熊冰朗，林天燁，楊 鵬，徐景利，鄒啟昭，賴啟忠，李子祺，何 偉，張慶文

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院，廣東 湛江 524000；3.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院關節(jié)中心，廣東 廣州 510405）

全髖關節(jié)置換術被認為是21 世紀最成功的手術之一，因其能顯著改變終末期髖關節(jié)疾病患者的活動功能與生活質量［1］。髖關節(jié)發(fā)育不良、類風濕性關節(jié)炎、股骨頭壞死等疾病常累及雙側髖關節(jié)，需要行雙側全髖關節(jié)置換。但就同期還是分期手術依然存在爭議，同期雙側髖關節(jié)置換由Jaffe［2］1971 年 首 次 提 出。部 分 研 究 認 為，因 為 只 需要麻醉一次，雙側全髖關節(jié)置換可以減少住院時間及住院總費用，且可以促進髖關節(jié)活動功能恢復以提高手術的有效率［3，4］。Guo 等［5］最新的一項回顧性研究也證明同期雙側全髖關節(jié)置換比分期雙側全髖關節(jié)置換有更低的術后并發(fā)癥發(fā)生率，但術后輸血率更高。而Tan 等［6］的研究則認為在術后90 d內，住院總費用及術后并發(fā)癥發(fā)生率在兩組之間無明顯差異。雖然已有部分研究對同期全髖關節(jié)置換與分期全髖關節(jié)置換進行了評估比較，但這些研究大多是基于小樣本數(shù)據(jù)的臨床研究，所得結果偏倚風險較大，可信度不足。本研究利用Meta 分析方法對同期組與分期組的住院時間、住院費用、手術時間、總出血量、總輸血量、術后髖關節(jié)Harris 評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面進行對比以綜合評估兩者的臨床療效與安全性，最大程度克服既往單個研究存在樣本量不足、評估指標欠缺等問題。所得結論為雙側全髖關節(jié)置換術手術方案的制定提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法及策略

通過3 位研究者獨立檢索PubMed，Embase，Cochrane Library 英文數(shù)據(jù)庫及知網、萬方、維普等中文知識庫，時間設定為從建庫到2021 年5 月，英文數(shù)據(jù)庫檢索方法為主題詞加自由詞，檢索關鍵詞有：Bilateral，Arthroplasty，Replacement，Hip、Arthroplasties，Replacement，Hip、Arthroplasty，Hip Replacement，Hip Prosthesis Implantation，Hip Prosthesis Implantations，Implantation，Hip Prosthesis，Implantations，Hip Prosthesis、Prosthesis Implantation，Hip，Prosthesis Implantations，Hip，Hip Replacement Arthroplasty，Replacement Arthroplasties，Hip，Replacement Arthroplasty，Hip，Arthroplasties，Hip Replacement、Hip Replacement Arthroplasties，Hip Replacement，Total、Replacement，Total Hip、Hip Replacements，Total、Replacements，Total Hip，Total Hip Replacements，Total Hip Replacement、Simultaneous、Staged，中文檢索詞包括：雙側髖關節(jié)置換、同期、分期。

1.2 文獻納入標準與排除標準

1.2.1文獻納入標準（1）研究類型為隊列研究或者隨機對照研究。（2）研究對象：因嚴重髖關節(jié)疾病需行雙側全髖關節(jié)置換的患者。（3）干預措施：同期組施行同期全髖關節(jié)置換，分期組施行分期全髖關節(jié)置換。（4）有效性及安全性評價指標：至少包含住院時間、住院費用、手術時間、出血量、輸血量、髖關節(jié)Harris 評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率等其中一項指標。

1.2.2排除標準（1）動物實驗。（2）全文無法獲取的文獻。（3）重復發(fā)表的文獻、會議摘要、綜述等文獻。（4）未設置對照組，臨床數(shù)據(jù)存在明顯錯誤，無相關結局評價指標的文獻。

1.3 文獻篩選及文獻質量評價

由2 位研究者根據(jù)納入標準與排除標準對檢索到的文獻進行篩選，首先對檢索到的文獻進行去重。閱讀文獻題目與摘要，初步排除與研究目的明顯不相關的文獻，對初步符合要求的文獻下載全文閱讀，最終篩選出納入文獻。采用NOS 評分量表［28］對納入的隊列研究文獻進行質量評價，總分為9 分，評價內容主要包括病例的選擇、組間可比性以及結果評估方法的制定。評分超過5 分可認為文獻質量較好，可納入Meta 分析。對隨機對照試驗采用改良的Jadad 評分量表評價［29］，總分為7 分，大于3 分被定義為高質量文獻納入本次研究。

1.4 數(shù)據(jù)分析

本研究使用Review Manager 5.3 軟件對納入的文獻數(shù)據(jù)進行meta 分析，因本研究納入的數(shù)據(jù)中既存在計數(shù)資料又有計量資料，故根據(jù)數(shù)據(jù)類型計算WMD、OR值作為效應量，并計算所有效應量的95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計學意義。進行I2檢驗以評估統(tǒng)計量的異質性，其中I2值為0%、25%、50%、75%時分別代表無異質性、低度異質性、中度異質性、高度異質性。當I2＜50%時，采用固定效應模型。當I2＞50%時，采用隨機效應模型。當異質性較大時，則進行敏感性分析、亞組分析，或者通過改變效應量來評估異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索的結果

通過制定的檢索式共檢索出1 092 篇文獻：其中PubMed（360 篇），Embase（44 篇），Cochrane Library（46 篇），知網（187 篇），萬方（256 篇），維普（199 篇）。將全部文獻導入EndNote 軟件，去除重復文獻后，剩余文獻570 篇。經2 位研究者仔細閱讀文獻題目及摘要，根據(jù)納排標準篩選后，剩余文獻64 篇。經閱讀全文后，最終納入符合要求文獻22篇，實驗組總人數(shù)2 046 人，對照組總人數(shù)1 369 人，見圖1。

圖1 文獻檢索與篩選流程圖Fig 1 Flow chart of literature retrieval and screening

2.2 文獻質量評價

共納入20 篇回顧性隊列研究，2 篇隨機對照研究，見表1。根據(jù)NOS 評分，回顧性隊列研究中，有5 篇［5，6，23-25］被 評 為8 分，5 篇［11，13，15，17，20］被 評 為7 分，10篇［7-10，12，14，16，18，19，21］被 評 為6 分。根 據(jù) 改 良 的Jadad 評分，隨機對照研究中2 篇［22，26］文獻都被評為4 分。

表1 納入研究的基本特征Tab 1 Basic features of the included studies

續(xù)表

2.3 Meta 分析

2.3.1 住 院 時 間 共 納 入14 篇［6-9，11-16，19，21，24，26］對 住院時間進行評價（同期組753 例，分期組710 例），因兩組間存在明顯異質性（I2=100%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型，對兩組數(shù)據(jù)進行比較后最后得出結論：差異具有統(tǒng)計學意義，同期組住院時間明顯小于分期組（MD=-9.99，95%CI（-14.72，-5.26），P＜0.000 1），見圖2。

圖2 同期與分期雙側THA 手術住院總時間比較meta 分析Fig 2 Comparison of total length of hospital stay between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.2 住院費用 在納入的文獻中，有7篇［6，8，11，13，15，16，19］文 獻 對兩組住院費用進行了比較（同期組：530 例，分期組458 例），meta 分析顯示兩組間異質性較大（I2=98%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型，兩組間對比示：差異具有統(tǒng)計學意義，同期組住院費用低于分期組（MD=-1.30，95%Cl（-1.73，-0.86），P＜0.000 01），見圖3。

圖3 同期與分期雙側THA 手術住院總費用比較meta 分析Fig 3 Comparison of total hospitalization costs of simultaneous and staged bilateral THA

2.3.3 手術時間 共15 篇［8，9，11-13，15-22，24，26］文獻對兩組間手術時間進行了比較（同期組669 例，分期組597組），因兩組間存在異質性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示：兩組間手術時間比較具有統(tǒng)計學意義，同期組手術時間小于 分 期 組（MD= - 27.08，95%CI（- 40.89，-13.26），P=0.000 1），見圖4。

圖4 同期與分期雙側THA 手術時間比較meta 分析Fig 4 Comparison of operative time between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.4 總 出 血 量 共11 篇［7，8，10，12，13，16-18，20，22，26］文 獻 對圍手術期總出血量進行了比較（同期組558 例，分期組486 組），因異質性檢驗兩組間存在明顯異質性（I2=99%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示：兩組間總出血量具有統(tǒng)計學意義，同期組總出血量少于分期組（MD=-176.55，95%CI（-282.5，-70.60），P=0.001），見圖5。

圖5 同期與分期雙側THA 手術總出血量比較meta 分析Fig 5 Comparison of total bleeding volume between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.5 總 輸 血 量 納 入 的 文 獻 中 共 12篇［7，8，10，11，15-17，19，20，22，24，26］文獻對 兩組間圍手 術 期總輸血量進行了比較（同期組589 例，分期組481 組），因異質性檢驗兩組間存在明顯異質性（I2=67%，P=0.000 5），故采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示：兩組間總輸血量具有統(tǒng)計學意義，同期組手術總輸血量大于分期組［MD=69.85，95%CI（40.48，99.22），P＜0.000 01］，見圖6。

圖6 同期與分期雙側THA 手術總輸血量比較meta 分析Fig 6 Comparison of total blood transfusion volume between simultaneous and staged bilateral THA

2.3.6 術后髖關節(jié)Harris 評分 納入的文獻中共13篇［7-9，12，13，15，16，18-23］文 獻 對 兩 組 間 術 后 髖 關 節(jié)Harris 評分進行了比較（同期組583 例，分期組489 組），因異質性檢驗兩組間存在明顯異質性（I2=82%，P＜0.000 01），故采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示：兩組間術后髖關節(jié)Harris 評分具有統(tǒng)計學意義，同期組術后髖關節(jié)Harris 評分高于分期組（MD=1.79，95%CI（0.8，2.79），P=0.000 4），見圖7。

圖7 同期與分期雙側THA 術后髖關節(jié)Harris 比較meta 分析Fig 7 Comparison of Harris score of hip joint after simultaneous and staged bilateral THA

2.3.7 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 納入的文獻中共15篇［5-9，11，13-15，18，20，22-25］文 獻 對 兩 組 間 術 后 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 情況進行了比較（同期組1 763 例，分期組1 057 組），異質性檢驗示兩組間異質性較低（I2=42%，P=0.05），故采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示：兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較具有統(tǒng)計學意義，同期組術并發(fā)癥發(fā)生率低于分期組（OR=0.73，95%CI（0.56，0.96），P＜0.05），見圖8。

圖8 同期與分期雙側THA 術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較meta 分析Fig 8 Comparison of postoperative complications between simultaneous and staged bilateral THA

2.4 敏感性分析

本研究對住院時間、住院總費用、手術時間、總出血量、術后髖關節(jié)Harris 等異質性較大的比較進行了敏感性分析，通過剔除部分文獻或改變分析效應模型仍未對結果產生影響，故證實本研究所得出的結果仍具有可信性。

2.5 發(fā)表偏倚

本研究對術后并發(fā)癥發(fā)生率進行了發(fā)表偏倚分析，結果顯示納入的文獻基本對稱分布于漏斗圖的兩側，說明存在發(fā)表偏倚的風險較小，見圖9。

圖9 術后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖Fig 9 Funnel plot of postoperative complications

3 討論

有文獻指出20%初次全髖關節(jié)置換的患者在5年內對側也需行全髖關節(jié)置換［27］，許多終末期髖關節(jié)疾病需要接受雙側髖關節(jié)置換治療。考慮到經濟因素與快速康復的需要，同期雙側髖關節(jié)置換自提出開始就獲得廣泛關注。但其臨床療效與安全性 依 然 存 在 爭 議。Taheriazam 等［25］在2019 年 的 一項研究認為同期組雙側髖關節(jié)置換較分期組并未增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，且術后髖關節(jié)活動功能無明顯差異。而本研究在納入了22 篇相關研究文獻并進行Meta 分析后得出結論同期組較分期組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，而術后髖關節(jié)功能恢復得更好。分期組術后并發(fā)癥發(fā)生率較多的原因可能與患者二次手術后活動量相比同期組增大相關。Tan等［6］在回顧性分析了512 位雙側髖關節(jié)置換患者的臨床數(shù)據(jù)后認為在住院總費用方面，同期組與分期組無明顯差異，但同期組的住院時間較分期組更短。這與本研究的部分結論相吻合，本研究認為同期組住院時間較分期組更短，住院費用也更低，所以選擇同期雙側髖關節(jié)置換更能減緩經濟壓力。這一差異可能來源于同期手術可以減少二次麻醉費用及相關常規(guī)檢查費用，減少術前準備占用的住院時間。此外，本研究還得出結論同期雙側髖關節(jié)置換能縮短手術時間、減少手術出血量，但圍手術期總輸血量更多，這與Bhan 等［26］的研究結果相符，據(jù)此可知雙側同期髖關節(jié)置換術安全性較好。

本研究通過檢索中英文多個數(shù)據(jù)庫，嚴格制定標準納入文獻并對文獻數(shù)據(jù)進行Meta 分析，對同期雙側髖關節(jié)與分期雙側髖關節(jié)置換在住院費用、手術安全性及臨床療效等多個方面進行了對比，最后得出結論：相比較分期雙側髖關節(jié)置換，同期雙側髖關節(jié)置換在減少住院時間、節(jié)省住院費用、縮短手術時間、減少手術出血量等方面有優(yōu)勢，且能提高術后髖關節(jié)功能恢復，減少術后并發(fā)癥，但總輸血量增多。由此可推測同期雙側髖關節(jié)置換臨床療效與安全性和分期雙側髖關節(jié)置換術相當，且在能縮短住院時間、減少住院總費用，在把握手術適應證及禁忌證的情況下，可選擇同期雙側髖關節(jié)置換。

本研究存在的不足：（1）納入的文獻研究時間不一致，由于手術技術及物價水平的差異，對住院時間、住院總費用、手術時間等指標的分析產生影響。（2）納入文獻的異質性較大，異質性可能源于術者對手術的熟練程度不同、測量評價指標的方式不同、研究者主觀差異。（3）本研究納入的22 篇文獻中，有20 篇為回顧性隊列研究，缺少高質量的隨機對照研究。（4）本研究相關結局指標隨訪時間存在差異，可能對研究結果產生影響。

綜上所述，截止目前的研究成果，筆者認為同期雙側髖關節(jié)置換臨床療效與安全性和分期雙側髖關節(jié)置換術相當，且能縮短住院時間、減少住院總費用。但仍缺乏大樣本隨機對照試驗來進一步提升納入文獻的質量。

作者貢獻度說明：

熊冰朗：研究設計者，參與文獻檢索、篩選，數(shù)據(jù)分析，論文寫作等工作。張慶文：通訊作者，研究方案及文章內容審校。林天燁：參與文獻檢索與篩選。楊鵬：參與數(shù)據(jù)處理。徐景利：給予軟件技術指導。鄒啟昭、賴啟忠：參與文獻質量評估。李子祺、何偉：參與文章初稿的改正。