王文舉 吳遠山 蔡 強 李知陽 宋 平 魏航宇 周 龍 雷 盼

1.武漢大學人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北武漢 430060；2.湖北省麻城市第二人民醫(yī)院外二科，湖北黃岡 438300

高血壓腦出血是臨床較為常見的急重癥或危重癥疾病，具有發(fā)病急、進展快、死亡率和殘疾率高等特點。近30 年來，出血性卒中在所有腦卒中患者中占比為9%～28%[1-2]，我國腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢（246.8/10 萬），出血性卒中占比高達23.8%[3]。高血壓腦出血中出血部位最多見的為基底節(jié)區(qū)，也是幕上最常見的出血區(qū)域，其死亡率和殘疾率高居我國腦卒中的首位[4]。目前外科手術(shù)是主要治療方式之一[5]，而手術(shù)目的是清除血腫，緩解或解除占位效應，減輕腦水腫及血腫毒性，但手術(shù)會帶來腦組織二次損傷，因此，在達到手術(shù)目的的同時，保證手術(shù)的微創(chuàng)性是目前腦出血外科治療的研究方向[6]。本研究選擇武漢大學人民院神經(jīng)外科收治的幕上高血壓性腦出血患者的臨床資料，比較不同手術(shù)入路的設計及選擇患者的血腫清除率、再出血發(fā)生率、顱內(nèi)感染率、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）[7]評分及腦卒中改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[8]評分等相關(guān)臨床信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至2021 年9 月武漢大學人民院神經(jīng)外科收治的50 例幕上高血壓性腦出血患者，根據(jù)手術(shù)入路的設計及選擇分為3D-slicer 組（21 例）和CT 組（29 例）。所有患者的手術(shù)都經(jīng)家屬簽署手術(shù)知情同意書后進行，并且本研究通過武漢大學人民醫(yī)院倫理委員會審核（WDRY2022-KS002）。

納入標準：①年齡30～80 歲；②患有高血壓??；③顱腦CT 提示小腦幕以上高密度影，頭頸部CT 血管造影排除血管畸形；④發(fā)病6～24 h 內(nèi)手術(shù)。排除標準：①GCS 評分＜5 分或瞳孔散大（一側(cè)或雙側(cè)）；②繼發(fā)原因的腦出血，如血管畸形、腫瘤卒中、外傷出血等；③存在凝血功能障礙或無法耐受手術(shù)；④合并嚴重殘疾及其他基礎(chǔ)疾病。

1.2 術(shù)前定位

CT 組采用CT 輔助定位，借助患者CT 影像學圖像、畫線筆、軟尺等工具進行術(shù)前定位。3D-slicer 組采用3D-slicer 聯(lián)合Sina/MosoCam 軟件進行手術(shù)入路設計及選擇。將患者顱腦CT 掃描DICOM 格式數(shù)據(jù)使用3D-slicer 4.10.2 軟件進行計算機模擬影像融合，強化并重建血腫，再依次重建頭皮和顱骨，形成三維立體模型，并在模型上進行勾畫標準定位曲線（標準定位曲線包括兩條基線：一是雙側(cè)基于眼外眥與外耳孔的體表連線的垂直曲線，二是眉間與枕外粗隆的正中體表曲線），將頭部分為4 個象限，用于初步確定血腫所在部位。在重建頭顱模型上對病變部位進行體積計算、定位、模擬手術(shù)等操作，選擇合適手術(shù)入路。見圖1。

圖1 3D-slicer 軟件重建術(shù)前圖像定位

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 3D-slicer 組 全麻后，將3D-slicer 軟件重建圖像利用Sina/MosoCam軟件進行體表投影，使圖像與患者頭皮預置標記點重合，記號筆標記頭皮表面投影。在標記部位劃4～5 cm 皮膚切口線，乳突撐開器撐開頭皮、依次分離骨膜，鉆穿顱骨，先將帶有擴張球囊的引流管置入血腫腔內(nèi)，抽取部分血腫減壓，適當擴張球囊，然后用開骨窗工具擴大骨窗直徑約3.0 cm，“＋”切開硬腦膜并使用縫線將其懸吊于骨緣，雙凝電凝仔細切開皮層，置入神經(jīng)內(nèi)鏡專用管鞘到血腫腔內(nèi)；然后置入帶有光源的鏡頭在直視情況下，使用小孔吸引器輕輕吸除血腫。若出現(xiàn)滲血用適量明膠海綿或速即紗輕輕壓迫止血；對于活動性出血則可用輸出低功率雙極凝血器止血；血腫腔內(nèi)放置引流管引流殘余血腫，最后還納固定骨瓣，逐次分層縫合皮膚切口。見圖2。

圖2 左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者的3D-slicer 聯(lián)合Mosocam 軟件體表投影定位及神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫

1.3.2 CT 組 全麻后，利用CT 影像學數(shù)據(jù)進行血腫定位，并根據(jù)血腫定位情況選擇合適的手術(shù)切口及入路，其余方式與3D-slicer 組類似。

1.4 觀察指標

比較兩組術(shù)后第1 天血腫清除率、手術(shù)時間（從麻醉到手術(shù)結(jié)束）、術(shù)后再出血發(fā)生率、置管時間、顱內(nèi)感染率、出院時GCS 評分及mRS 評分。通過3Dslicer 軟件計算患者血腫量，并通過公式計算術(shù)后第1 天血腫清除率[9-10]，血腫清除率=［（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）／術(shù)前血腫量］×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及臨床資料比較

兩組性別、年齡、入院收縮壓、糖尿病、入院GCS評分、術(shù)前血腫量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料及臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)再出血患者。兩組血腫清除率、手術(shù)時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）；兩組顱內(nèi)感染、置管時間、出院GCS 評分及mRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較

3 討論

幕上高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見疾病，具有發(fā)病率、死殘率、經(jīng)濟負擔高的特點[11]。自發(fā)性腦出血患者年病死率高達54%，且約75%的長期生存患者中存在不同程度的殘疾[12]。近年來隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應用，經(jīng)顱神經(jīng)內(nèi)鏡治療幕上高血壓腦出血手術(shù)已逐漸成熟，其具有手術(shù)切口小、血腫清除率高、止血效果好等優(yōu)勢[13-16]。3D-slicer 是由哈佛大學Brigham婦女醫(yī)院等聯(lián)合開發(fā)的一種醫(yī)學影像處理分析與視覺化的開源系統(tǒng)[17]，軟件通過將患者影像學數(shù)據(jù)重建為三維立體模型，從而確定病變部位。目前利用3Dslicer 軟件重建顱內(nèi)血腫輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療幕上高血壓腦出血已成為一種趨勢[18-19]。Sina 軟件（Android 系統(tǒng)手機）與MosoCam（iOS 系統(tǒng)手機）為二次曝光軟件，與第一次重建影像融合后可用于病變手術(shù)定位。國內(nèi)學者[20-21]將Sina 件應用于輔助投影，通過移動手機并借助頭部特殊體表標志如耳上緣、鼻根等進行切合，為個體化手術(shù)設計提供指導[22-25]，但仍存在投影角度及距離誤差，為此本研究添加MosoCam 軟件進行輔助投影，可以在手機內(nèi)調(diào)整距離及角度，并且在重建三維圖像時，矯正基線從而進一步降低投影誤差。3Dslicer 聯(lián)合Sina/MosoCam 軟件對幕上高血壓腦出血進行三維重建及無創(chuàng)精準定位，優(yōu)化了手術(shù)入路，盡可能避開功能區(qū)，為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)提供了精準定位方式。本研究創(chuàng)新性采用3D-slicer 軟件進行個體化術(shù)前定位，并且規(guī)劃術(shù)前手術(shù)入路，實現(xiàn)腦出血定位的精準化。本研究結(jié)果顯示，3D-slicer 組血腫清除率高于CT 組，同時高于相關(guān)研究[13,26]。本研究結(jié)果顯示，3Dslicer 組手術(shù)時間短于CT 組。提示3D-slicer 聯(lián)合Sina/MosoCam 軟件進行手術(shù)入路設計及選擇能夠更高效地搶救患者。本研究結(jié)果顯示，兩組出院GCS 評分及mRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）?？赡苁怯捎诒狙芯坎±龜?shù)較少，缺乏多中心、大樣本的臨床對比研究結(jié)果，在整體短期預后療效上的優(yōu)勢仍需進一步論證。

綜上所述，3D-slicer 聯(lián)合Sina/MosoCam 軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療幕上高血壓性腦出血在術(shù)前規(guī)劃手術(shù)入路及術(shù)后評估方面具有指導意義，具有便捷，血腫清除率高，療效明顯等特點，值得進一步研究與推廣。