徐潔歡 李耀軍 廉 萍 陽(yáng)成英 向 琳

1.長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410600；2.長(zhǎng)沙市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410000

2021 年10 月12 日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)現(xiàn)代職業(yè)教育高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》中提出：完善“崗課賽證”綜合育人機(jī)制，按照生產(chǎn)實(shí)際和崗位需求設(shè)計(jì)開發(fā)課程，開發(fā)模塊化、系統(tǒng)化的實(shí)訓(xùn)課程體系，提升學(xué)生實(shí)踐能力[1]。病例情景模擬是指通過(guò)設(shè)置一種逼真的臨床患者，由操作者按照病情特點(diǎn)完成一系列操作，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平，具有直接、形象、生動(dòng)的特點(diǎn)[2]。長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院助產(chǎn)專業(yè)聘請(qǐng)臨床一線助產(chǎn)專家參與助產(chǎn)實(shí)訓(xùn)改革，根據(jù)助產(chǎn)士應(yīng)具備的核心能力及崗位需求，基于崗位分工，設(shè)計(jì)情景實(shí)訓(xùn)教學(xué)案例，強(qiáng)調(diào)連續(xù)性助產(chǎn)服務(wù)和病情進(jìn)展，同時(shí)設(shè)置正常情況的處理和異常情況的處理[3-4]。在重視技能培養(yǎng)的同時(shí)加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合，涵蓋專業(yè)知識(shí)、循證護(hù)理及人際溝通技巧等[5-7]，充分體現(xiàn)以崗位引領(lǐng)的特點(diǎn)，達(dá)到了較好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究于2021 年3 月至5 月抽取長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2019 級(jí)2 個(gè)助產(chǎn)班級(jí)的學(xué)生為研究對(duì)象，其中1 班54 名學(xué)生作為對(duì)照組，2 班56 名學(xué)生作為試驗(yàn)組，兩組均為女生，已完成了108 學(xué)時(shí)助產(chǎn)技術(shù)和18 學(xué)時(shí)導(dǎo)樂(lè)技術(shù)課程學(xué)習(xí)。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[名（%）]

1.2 研究方法

1.2.1 建立情境仿真訓(xùn)練室 建立一個(gè)由懷孕期、分娩期、產(chǎn)褥期到產(chǎn)后家訪的情境仿真訓(xùn)練室，再現(xiàn)由醫(yī)院到社區(qū)、家庭的延續(xù)性護(hù)理，將孕婦、產(chǎn)婦及新生兒的?？谱o(hù)理涵蓋其中[8]。

1.2.2 兩組建教師團(tuán)隊(duì)，整合實(shí)訓(xùn)內(nèi)容 課程組成員深入臨床調(diào)研，根據(jù)助產(chǎn)士應(yīng)具備的核心能力，按教學(xué)目標(biāo)同時(shí)融合“1+X”母嬰護(hù)理職業(yè)技能的內(nèi)容確定實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，將實(shí)訓(xùn)內(nèi)容整合后劃分為認(rèn)識(shí)孕產(chǎn)婦、孕期管理、分娩期管理、產(chǎn)后管理4 個(gè)模塊。認(rèn)識(shí)孕產(chǎn)婦模塊包括認(rèn)識(shí)女性內(nèi)外生殖系統(tǒng)、認(rèn)識(shí)骨盆、判斷胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位。孕期管理模塊包括妊娠期腹部檢查、骨盆測(cè)量、胎心監(jiān)護(hù)儀使用、填寫孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、妊娠期并發(fā)癥孕婦的護(hù)理、妊娠期合并癥發(fā)癥孕婦的護(hù)理。分娩期管理分為助產(chǎn)技能及導(dǎo)樂(lè)技能模塊，其中助產(chǎn)技能模塊包括會(huì)陰擦洗、會(huì)陰切開縫合技術(shù)、自然分娩接產(chǎn)技術(shù)、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)程圖繪制、陰道檢查、分娩記錄單、新生兒記錄單、護(hù)理記錄單填寫、新生兒處理、臀位助娩術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗助娩術(shù)、產(chǎn)后出血救護(hù)及配合、人工剝離胎盤術(shù)。導(dǎo)樂(lè)技能模塊包括分娩球、按摩、音樂(lè)催眠、芳香治療、自由體位分娩、冷熱敷、穴位按壓、手法按壓、拉瑪澤呼吸、水療。產(chǎn)后管理分為產(chǎn)婦護(hù)理和新生兒護(hù)理，其中產(chǎn)婦護(hù)理模塊包括母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、會(huì)陰護(hù)理、產(chǎn)后形體恢復(fù)操、產(chǎn)后出院健康宣教。新生兒護(hù)理模塊包括新生兒沐浴和新生兒撫觸。認(rèn)識(shí)孕產(chǎn)婦實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目為基礎(chǔ)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，不納入強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)和技能考核內(nèi)[9]。

1.2.3 設(shè)計(jì)連續(xù)性模擬臨床情景實(shí)訓(xùn)案例 聘請(qǐng)臨床一線助產(chǎn)專家，再根據(jù)助產(chǎn)士在臨床所承擔(dān)工作任務(wù)，經(jīng)過(guò)多輪集體備課共同設(shè)計(jì)教學(xué)案例和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，明確不同工作任務(wù)的教學(xué)目標(biāo)、臨床助產(chǎn)及護(hù)理處置過(guò)程，建立連續(xù)性情景案例庫(kù)及相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)100 個(gè)案例。要求圍繞助產(chǎn)士工作任務(wù)，每個(gè)案例至少需包括3 個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，案例需體現(xiàn)臨床情景的進(jìn)展性和助產(chǎn)服務(wù)的連續(xù)性，實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目需銜接連貫，合乎情理，不生硬拼接。每個(gè)情景案例根據(jù)具體的崗位分工，設(shè)置有助產(chǎn)士、產(chǎn)科護(hù)士、導(dǎo)樂(lè)師和孕產(chǎn)婦扮演者等角色[10]。

1.2.4 連續(xù)性臨床情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)實(shí)施 強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)1 次/周，3 學(xué)時(shí)/次，共6 周。試驗(yàn)組學(xué)生分成10 組，每組5～6名，課程組教師每人負(fù)責(zé)兩組學(xué)生。每次強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)前3 天，根據(jù)強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)目標(biāo)，教師發(fā)布任務(wù)。由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)隨機(jī)抽取2 個(gè)案例，小組成員共同協(xié)作查閱資料，設(shè)計(jì)銜接情景案例的劇本，責(zé)任教師負(fù)責(zé)審核與修改。強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)時(shí)各小組根據(jù)編寫劇本，進(jìn)行情景模擬和角色扮演，每30 分鐘進(jìn)行角色輪轉(zhuǎn)，教師巡回指導(dǎo)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)學(xué)生單獨(dú)練習(xí)輔以教師指導(dǎo)實(shí)訓(xùn)方式[11]，練習(xí)的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目與試驗(yàn)組相同，但采用案例均為獨(dú)立案例，無(wú)突出連續(xù)性臨床情景特點(diǎn)，無(wú)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求。連續(xù)性情景案例示例：“李女士，25 歲，孕1 產(chǎn)0，孕38 周；自訴腹部出現(xiàn)陣痛后，立即到鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)，現(xiàn)已腹痛7 h 仍未分娩；因姐姐是剖宮產(chǎn)分娩的，估計(jì)自己也要剖宮產(chǎn)，由鎮(zhèn)衛(wèi)生院的護(hù)士陪送轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院”。學(xué)生進(jìn)行崗位分工后再給出案例場(chǎng)景一：“護(hù)士查閱產(chǎn)前檢查記錄，每次各項(xiàng)記錄均正常，體溫36.5℃，脈搏75 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；精神疲倦，聽診心肺正常，下肢無(wú)水腫。請(qǐng)為該產(chǎn)婦進(jìn)行腹部檢查。”完成后再進(jìn)入場(chǎng)景二：“此時(shí)產(chǎn)婦宮縮持續(xù)30～40 s，間歇5～6 min，胎心130 次/min，產(chǎn)婦在宮縮時(shí)自己手按腹部，大聲呼叫，要求剖宮產(chǎn)，請(qǐng)與產(chǎn)婦進(jìn)行有效的溝通，并選擇1～2 種導(dǎo)樂(lè)分娩支持技術(shù)指導(dǎo)產(chǎn)婦減痛?！弊詈筮M(jìn)入場(chǎng)景三：“入產(chǎn)房9 h 后該產(chǎn)婦宮口開全，進(jìn)入第二產(chǎn)程，請(qǐng)為產(chǎn)婦進(jìn)行接產(chǎn)?！鼻榫鞍咐M真實(shí)的產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程，層層遞進(jìn)。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法

1.3.1 強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)的學(xué)習(xí)效果 試驗(yàn)組采用連續(xù)性臨床情景案例進(jìn)行技能考核，對(duì)照組采用傳統(tǒng)技能考核，對(duì)比技能考核成績(jī)及兩組學(xué)生對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的評(píng)價(jià)[12]。強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)考核采用連續(xù)性臨床情景案例評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)100 個(gè)連續(xù)性臨床情景案例，每個(gè)案例包含3 個(gè)或3 個(gè)以上實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，每個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目總分100 分，每個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目由扮演不同崗位角色的學(xué)生完成，學(xué)生處于一個(gè)模擬臨床真實(shí)、連續(xù)的情景環(huán)境里進(jìn)行實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目操作考核，考核評(píng)分內(nèi)容與傳統(tǒng)單個(gè)項(xiàng)目考核的區(qū)別在于更突出了評(píng)判性思維能力，語(yǔ)言溝通有效性，團(tuán)隊(duì)操作配合流暢度，場(chǎng)景銜接自然4 個(gè)評(píng)價(jià)方面。而傳統(tǒng)技能考核采用單個(gè)實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目考核法，每個(gè)項(xiàng)目總分100 分，考核評(píng)分內(nèi)容包括操作前評(píng)估（孕產(chǎn)婦評(píng)估、環(huán)境評(píng)估、用物評(píng)估、操作者評(píng)估）、規(guī)范而熟練的操作技能、職業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)3 個(gè)評(píng)價(jià)方面。

1.3.2 學(xué)生對(duì)實(shí)訓(xùn)的評(píng)價(jià) 采用自行設(shè)計(jì)的實(shí)訓(xùn)模式評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷，了解學(xué)生對(duì)兩種實(shí)訓(xùn)模式的效果評(píng)價(jià)[13]。并對(duì)每份問(wèn)卷及量表均采用Cronbach’s α 系數(shù)進(jìn)行信度檢驗(yàn)，以保證問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果真實(shí)有效。問(wèn)卷共40 個(gè)問(wèn)題，全部為單項(xiàng)選擇題，內(nèi)容涉及專業(yè)知識(shí)、操作能力、解決問(wèn)題能力、人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。每個(gè)選擇題涉及5 級(jí)評(píng)分法，為“非常不贊同，不贊同，一般，贊同，非常贊同”，分別代表1～5 分[13]。得分越高表示學(xué)生的認(rèn)同情況越高。

1.3.3 實(shí)習(xí)單位的評(píng)價(jià) 兩組經(jīng)過(guò)3 個(gè)月實(shí)習(xí)，根據(jù)助產(chǎn)專業(yè)大專學(xué)生臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷[14]，對(duì)學(xué)生所在實(shí)習(xí)醫(yī)院的帶教老師發(fā)放問(wèn)卷，從職業(yè)態(tài)度、臨床護(hù)理能力、溝通與協(xié)作能力、助產(chǎn)專業(yè)核心能力、信息應(yīng)用能力和實(shí)習(xí)滿意率6 個(gè)方面，每個(gè)方面分為“認(rèn)同”和“不認(rèn)同”，認(rèn)同率=得到認(rèn)同的人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用人數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)訓(xùn)操作考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組實(shí)訓(xùn)操作考核成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)訓(xùn)操作考核成績(jī)比較（分，）

表2 兩組實(shí)訓(xùn)操作考核成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組對(duì)實(shí)訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)比較

試驗(yàn)組解決問(wèn)題能力、人際溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的自我評(píng)價(jià)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組對(duì)實(shí)訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)比較（分，）

表3 兩組對(duì)實(shí)訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)比較（分，）

2.3 兩組實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)比較

共發(fā)放問(wèn)卷110 份，回收有效問(wèn)卷110 份，有效回收率為100%。試驗(yàn)組職業(yè)態(tài)度、溝通與協(xié)作能力、助產(chǎn)士專業(yè)核心能力、信息應(yīng)用能力、滿意率認(rèn)同率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)比較[名（%）]

3 討論

連續(xù)性臨床情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)提高了學(xué)生的技能操作水平。本研究結(jié)果提示，試驗(yàn)組在實(shí)訓(xùn)操作考核平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。在模擬情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)過(guò)程中，學(xué)生以小組為單位，扮演不同崗位角色，團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成助產(chǎn)及護(hù)理操作過(guò)程，使學(xué)生更好地理解各項(xiàng)助產(chǎn)及護(hù)理操作任務(wù)，將書本的理論知識(shí)聯(lián)系實(shí)踐，懂得知其然知其所以然。

連續(xù)性臨床情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)提高了學(xué)生臨床評(píng)判性思維能力、人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組解決問(wèn)題能力、人際溝通能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的自我評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。連續(xù)性臨床情景案例基于臨床上崗位分工設(shè)計(jì)出不同產(chǎn)程的變化及相應(yīng)的護(hù)理過(guò)程，并把導(dǎo)樂(lè)支持技術(shù)串聯(lián)進(jìn)去，再現(xiàn)臨床導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩過(guò)程，使學(xué)生體驗(yàn)到不同崗位的工作任務(wù)。學(xué)生在自行設(shè)計(jì)情景劇本的過(guò)程中，不僅需思考如何解決臨床問(wèn)題，將案例中所包含的知識(shí)點(diǎn)內(nèi)化和靈活運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生臨床評(píng)判性思維能力。同時(shí)，設(shè)計(jì)劇本時(shí)需學(xué)生共同協(xié)作查閱資料、設(shè)計(jì)場(chǎng)景銜接和角色之間的對(duì)話，不但提高了學(xué)生信息應(yīng)用能力，也潛移默化地讓學(xué)生了解到循證護(hù)理知識(shí)。在模擬情景實(shí)訓(xùn)過(guò)程中讓學(xué)生體驗(yàn)到了團(tuán)隊(duì)合作和人文關(guān)懷的重要性，減輕了學(xué)生對(duì)即將臨床實(shí)習(xí)的焦慮感。

連續(xù)性臨床情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)增強(qiáng)了學(xué)生臨床適應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)的職業(yè)態(tài)度、溝通與協(xié)作能力、助產(chǎn)士專業(yè)核心能力、信息應(yīng)用能力、滿意率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）?；趰徫环止さ倪B續(xù)性臨床情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)增加了學(xué)生臨床適應(yīng)性[15-17]。助產(chǎn)實(shí)習(xí)生作為投入助產(chǎn)事業(yè)的新生力量擁有積極的職業(yè)態(tài)度對(duì)于未來(lái)的助產(chǎn)事業(yè)及“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的開展有著重要及深遠(yuǎn)的意義[18-20]。優(yōu)質(zhì)助產(chǎn)服務(wù)體現(xiàn)“以人為本，以產(chǎn)婦為中心”的服務(wù)理念。導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩是優(yōu)質(zhì)助產(chǎn)服務(wù)的重要組成部分[21]。把導(dǎo)樂(lè)支持技術(shù)貫穿到整個(gè)連續(xù)性臨床情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)中，使學(xué)生提前了解導(dǎo)樂(lè)師與助產(chǎn)士的崗位職責(zé)，引導(dǎo)學(xué)生正確認(rèn)識(shí)優(yōu)質(zhì)助產(chǎn)服務(wù)，形成積極穩(wěn)定的職業(yè)態(tài)度，培養(yǎng)堅(jiān)定的職業(yè)認(rèn)同感和職業(yè)使命感。

在臨床助產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦及胎兒情況變化快，是需要多人協(xié)作共同完成的過(guò)程，這就決定了助產(chǎn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)需要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作及連續(xù)性技能操作的培養(yǎng)[22-25]。本研究開展的時(shí)間為助產(chǎn)學(xué)生下臨床實(shí)習(xí)前的技能強(qiáng)化階段，此時(shí)學(xué)生已經(jīng)學(xué)完了所有操作技能，通過(guò)開展基于崗位分工的連續(xù)性臨床情景強(qiáng)化實(shí)訓(xùn)有利于學(xué)生對(duì)所學(xué)操作的融會(huì)貫通，提升學(xué)生的助產(chǎn)崗位核心勝任力和臨床綜合操作技能，可為其他醫(yī)學(xué)課程實(shí)訓(xùn)教學(xué)提供參考。但在日常的實(shí)訓(xùn)教學(xué)中實(shí)施該教學(xué)方案，為了避免實(shí)施過(guò)程流于形式，教師除了需設(shè)計(jì)出適合不同學(xué)習(xí)階段學(xué)生練習(xí)的情景案例外，還需要加強(qiáng)學(xué)生對(duì)整個(gè)臨床助產(chǎn)工作流程的了解，值得進(jìn)一步探索。