李 響 孫啟超 丁海如

南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院 江蘇省如皋市人民醫(yī)院心胸外科，江蘇如皋 226500

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、死亡率高等特點(diǎn)[1]。肺癌患者預(yù)后與手術(shù)中麻醉方案的選擇、術(shù)后鎮(zhèn)痛等相關(guān)[2-3]。在全身麻醉的同時(shí)另給予區(qū)域性麻醉，可減少吸入麻醉藥物及阿片類藥物的使用量，減少對(duì)機(jī)體的刺激[4-6]。硬膜外與胸椎旁神經(jīng)阻滯均可應(yīng)用于肺癌根治術(shù)中，但有關(guān)兩者的對(duì)比研究報(bào)道較為罕見?，F(xiàn)本研究探討硬膜外與胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)肺癌根治術(shù)患者鎮(zhèn)痛、氧化應(yīng)激及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月至2020 年5 月南通大學(xué)附屬如皋市人民醫(yī)院擬行肺癌根治術(shù)的患者86 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為硬膜外組和胸椎旁組，每組43 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合手術(shù)指征，并擇期擬行肺癌根治術(shù)；腫瘤分期Ⅰ～Ⅱ期；家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙；合并凝血功能障礙；合并其他部位惡性腫瘤；合并血液系統(tǒng)疾病；酗酒、濫用藥物；精神疾病或認(rèn)知功能障礙。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法

硬膜外組采用超聲引導(dǎo)下硬膜外神經(jīng)麻醉，穿刺位置為T5～T6之間，給予3 ml 鹽酸利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：1B210514105）進(jìn)行注射，檢測(cè)麻醉平面，8 ml 羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，批號(hào)：210221CA）進(jìn)行注射，1 h 后追加8 ml 羅哌卡因。胸椎旁組采用超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)麻醉，于超聲診斷儀（通用電氣醫(yī)療集團(tuán)）下采用平面內(nèi)進(jìn)針的方法逐層穿刺，在患者T4橫突下進(jìn)行穿刺，至椎旁間隙后給予15 ml 羅哌卡因進(jìn)行注射，注射結(jié)束后留置硬膜外導(dǎo)管，并固定，15 min 對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)試，保持阻滯方位在T4～T8之間。

兩組術(shù)后均行自控靜脈鎮(zhèn)痛：0.8 mg/kg 地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，批號(hào)：21050821）生理鹽水稀釋至100 ml，單次自控量為2 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時(shí)間和麻醉維持時(shí)間。②比較兩組術(shù)后4、12、24、48 h 疼痛評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[8]進(jìn)行評(píng)定。④比較兩組不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)。分別于術(shù)前，術(shù)后4、12、48 h 抽取患者靜脈血5 ml 離心后分離血清。測(cè)定血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）。③比較兩組術(shù)前，術(shù)后4、12、48 h 免疫功能指標(biāo)，利用流式細(xì)胞儀及其配套試劑盒測(cè)定CD3+、CD4+和CD8+T 淋巴細(xì)胞亞群水平（美國貝克曼庫爾特公司，批號(hào)：48-0037-42、11-0041-82、12-0088-42）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，兩兩比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較

兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較（min，）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較（min，）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

整體分析：兩組術(shù)后VAS 評(píng)分組間、時(shí)間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較：兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：術(shù)后4、12、24、48 h，胸椎旁組VAS 評(píng)分低于硬膜外組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組術(shù)后4 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后12 h 比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，cP ＜0.05；與硬膜外組同期比較，dP ＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分法

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

整體分析：兩組血清Cor、AngⅡ水平組間、時(shí)間、交互比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組內(nèi)比較：術(shù)后4、12、48 h，兩組血清Cor、AngⅡ水平高于術(shù)前（P ＜0.05）。組間比較：術(shù)前，兩組血清Cor、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后4、12、48 h，胸椎旁組血清Cor、AngⅡ水平低于硬膜外組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與硬膜外組同期比較，dP ＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；AngⅡ：血管緊張素Ⅱ

2.4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較

整體分析：兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+組間、時(shí)間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組CD8+時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組CD8+組間、交互作用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。組內(nèi)比較：術(shù)后4、12、48 h，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+低于術(shù)前（P ＜0.05）。組間比較：術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后4、12、48 h，胸椎旁組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于硬膜外組（P ＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較（）

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較（）

注 與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05；與硬膜外組同期比較，dP ＜0.05

3 討論

肺癌在臨床中多采用胸腔鏡肺癌根治術(shù)進(jìn)行治療，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[9-12]。圍手術(shù)期良好的麻醉管理對(duì)肺癌根治術(shù)患者具有一定的積極作用[13-15]。硬膜外與胸椎旁神經(jīng)阻滯均可對(duì)肺癌根治術(shù)患者進(jìn)行麻醉，但兩者比較研究較少。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與岳耀存等[16]研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果顯示，胸椎旁組術(shù)后VAS 評(píng)分低于硬膜外組。提示胸椎旁神經(jīng)阻滯可緩解肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛。胸椎旁神經(jīng)阻滯通過在椎間孔旁注射麻醉藥物，可阻滯感覺、交感及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，進(jìn)而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。肺癌根治術(shù)中麻醉操作、手術(shù)創(chuàng)傷等是引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的主要影響因素[17-19]。Cor、AngⅡ均可作為觀察應(yīng)激反應(yīng)的可靠指標(biāo)[20-23]。本研究結(jié)果顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯可減輕肺癌根治術(shù)患者氧化應(yīng)激。T 淋巴細(xì)胞亞群在免疫調(diào)節(jié)及應(yīng)答中具有重要作用，CD4+/CD8+與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[24-27]。本研究結(jié)果顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯可提高肺癌根治術(shù)患者的免疫功能。胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可提高肺癌根治術(shù)患者的免疫功能，可能是由于其鎮(zhèn)痛效果較確切、減少了機(jī)體應(yīng)激，同時(shí)還可減少阿片類藥物的使用量，進(jìn)而減輕機(jī)體的免疫抑制，有利于免疫功能的提高。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯可更有效緩解肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛、減輕氧化應(yīng)激并可降低對(duì)免疫的抑制。