強(qiáng) 睿 馮佳琪 呂文良

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科，北京 100053

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是因持續(xù)性感染乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）引起的慢性肝臟炎癥疾病，是一種具有隱匿性、進(jìn)展性及復(fù)雜性的傳染病。我國是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，有CHB 患者2000 萬～3000 萬例[1]，CHB 是引起肝硬化、肝細(xì)胞癌的高危因素[2-3]，嚴(yán)重危害人民群眾的身心健康。中醫(yī)藥治療CHB 歷史悠久，具有多靶點(diǎn)、多層次、多途徑、整體論治的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥具有保肝降酶、抗肝臟炎癥、抗氧化、抑制病毒、調(diào)控免疫等多種作用[4]，已成為臨床治療CHB 的重要手段。呂文良教授是中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長兼秘書長，中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事，科技部肝病臨床科研基地分中心負(fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人及學(xué)術(shù)帶頭人，國務(wù)院政府特殊津貼專家，首都中青年名中醫(yī)，從事中醫(yī)肝病臨床、教學(xué)和科研工作近30 年，對(duì)CHB 有著全面、完整、系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，逐漸形成了呂教授辨治CHB 的學(xué)術(shù)思想及診治特色。本研究運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（traditional Chinese medicine inheritance support system，TCMISS V2.5）軟件將呂教授治療CHB 的臨床處方系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、電子化并建立數(shù)據(jù)庫，利用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、聚類分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、熵層析聚類分析高級(jí)別數(shù)據(jù)挖掘方法，探索其用藥規(guī)律，希冀為臨床遣方用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

選取2020 年1 月至2021 年7 月于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科呂教授專家門診就診的患者，診斷CHB 明確且臨床病例真實(shí)完整有效。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》[5]，既往有乙型肝炎病史或乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽性超過6 個(gè)月，現(xiàn)HBsAg 和/或乙肝病毒脫氧核糖核酸（hepatitis B virus DNA，HBV-DNA）仍為陽性者，可診斷為慢性HBV 感染。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合CHB 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年滿18 周歲，性別不限；③有完整的中藥處方。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并非HBV 嗜肝病毒感染的急慢性肝炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、遺傳代謝性肝病、藥物或毒物性肝炎、酒精性肝病；②重型肝炎；③腹部B 超/CT/MR 提示肝硬化；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并嚴(yán)重心血管、腦血管疾病，腎功能不全，造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病。

1.3 研究方法

1.3.1 分析軟件 統(tǒng)計(jì)分析采用中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)的TCMISS V2.5 軟件。

1.3.2 數(shù)據(jù)采集與處理 收集中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院感染疾病科呂教授專家門診的CHB 患者病例共計(jì)116 例，將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的病例信息（患者基本信息、處方用藥等）采用單人雙機(jī)方式輸入Excel 2010表格，并由另一人核對(duì)校正。處方中的中藥名稱，參照2020 版《中華人民共和國藥典》[6]予以規(guī)范，如“麥門冬”規(guī)范為“麥冬”，“生芪”規(guī)范為“生黃芪”，“生地”規(guī)范為“生地黃”，“熟地”規(guī)范為“熟地黃”；對(duì)于因炮制方法導(dǎo)致的藥物功效明顯不同，保留炮制后的藥物名稱，如“生牡蠣”與“鍛牡蠣”分別保留為“牡蠣”與“煅牡蠣”，“生白術(shù)”與“麩炒白術(shù)”分別保留為“白術(shù)”與“炒白術(shù)”。

1.3.3 數(shù)據(jù)錄入與分析 將收集的116 首完整處方錄入到TCMISS V2.5 軟件“平臺(tái)管理”模塊的“方劑管理”中。處方錄入完成后，由2 人單獨(dú)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，如有爭議則與第一作者商討處理，為數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性提供保障。利用軟件“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”及“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”功能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，整理并歸納呂教授治療CHB 的藥物使用頻次、性味歸經(jīng)、組方規(guī)律、核心組合和新候選處方。

2 結(jié)果

2.1 單藥頻次統(tǒng)計(jì)

本研究共納入處方116 首，涉及中藥153 味，累計(jì)使用總頻次為2209 次。單藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，有13 味中藥使用頻率＞50%，其中生黃芪使用頻率＞95%。按照用藥頻次由高到低進(jìn)行排序，見表1。

表1 使用頻次排名前20 位的中藥

2.2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

153 味中藥共涉及十二經(jīng)絡(luò)，按照使用頻次由高到低進(jìn)行排序，依次為脾、胃、肺、肝經(jīng)等。見圖1。

圖1 中藥歸經(jīng)分布圖

2.3 藥物四氣、五味統(tǒng)計(jì)

四氣總使用頻次達(dá)2134 次，其中使用最多的是寒性藥物，占41.66%，其次是溫性藥物，占39.78%；五味總使用頻次達(dá)3192 次，其中使用頻次最高的是苦味藥物，占37.24%，其次為甘味藥，占31.86%。見圖2～3。

圖2 中藥四氣分布圖

圖3 中藥五味分布圖

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

應(yīng)用平臺(tái)中“數(shù)據(jù)分析”的“組方規(guī)律”分析功能，對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)讀后，設(shè)置支持度為70%，置信度為0.9，將頻次排名前10 位的藥物組合由高到低進(jìn)行排序，見表2。選擇置信度最高的10 條列入表3 中，并進(jìn)行組方規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示，見圖4。

表2 處方中的藥物組合（支持度70%，置信度0.9）

表3 處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度70%，置信度0.9）

圖4 組方規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示（支持度70%，置信度0.9）

2.5 基于熵聚類的新方分析

2.5.1 核心組合分析 運(yùn)用復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類算法，設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，挖掘潛在藥物關(guān)系，可得到14 對(duì)核心組合，見表4。

2.5.2 新方組合分析 在表4 核心組合的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使用無監(jiān)督熵層次聚類算法，演化出14 個(gè)候選新方組合，具體見表5、圖5。

圖5 新方組合網(wǎng)絡(luò)展示圖（相關(guān)度8，懲罰度2）

表4 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析的核心組合

表5 基于無監(jiān)督熵層次聚類分析的新方組合

3 討論

本研究借助TCMISS V2.5 軟件對(duì)呂教授治療CHB的用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，呂教授治療CHB 多選用益氣健脾、兼疏肝木、清熱燥濕解毒之品，其中生黃芪、黃芩、炒白術(shù)、防風(fēng)、黃連、茯苓、焦山楂、炒杏仁、黃柏為9 味常用藥物，亦是呂教授自擬經(jīng)驗(yàn)方的主要組成藥物，其常用藥物組合均由9 味藥物交替組合而成，配伍精煉，療效顯著。

藥物頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示，生黃芪在單味藥中使用頻次最高，與呂教授“治肝首治氣”的理論相吻合，臨證常作為方中君藥使用，用量在9～60 g，既可大補(bǔ)元?dú)?，又健脾益中，兼取其托毒生肌之功，《本草求真》云：“黃芪為補(bǔ)氣諸藥之最。”《本草備要》載：“黃芪能溫三焦，壯脾胃，生血生肌?！薄侗静輩R言》曰：“祛風(fēng)運(yùn)毒之藥也?！秉S芪亦入肺經(jīng)，助肺氣下潛推動(dòng)肝氣升發(fā)，恢復(fù)肝肺的樞機(jī)功能，解除郁滯，且生黃芪無炙黃芪黏滯之性，甘補(bǔ)而不留濕，不與毒邪相糾結(jié)。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[7]，黃芪多糖可直接提高HBsAg 特異性抗體水平和T 細(xì)胞增殖活性，發(fā)揮抗HBV 作用。研究發(fā)現(xiàn)[8]，黃芪甲苷能顯著降低四氯化碳誘導(dǎo)的肝損傷小鼠血清中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，并抑制小鼠肝組織中轉(zhuǎn)化生長因子-β 的表達(dá)，表明黃芪甲苷可以有效改善肝損傷。研究報(bào)道[9]，黃芪多糖可以增加小鼠脾淋巴細(xì)胞中白細(xì)胞介素-2、γ-干擾素的表達(dá)，且能刺激T、B 淋巴細(xì)胞增殖，提示黃芪多糖可以同時(shí)提高小鼠的體液免疫及細(xì)胞免疫功能。炒白術(shù)性溫不燥，氣香不竄，可升可降，專入脾胃二經(jīng)，《本草求真》云：“為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也?！避蜍呃疂B濕，健脾寧心，能補(bǔ)能利，利水而不傷正，除濕而不傷陰。炒白術(shù)、茯苓協(xié)生黃芪和中益氣，顧護(hù)生機(jī)，斡旋中焦，又燥濕化濁，為絕濕絕痰之妙法?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]，茯苓多糖能顯著降低小鼠血清AST、ALT、MDA、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子-α 水平，且作用呈劑量依賴性。研究顯示[11]，白術(shù)揮發(fā)油能夠激活自噬通路和抗氧化通路，有效減輕乙酰氨基酚誘導(dǎo)的小鼠肝損傷。防風(fēng)辛而能散，散而不燥，稟風(fēng)木之氣，入足厥陰肝經(jīng)，其性與肝合，可疏散暢達(dá)肝木之怫郁。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[12]，防風(fēng)水提物和醇提物能顯著降低小鼠血清ALT、AST 活性，降低肝勻漿MDA 水平，提高超氧化物歧化酶活性，表明防風(fēng)提取物具有保肝作用，其作用機(jī)制可能與抗脂質(zhì)過氧化有關(guān)。黃芩善清少陽相火及肝膽濕熱，尤其是清中上焦的濕熱，并退邪熱[13]，《本草經(jīng)疏》載：“黃芩，其性清肅，所以除邪；味苦所以燥濕；陰寒所以勝熱，故主諸熱?！秉S連入中焦，不但治濕，亦可入肝經(jīng)而清肝火，并可引諸藥入肝經(jīng)，使?jié)駸岫拘皬闹薪苟痆14]，《藥性論》言：“鎮(zhèn)肝去熱毒?！秉S柏性沉降專入下焦，以瀉腎間伏火而堅(jiān)陰，清利下焦?jié)駸嵋婇L，給邪以出路，能起到下泄病勢(shì)的作用[15]，不僅能治實(shí)火，還可以治虛火，《本草求真》云：“黃柏大瀉腎火，及清膀胱濕邪?！眳谓淌谡J(rèn)為HBV 具有濕熱性質(zhì)，氤氳難解，不易祛除，黃芩、黃連、黃柏之“三黃”味苦、氣寒，上下俱清，三焦兼顧，苦寒直折，可截?cái)喽拘皟?nèi)陷，使邪無所藏，則正氣得伸，諸癥皆可相應(yīng)而愈?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[16]，黃芩苷膠囊有抑制乙型肝炎表面相關(guān)抗原、降低ALT、阻斷HBV-DNA 復(fù)制、保肝護(hù)肝等功效。研究報(bào)道[17]，黃芩苷能通過抑制核因子κB p65 的活化、抑制肝細(xì)胞凋亡等途徑，調(diào)節(jié)尾靜脈感染HBV 制備的乙型肝炎模型大鼠的肝臟功能。實(shí)驗(yàn)報(bào)道[18]，黃連在體內(nèi)外都有明顯的抗HBV 作用，并且大劑量的黃連能明顯減輕肝臟組織受損程度并能提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能。研究證實(shí)[19]，黃柏能減輕α-萘異硫氰酸酯誘導(dǎo)的肝炎小鼠肝組織中脂質(zhì)過氧化指標(biāo)的含量，具有保護(hù)肝細(xì)胞的作用。焦山楂味酸入肝，味甘入脾，酸乃肝之本味，既可作為肝臟引經(jīng)藥，養(yǎng)肝體之陰柔、疏肝用之陽剛，能收能澀，又可避免肝氣過逆過亢[20]；甘乃脾之本味，焦山楂能入足太陰脾經(jīng)，開胃生津，消積泄滯，補(bǔ)益氣血，培固中州，并調(diào)和藥性[21]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[22-23]，山楂黃酮類能保證肝臟及其細(xì)胞的活性，延緩或阻止肝組織病變。炒杏仁行血脈，利氣機(jī)，消食化積，起補(bǔ)而不滯之功用，《長沙藥解》 謂其：“杏仁疏利開通，破壅降逆……調(diào)理氣分郁，無以易此?！毖芯繄?bào)道[24]，苦杏仁苷可以緩解D-氨基半乳糖胺所致的小鼠肝損傷，具有保肝護(hù)肝作用。

歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)顯示，153 味藥物主要?dú)w脾、胃、肺、肝經(jīng)等，提示呂教授用藥以脾胃為主，調(diào)肝為輔，治肺以理肝。從藥物四氣分析來看，藥性以寒、溫為主，顯示呂教授的處方具有寒溫并用的特點(diǎn)，瀉火而不涼遏，苦寒而不傷中。寒性屬陰，能清瀉肝熱，平抑肝陽，直折邪毒，清利濕濁?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，寒性中藥具有消炎、抗病毒、提高機(jī)體免疫力、抗癌等作用[25]。溫性中藥的大量應(yīng)用亦是呂教授治療CHB以脾胃為本思想的體現(xiàn)，葉天士言：“太陰濕土得陽始運(yùn)?！薄端氖バ脑础吩疲骸捌⒁躁庴w而抱陽氣，陽動(dòng)則升?！逼訇幣K，依賴陽升則健，溫性中藥能維持脾氣之推動(dòng)、上升、四散的功能，亦有助于水濕的祛除，溫能通行氣血，還能緩解CHB 患者因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)而引發(fā)的脅痛之癥，體現(xiàn)了“溫藥和之”的治療原則。從藥物五味分析來看，以苦、甘味藥物為主，苦為陰，有沉降之性，可瀉火堅(jiān)陰，燥濕健脾，藥性偏“動(dòng)”[26]；甘味“能補(bǔ)、能緩、能和”，有理虛、療損、緩急、佐制、和中、調(diào)和藥性之用，藥性偏“靜”[27]，《靈樞》言：“陰陽形氣俱不足……可將以甘藥?！笨?、甘味藥物合用體現(xiàn)了呂教授正邪兼顧、動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)的用藥特點(diǎn)。

核心組合是新方得以生成的來源，本研究最終篩選提取藥物核心組合14 對(duì)、衍生新方14 個(gè)，對(duì)臨床治療具有一定指導(dǎo)意義。新方分析顯示，方1 中焦神曲焦能消食、香能醒脾，焦麥芽化滯消積、理氣寬中，兩藥均具有甘溫之性，入脾胃經(jīng)，使脾胃之氣不敗，病難成形，煅牡蠣強(qiáng)肝解毒，虎杖利濕退黃，四藥相須為用，適用于CHB 脾虛較甚者。方6 中熟地黃滋補(bǔ)肝腎，防風(fēng)暢達(dá)肝木，達(dá)木疏土以復(fù)脾胃升降之機(jī)，炒白術(shù)、焦山楂兩藥顧護(hù)中州、化濕運(yùn)脾，四藥聯(lián)合可在CHB穩(wěn)定期使用，在治療上以補(bǔ)益肝、脾、腎為主，并且結(jié)合疏、化、運(yùn)。方8 中黃芩、黃連、黃柏之三黃組合是呂教授治療CHB 常用的、最具代表性的藥物組合之一，三黃合用清熱燥濕解毒作用倍增，使?jié)駸釤o以留滯，毒邪無以依附，多在HBV 復(fù)制活躍，熱毒較明顯時(shí)運(yùn)用，濕熱易入血煎熬，血耗成瘀，同時(shí)配合絲瓜絡(luò)、三棱、丹參三藥活血散瘀。呂教授認(rèn)為隨著乙型肝炎向肝硬化進(jìn)展，肝病日久終累及腎，腎失氣化，開合不利，水津失布，內(nèi)聚胸腹，可出現(xiàn)多種病理變化。方10 中牛膝、覆盆子兩藥均有補(bǔ)益肝腎之功，生黃芪聯(lián)合澤瀉增強(qiáng)利水之力，四藥組合多在乙型肝炎肝硬化失代償期，肝腎虧虛合并腹水時(shí)運(yùn)用。方12 中白花蛇舌草、炒王不留行、醋莪術(shù)、貓爪草、半枝蓮五藥均有活血消癥、軟堅(jiān)散結(jié)、解毒消腫之效，佐以蓮子肉清心安神，六藥相輔相成，是中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)，可延緩或阻礙CHB 向肝硬化進(jìn)展。挖掘核心組合和新方為CHB 的治療提供了更加全面的辨治思路，但其臨床價(jià)值，仍需輔以實(shí)踐加以驗(yàn)證[28]。

綜上，本研究提示呂教授以益氣健脾、兼疏肝木、清利濕熱、直折毒邪為CHB 的治療大法，由于本病病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)繁雜多樣，單一證型極少，多為數(shù)證互見，臨癥應(yīng)多法聯(lián)用，并考慮患者癥狀和病期的動(dòng)態(tài)變化，靈活加減用藥。傳統(tǒng)的治驗(yàn)總結(jié)方法存在非規(guī)范性和分散性的缺陷，難以滿足當(dāng)今需求，本研究基于TCMISS V2.5 系統(tǒng)，運(yùn)用人工智能、網(wǎng)絡(luò)可視化，客觀地、多維度地、多層次地、可重復(fù)地對(duì)呂教授治療CHB 的用藥規(guī)律進(jìn)行深入挖掘，與臨床經(jīng)驗(yàn)相互印證、相互補(bǔ)充，旨在為CHB 的遣方用藥提供借鑒性參考。