCUSPDCA 的院感質(zhì)控管理措施前后展開消毒質(zhì)量和院內(nèi)防控質(zhì)量結(jié)果的研究，以探討該模式在院感防控工作中的實(shí)際價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2021 年1 月開始應(yīng)用基于FOCUS-PDCA 的院感質(zhì)控管理措施對院感防控工作進(jìn)行管理，采用觀察性研究模式，選取新質(zhì)控管理措施應(yīng)用前的2020 年1 月至12 月作為對照時(shí)段，選取新質(zhì)控管理措施應(yīng)用后的2021 年1 月至12 月作為觀察時(shí)段。同時(shí)分別選取院內(nèi)各科室醫(yī)護(hù)人員共80 名納入研究，所選醫(yī)護(hù)人員均為醫(yī)院在編職工，且于整個(gè)研究期間內(nèi)均正常工作，未出現(xiàn)提前離職或長期休假等情況，其中男8 名，女72 名；年齡26～48 歲，平均（34.18±5.42）歲。此研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理編號HZXX-YY45）。

1.2 研究方法

對照時(shí)段院內(nèi)采用常規(guī)院感防控措施進(jìn)行院內(nèi)衛(wèi)生消毒管理。院內(nèi)感染防控工作由感染管理部主任聯(lián)合醫(yī)務(wù)部各科室主任及護(hù)理部護(hù)士長共同組織，按照院內(nèi)自制感控標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)則對日常院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生消毒進(jìn)行監(jiān)督，督促院內(nèi)各科室護(hù)士落實(shí)手衛(wèi)生。

觀察時(shí)段采用基于FOCUS-PDCA 的院感質(zhì)控管理措施進(jìn)行院內(nèi)衛(wèi)生消毒管理。具體措施和方案細(xì)化如下：①尋找問題（Find）。研究開始前由研究發(fā)起人對醫(yī)院院內(nèi)各科室及護(hù)理部工作實(shí)際情況進(jìn)行前期調(diào)查，觀察尋找院內(nèi)現(xiàn)有院感防控工作中出現(xiàn)的環(huán)境衛(wèi)生消毒、器械消毒、清洗包裝、手衛(wèi)生未落實(shí)和不到位的問題，整理歸類存在的問題以備后續(xù)研究。②組織支持（Organize）。由院內(nèi)感染管理部主任聯(lián)合其他科室和相關(guān)部門共同成立院感防控質(zhì)量改進(jìn)管理小組，小組由院內(nèi)各科室主任及資深護(hù)士組成，共8 名成員，工作內(nèi)容覆蓋院內(nèi)感染防控工作的各科室與各環(huán)節(jié)，對后期工作的開展能提供較為全面的支持。③明確根源（Clarify）。整理歸類已有的院感防控問題，主要分為制度設(shè)置不合理、衛(wèi)生要求未落實(shí)、檢查監(jiān)督不到位、感控意識不夠強(qiáng)等4 個(gè)方面。④理解矛盾（Understand）。由質(zhì)量改進(jìn)小組對已有的問題及其根源進(jìn)行總結(jié)，采用品管圈周常會議對院內(nèi)感控工作的問題進(jìn)行整理總結(jié)，會議上采用頭腦風(fēng)暴的形式對現(xiàn)有的院感防控問題進(jìn)行分析總結(jié)，并對問題發(fā)生的原因進(jìn)行剖析，從而反饋到解決根本問題的措施上。⑤選擇措施（Select）。根據(jù)前述環(huán)節(jié)的研究和總結(jié)，針對已有的問題選擇具有可行性的改善措施，如針對感控消毒落實(shí)不到位的問題采用多級別、多批次檢查制度，針對日常消毒質(zhì)量差的情況引進(jìn)新的消毒質(zhì)量體系，同時(shí)在前期工作中充分討論各項(xiàng)措施的可行性，以確保在具體實(shí)施中可以有效推進(jìn)。⑥計(jì)劃擬定（Plan）。以院內(nèi)的年度工作計(jì)劃為基礎(chǔ)，根據(jù)現(xiàn)有的工作進(jìn)度擬定合理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，根據(jù)參與研究的各個(gè)部門及其職能合理分配任務(wù)，各科室按照實(shí)際要求將各項(xiàng)消毒衛(wèi)生制度落實(shí)，組織學(xué)習(xí)新的消毒衛(wèi)生方案；組織全員接受院內(nèi)消毒衛(wèi)生及手衛(wèi)生培訓(xùn)；相關(guān)各科科室負(fù)責(zé)對現(xiàn)有科室內(nèi)器械消毒管理辦法的更新和執(zhí)行，確保未來一年內(nèi)不出現(xiàn)相關(guān)感染事件；感染管理部負(fù)責(zé)建立有效的多級別消毒衛(wèi)生監(jiān)督制度。⑦具體實(shí)施（Do）。根據(jù)已有工作計(jì)劃在30 d 內(nèi)推進(jìn)院感質(zhì)量管理措施的落實(shí)，具體落實(shí)中注重各科室程序規(guī)范的確立；由科室主任和護(hù)士長組織衛(wèi)生消毒培訓(xùn)，培訓(xùn)后依據(jù)科室實(shí)踐或護(hù)理需求建立相應(yīng)的衛(wèi)生消毒程序，如交接班之間的衛(wèi)生消毒，科室內(nèi)儀器、治療器械消毒，重點(diǎn)建設(shè)ICU 的全流程衛(wèi)生防控體系，對人高頻接觸的部分進(jìn)行規(guī)范消毒，隔離病區(qū)建立患者單獨(dú)處置和接診全流程隔離制度。⑧檢查監(jiān)督（Check）。由感染管理部及院內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)小組共同構(gòu)成三級院感衛(wèi)生監(jiān)督管理制度，各科室及護(hù)理部消毒衛(wèi)生負(fù)責(zé)人員于每次消毒衛(wèi)生操作完成后填寫記錄表并每周上報(bào)，感染管理部每月不定時(shí)對全科室進(jìn)行消毒衛(wèi)生檢查，重點(diǎn)觀察科室內(nèi)的桌椅、地面、治療室及治療臺、主要治療儀器及器械器具進(jìn)行檢查采樣，最后由院內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)小組每季度進(jìn)行一次匯總檢查，觀察各級消毒衛(wèi)生落實(shí)情況。⑨反饋執(zhí)行（Act）。于檢查監(jiān)督過程中收集各科室各部門存在的問題，整合完畢后由院內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)小組對消毒工作存在死角、消毒衛(wèi)生意識不足、防控工作落實(shí)不到位、科室監(jiān)督及院內(nèi)監(jiān)督缺位等情況進(jìn)行及時(shí)記錄與上報(bào)，同時(shí)于次日向相關(guān)人員及部門進(jìn)行質(zhì)量整改意見反饋，以確保后續(xù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，避免后續(xù)工作的脫位。

1.3 觀察指標(biāo)

主要從下列指標(biāo)對院感質(zhì)控措施實(shí)施前后的應(yīng)用效果進(jìn)行研究比較：①環(huán)境衛(wèi)生樣本監(jiān)測。于每月感染管理部組織的全院檢查中對各科室環(huán)境及器物表面采集樣本（含各科室室內(nèi)空氣、器械、使用中消毒液、物體表面），每種樣本均采集7 例，每年采集12 次（每年度共計(jì)336 例樣本），所有樣本均提交實(shí)驗(yàn)室檢測，比較不同時(shí)段的環(huán)境衛(wèi)生樣本檢測總合格率，相關(guān)檢測標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部WS/T367-2012 醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行[8]。②感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分。由感染管理部針對被觀察的醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和工作情況制訂感控知識及衛(wèi)生消毒技能檢查評定，評定于研究年度結(jié)束時(shí)進(jìn)行；感控知識評價(jià)由感染管理部擬定題目并進(jìn)行限時(shí)測試，題目包含年度內(nèi)的感控理論知識、衛(wèi)生消毒標(biāo)準(zhǔn)及院內(nèi)感控制度等方面，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示醫(yī)護(hù)人員對感控知識掌握越好；衛(wèi)生消毒技能則由感染管理部定期組織參與研究的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行衛(wèi)生消毒展示，參與展示的醫(yī)護(hù)人員針對特定技能進(jìn)行展示，并由感染管理部針對醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生消毒實(shí)操水平進(jìn)行打分，滿分100 分，分?jǐn)?shù)越高提示醫(yī)護(hù)人員對衛(wèi)生消毒技能掌握越好。③醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行合格率。由感染管理部采用直接觀察法對參與研究的80 名院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生執(zhí)行檢查，分別抽查醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、無菌操作前、風(fēng)險(xiǎn)操作后、接觸患者后的手衛(wèi)生完成情況（每月檢查4 次），只有當(dāng)該醫(yī)護(hù)人員在年度內(nèi)對應(yīng)手衛(wèi)生時(shí)機(jī)的所有檢查中均為合格后才會計(jì)入對應(yīng)的合格例數(shù)，手衛(wèi)生檢查標(biāo)準(zhǔn)按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313—2019[9]執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FOCUS-PDCA 實(shí)施前后院內(nèi)環(huán)境樣本檢測合格情況比較

FOCUS-PDCA 實(shí)施后，院內(nèi)環(huán)境樣本的檢測總合格率高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 FOCUS-PDCA 實(shí)施前后院內(nèi)環(huán)境樣本檢測合格情況比較

2.2 FOCUS-PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分比較

FOCUS-PDCA 實(shí)施后，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 FOCUS-PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分比較（分，）

表2 FOCUS-PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分比較（分，）

注 FOCUS-PDCA：尋找、組織、澄清、理解、計(jì)劃、實(shí)操、檢查、執(zhí)行

2.3 FOCUS-PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率比較

FOCUS-PDCA 實(shí)施后，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前、無菌操作前、風(fēng)險(xiǎn)操作后、接觸患者后4 個(gè)階段的手衛(wèi)生合格率均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 FOCUS-PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生合格率比較[例（%）]

3 討論

院感防控是目前基層醫(yī)院感染管理實(shí)踐中最為重要的一項(xiàng)工作，良好的院內(nèi)感染防控體系和持續(xù)的醫(yī)院管理質(zhì)量改進(jìn)對于提升醫(yī)療質(zhì)量、減少嚴(yán)重院內(nèi)感染事件的發(fā)生具有重要意義，也是在目前新型冠狀病毒肺炎疫情防控中基層醫(yī)院抵御院內(nèi)聚集性感染的重要保障[10]。從現(xiàn)有的基層醫(yī)院防控工作研究來看，持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)措施在護(hù)理管理和臨床管理中均發(fā)揮著顯著的作用，良好的報(bào)告-分析-反饋機(jī)制是院內(nèi)質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)構(gòu)成的基礎(chǔ)[11-12]。多數(shù)醫(yī)院管理相關(guān)的研究已顯示，先進(jìn)的質(zhì)量管理工具對于感染管理和醫(yī)療質(zhì)量的提升均能起到全方位的提升作用[13-14]，但現(xiàn)有的質(zhì)量管理研究及其應(yīng)用的分析模型多數(shù)為針對單一學(xué)科或特定科室的應(yīng)用，對于整個(gè)醫(yī)院院內(nèi)繁雜的院感防控工作的開展價(jià)值有限[15]。

FOCUS-PDCA 是由美國管理學(xué)者Walter Shewhat 結(jié)合已有的PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式得出的一項(xiàng)新的分析管理工具[16]，在早期研究中，F(xiàn)OCUS-PDCA模式被用在關(guān)于家庭照護(hù)模式的改進(jìn)與一些特殊的醫(yī)療場景之中，能在短期內(nèi)提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量以及受照護(hù)人或患者的滿意度，其根本在于FOCUS-PDCA屬于一套更具科學(xué)性的分析工具[17-18]。相較于傳統(tǒng)的PDCA 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，F(xiàn)OCUS-PDCA 通過一系列前置調(diào)查和分析研究環(huán)節(jié)增加了計(jì)劃（Plan）環(huán)節(jié)的研究深度和計(jì)劃合理性[19]，從而更加深入地剖析問題的根源，合理規(guī)劃解決方案及資源分配的問題[20]。而結(jié)合目前基層醫(yī)院的感染防控實(shí)踐來看，院感防控制度長時(shí)間未得到更新使得防控工作中出現(xiàn)許多脫節(jié)之處[21-23]，而面對新情況、新問題缺乏有效預(yù)案也使得許多防控要求無法得到落實(shí)，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員也普遍缺乏對院感防控的正確認(rèn)識[24-25]。因此，院感防控的開展和質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)更加綜合化的問題，其需要考慮全層次、多學(xué)科和多部門的結(jié)合，在方案設(shè)計(jì)與執(zhí)行上也需要更加先進(jìn)的工具[26-27]。

由此，本研究以FOCUS-PDCA 作為基礎(chǔ)分析工具，應(yīng)用獨(dú)特的前期分析-方案擬定-中期執(zhí)行-后期反饋的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式，對醫(yī)院的院感防控工作進(jìn)行了持續(xù)1 年的觀察研究和質(zhì)量改進(jìn)。從研究結(jié)果來看，良好的院感質(zhì)控培訓(xùn)及相關(guān)措施的整體規(guī)劃和落實(shí)跟蹤直接使得院內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生消毒情況得到顯著改善，應(yīng)用FOCUS-PDCA 進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)后，院內(nèi)持續(xù)進(jìn)行的環(huán)境樣本監(jiān)測結(jié)果顯示，醫(yī)院內(nèi)感染控制的重要環(huán)境部分的消毒衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率得到顯著提升，得益于FOCUS-PDCA 全方位的培訓(xùn)、落實(shí)和反饋，空氣內(nèi)的沉菌合格率及其他器械及保護(hù)液也極少出現(xiàn)菌落超標(biāo)的情況；而從參與研究的醫(yī)護(hù)人員感控知識和消毒衛(wèi)生培訓(xùn)情況來看，相較于接受FOCUS-PDCA 循環(huán)管理前，院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的感控理論知識得到了長足的進(jìn)步，而在小組活動和自主學(xué)習(xí)的支持下，醫(yī)護(hù)人員通過衛(wèi)生消毒技能的培訓(xùn)和演練，在衛(wèi)生消毒實(shí)操水平上得到了有效的改善提升。而在后續(xù)手衛(wèi)生的長期跟蹤下，多次手衛(wèi)生抽檢結(jié)果均顯示，在FOCUSPDCA 循環(huán)管理的干預(yù)下，醫(yī)護(hù)人員對于手衛(wèi)生的認(rèn)知和自覺性均得到顯著提升，較高的手衛(wèi)生合格率直接提示了院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對于手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和制度較高的依從性和完成度，可見FOCUS-PDCA 循環(huán)在手衛(wèi)生管理中也同樣充當(dāng)了較為全面的角色。

綜上，基于FOCUS-PDCA 的院感質(zhì)控管理措施能夠顯著提升院感防控中環(huán)境衛(wèi)生的消毒效果及院感防控的質(zhì)量，同時(shí)其能有效增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生及院感防控的執(zhí)行意識，從而有效減少院內(nèi)感染事件的發(fā)生，促進(jìn)院內(nèi)感染防控工作更加規(guī)范，在醫(yī)院管理實(shí)踐中可更多應(yīng)用該分析模型進(jìn)行更加具體化的研究。