吳文娟 鄭水鳳 仲 南 駱 欣

浙江省杭州市西溪醫(yī)院感染管理部，浙江杭州 310023

環(huán)境清潔與消毒供應一直是我國基層醫(yī)院院內感染防控工作中的重點[1-2]，隨著近年來各類院感事件的發(fā)生和出現，基層醫(yī)院的院感防控開始面臨更加艱巨的挑戰(zhàn)，從院感防控發(fā)展的角度上來說，院感防控工作從其立足點、出發(fā)點、方法論及執(zhí)行監(jiān)督都要與時俱進以避免嚴重感染事件所帶來的風險[3]。尋找、組織、澄清、理解、計劃、實操、檢查、執(zhí)行（find-organizeclarify-understand-select-plan-do-check-act，FOCUSPDCA）模式是目前美國醫(yī)療組織管理中應用較多的一種質量管理分析模型[4]，其講求持續(xù)的質量改進和基于問題本身的質量控制環(huán)節(jié)設置均顯示出較強的科學性[5]，對于基層醫(yī)院的院感防控工作質量改進具有很高的參考價值[6-7]。由此，本研究針對浙江省杭州市西溪醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開展基于FOCUSPDCA 的院感質控管理措施前后展開消毒質量和院內防控質量結果的研究，以探討該模式在院感防控工作中的實際價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2021 年1 月開始應用基于FOCUS-PDCA 的院感質控管理措施對院感防控工作進行管理，采用觀察性研究模式，選取新質控管理措施應用前的2020 年1 月至12 月作為對照時段，選取新質控管理措施應用后的2021 年1 月至12 月作為觀察時段。同時分別選取院內各科室醫(yī)護人員共80 名納入研究，所選醫(yī)護人員均為醫(yī)院在編職工，且于整個研究期間內均正常工作，未出現提前離職或長期休假等情況，其中男8 名，女72 名；年齡26～48 歲，平均（34.18±5.42）歲。此研究經我院倫理委員會批準（倫理編號HZXX-YY45）。

1.2 研究方法

對照時段院內采用常規(guī)院感防控措施進行院內衛(wèi)生消毒管理。院內感染防控工作由感染管理部主任聯合醫(yī)務部各科室主任及護理部護士長共同組織，按照院內自制感控標準與規(guī)則對日常院內環(huán)境衛(wèi)生消毒進行監(jiān)督，督促院內各科室護士落實手衛(wèi)生。

觀察時段采用基于FOCUS-PDCA 的院感質控管理措施進行院內衛(wèi)生消毒管理。具體措施和方案細化如下：①尋找問題（Find）。研究開始前由研究發(fā)起人對醫(yī)院院內各科室及護理部工作實際情況進行前期調查，觀察尋找院內現有院感防控工作中出現的環(huán)境衛(wèi)生消毒、器械消毒、清洗包裝、手衛(wèi)生未落實和不到位的問題，整理歸類存在的問題以備后續(xù)研究。②組織支持（Organize）。由院內感染管理部主任聯合其他科室和相關部門共同成立院感防控質量改進管理小組，小組由院內各科室主任及資深護士組成，共8 名成員，工作內容覆蓋院內感染防控工作的各科室與各環(huán)節(jié)，對后期工作的開展能提供較為全面的支持。③明確根源（Clarify）。整理歸類已有的院感防控問題，主要分為制度設置不合理、衛(wèi)生要求未落實、檢查監(jiān)督不到位、感控意識不夠強等4 個方面。④理解矛盾（Understand）。由質量改進小組對已有的問題及其根源進行總結，采用品管圈周常會議對院內感控工作的問題進行整理總結，會議上采用頭腦風暴的形式對現有的院感防控問題進行分析總結，并對問題發(fā)生的原因進行剖析，從而反饋到解決根本問題的措施上。⑤選擇措施（Select）。根據前述環(huán)節(jié)的研究和總結，針對已有的問題選擇具有可行性的改善措施，如針對感控消毒落實不到位的問題采用多級別、多批次檢查制度，針對日常消毒質量差的情況引進新的消毒質量體系，同時在前期工作中充分討論各項措施的可行性，以確保在具體實施中可以有效推進。⑥計劃擬定（Plan）。以院內的年度工作計劃為基礎，根據現有的工作進度擬定合理的持續(xù)質量改進計劃，根據參與研究的各個部門及其職能合理分配任務，各科室按照實際要求將各項消毒衛(wèi)生制度落實，組織學習新的消毒衛(wèi)生方案；組織全員接受院內消毒衛(wèi)生及手衛(wèi)生培訓；相關各科科室負責對現有科室內器械消毒管理辦法的更新和執(zhí)行，確保未來一年內不出現相關感染事件；感染管理部負責建立有效的多級別消毒衛(wèi)生監(jiān)督制度。⑦具體實施（Do）。根據已有工作計劃在30 d 內推進院感質量管理措施的落實，具體落實中注重各科室程序規(guī)范的確立；由科室主任和護士長組織衛(wèi)生消毒培訓，培訓后依據科室實踐或護理需求建立相應的衛(wèi)生消毒程序，如交接班之間的衛(wèi)生消毒，科室內儀器、治療器械消毒，重點建設ICU 的全流程衛(wèi)生防控體系，對人高頻接觸的部分進行規(guī)范消毒，隔離病區(qū)建立患者單獨處置和接診全流程隔離制度。⑧檢查監(jiān)督（Check）。由感染管理部及院內質量改進小組共同構成三級院感衛(wèi)生監(jiān)督管理制度，各科室及護理部消毒衛(wèi)生負責人員于每次消毒衛(wèi)生操作完成后填寫記錄表并每周上報，感染管理部每月不定時對全科室進行消毒衛(wèi)生檢查，重點觀察科室內的桌椅、地面、治療室及治療臺、主要治療儀器及器械器具進行檢查采樣，最后由院內質量改進小組每季度進行一次匯總檢查，觀察各級消毒衛(wèi)生落實情況。⑨反饋執(zhí)行（Act）。于檢查監(jiān)督過程中收集各科室各部門存在的問題，整合完畢后由院內質量改進小組對消毒工作存在死角、消毒衛(wèi)生意識不足、防控工作落實不到位、科室監(jiān)督及院內監(jiān)督缺位等情況進行及時記錄與上報，同時于次日向相關人員及部門進行質量整改意見反饋，以確保后續(xù)的持續(xù)質量改進，避免后續(xù)工作的脫位。

1.3 觀察指標

主要從下列指標對院感質控措施實施前后的應用效果進行研究比較：①環(huán)境衛(wèi)生樣本監(jiān)測。于每月感染管理部組織的全院檢查中對各科室環(huán)境及器物表面采集樣本（含各科室室內空氣、器械、使用中消毒液、物體表面），每種樣本均采集7 例，每年采集12 次（每年度共計336 例樣本），所有樣本均提交實驗室檢測，比較不同時段的環(huán)境衛(wèi)生樣本檢測總合格率，相關檢測標準按衛(wèi)生部WS/T367-2012 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范執(zhí)行[8]。②感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分。由感染管理部針對被觀察的醫(yī)護人員學習和工作情況制訂感控知識及衛(wèi)生消毒技能檢查評定，評定于研究年度結束時進行；感控知識評價由感染管理部擬定題目并進行限時測試，題目包含年度內的感控理論知識、衛(wèi)生消毒標準及院內感控制度等方面，滿分100 分，分數越高提示醫(yī)護人員對感控知識掌握越好；衛(wèi)生消毒技能則由感染管理部定期組織參與研究的醫(yī)護人員進行衛(wèi)生消毒展示，參與展示的醫(yī)護人員針對特定技能進行展示，并由感染管理部針對醫(yī)護人員的衛(wèi)生消毒實操水平進行打分，滿分100 分，分數越高提示醫(yī)護人員對衛(wèi)生消毒技能掌握越好。③醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行合格率。由感染管理部采用直接觀察法對參與研究的80 名院內醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生執(zhí)行檢查，分別抽查醫(yī)護人員接觸患者前、無菌操作前、風險操作后、接觸患者后的手衛(wèi)生完成情況（每月檢查4 次），只有當該醫(yī)護人員在年度內對應手衛(wèi)生時機的所有檢查中均為合格后才會計入對應的合格例數，手衛(wèi)生檢查標準按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313—2019[9]執(zhí)行。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計軟件分析數據，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 FOCUS-PDCA 實施前后院內環(huán)境樣本檢測合格情況比較

FOCUS-PDCA 實施后，院內環(huán)境樣本的檢測總合格率高于實施前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 FOCUS-PDCA 實施前后院內環(huán)境樣本檢測合格情況比較

2.2 FOCUS-PDCA 實施前后醫(yī)護人員感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分比較

FOCUS-PDCA 實施后，院內醫(yī)護人員的感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分均高于實施前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 FOCUS-PDCA 實施前后醫(yī)護人員感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分比較（分，）

表2 FOCUS-PDCA 實施前后醫(yī)護人員感控知識及衛(wèi)生消毒技能評分比較（分，）

注 FOCUS-PDCA：尋找、組織、澄清、理解、計劃、實操、檢查、執(zhí)行

2.3 FOCUS-PDCA 實施前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率比較

FOCUS-PDCA 實施后，院內醫(yī)護人員在接觸患者前、無菌操作前、風險操作后、接觸患者后4 個階段的手衛(wèi)生合格率均高于實施前，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 FOCUS-PDCA 實施前后醫(yī)護人員手衛(wèi)生合格率比較[例（%）]

3 討論

院感防控是目前基層醫(yī)院感染管理實踐中最為重要的一項工作，良好的院內感染防控體系和持續(xù)的醫(yī)院管理質量改進對于提升醫(yī)療質量、減少嚴重院內感染事件的發(fā)生具有重要意義，也是在目前新型冠狀病毒肺炎疫情防控中基層醫(yī)院抵御院內聚集性感染的重要保障[10]。從現有的基層醫(yī)院防控工作研究來看，持續(xù)的質量改進措施在護理管理和臨床管理中均發(fā)揮著顯著的作用，良好的報告-分析-反饋機制是院內質量改進循環(huán)構成的基礎[11-12]。多數醫(yī)院管理相關的研究已顯示，先進的質量管理工具對于感染管理和醫(yī)療質量的提升均能起到全方位的提升作用[13-14]，但現有的質量管理研究及其應用的分析模型多數為針對單一學科或特定科室的應用，對于整個醫(yī)院院內繁雜的院感防控工作的開展價值有限[15]。

FOCUS-PDCA 是由美國管理學者Walter Shewhat 結合已有的PDCA 持續(xù)質量改進模式得出的一項新的分析管理工具[16]，在早期研究中，FOCUS-PDCA模式被用在關于家庭照護模式的改進與一些特殊的醫(yī)療場景之中，能在短期內提升醫(yī)療服務的質量以及受照護人或患者的滿意度，其根本在于FOCUS-PDCA屬于一套更具科學性的分析工具[17-18]。相較于傳統的PDCA 持續(xù)質量改進模式，FOCUS-PDCA 通過一系列前置調查和分析研究環(huán)節(jié)增加了計劃（Plan）環(huán)節(jié)的研究深度和計劃合理性[19]，從而更加深入地剖析問題的根源，合理規(guī)劃解決方案及資源分配的問題[20]。而結合目前基層醫(yī)院的感染防控實踐來看，院感防控制度長時間未得到更新使得防控工作中出現許多脫節(jié)之處[21-23]，而面對新情況、新問題缺乏有效預案也使得許多防控要求無法得到落實，院內醫(yī)護人員也普遍缺乏對院感防控的正確認識[24-25]。因此，院感防控的開展和質量改進是一個更加綜合化的問題，其需要考慮全層次、多學科和多部門的結合，在方案設計與執(zhí)行上也需要更加先進的工具[26-27]。

由此，本研究以FOCUS-PDCA 作為基礎分析工具，應用獨特的前期分析-方案擬定-中期執(zhí)行-后期反饋的持續(xù)質量改進模式，對醫(yī)院的院感防控工作進行了持續(xù)1 年的觀察研究和質量改進。從研究結果來看，良好的院感質控培訓及相關措施的整體規(guī)劃和落實跟蹤直接使得院內的環(huán)境衛(wèi)生消毒情況得到顯著改善，應用FOCUS-PDCA 進行質量改進后，院內持續(xù)進行的環(huán)境樣本監(jiān)測結果顯示，醫(yī)院內感染控制的重要環(huán)境部分的消毒衛(wèi)生達標率得到顯著提升，得益于FOCUS-PDCA 全方位的培訓、落實和反饋，空氣內的沉菌合格率及其他器械及保護液也極少出現菌落超標的情況；而從參與研究的醫(yī)護人員感控知識和消毒衛(wèi)生培訓情況來看，相較于接受FOCUS-PDCA 循環(huán)管理前，院內醫(yī)護人員的感控理論知識得到了長足的進步，而在小組活動和自主學習的支持下，醫(yī)護人員通過衛(wèi)生消毒技能的培訓和演練，在衛(wèi)生消毒實操水平上得到了有效的改善提升。而在后續(xù)手衛(wèi)生的長期跟蹤下，多次手衛(wèi)生抽檢結果均顯示，在FOCUSPDCA 循環(huán)管理的干預下，醫(yī)護人員對于手衛(wèi)生的認知和自覺性均得到顯著提升，較高的手衛(wèi)生合格率直接提示了院內醫(yī)護人員對于手衛(wèi)生標準和制度較高的依從性和完成度，可見FOCUS-PDCA 循環(huán)在手衛(wèi)生管理中也同樣充當了較為全面的角色。

綜上，基于FOCUS-PDCA 的院感質控管理措施能夠顯著提升院感防控中環(huán)境衛(wèi)生的消毒效果及院感防控的質量，同時其能有效增強醫(yī)護人員對手衛(wèi)生及院感防控的執(zhí)行意識，從而有效減少院內感染事件的發(fā)生，促進院內感染防控工作更加規(guī)范，在醫(yī)院管理實踐中可更多應用該分析模型進行更加具體化的研究。