戴喜安，梁衛(wèi)東，曾志奎，梁超軼

（1．永新縣人民醫(yī)院，江西 永新 343400；2．江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；3．江西中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江西 南昌 330004）

肱骨大結(jié)節(jié)為肱骨頭外側(cè)的突起結(jié)構(gòu)，其頂點(diǎn)較肱骨頭頂點(diǎn)低6～8 cm。臨床上單純的肱骨大結(jié)節(jié)骨折較少見，與其他肱骨近端骨折相比，其多合并盂肱關(guān)節(jié)脫位和肩袖損傷。依據(jù)骨折形態(tài)，肱骨大結(jié)節(jié)骨折可分為撕脫、劈裂、壓縮3型，其中劈裂型最為常見。相當(dāng)一部分劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折為骨質(zhì)疏松性骨折，骨折塊粉碎，無(wú)論是螺釘還是縫合錨均難以對(duì)其進(jìn)行牢靠固定。近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道采用解剖鎖定鋼板或跟骨鎖定鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，但此類方法存在術(shù)中鋼板預(yù)彎費(fèi)時(shí)、鋼板不貼服、術(shù)中透視次數(shù)多等問題，且部分患者會(huì)出現(xiàn)骨折塊再次移位，導(dǎo)致發(fā)生肩峰下撞擊的概率增加。3D打印技術(shù)的興起及其在骨科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，為肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)方案的制定提供了很大幫助。為探索治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的更好方法，2016年4月至2020年6月，我們采用3D打印技術(shù)輔助下切開復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者12例，并對(duì)其臨床療效和安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者12例，均為永新縣人民醫(yī)院和江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者。男7例，女5例；年齡29～77歲，中位數(shù)56歲；左側(cè)5例，右側(cè)7例。骨折Mutch分型均為Ⅱ型，即劈裂型。致傷原因：平地摔傷6例，騎車摔傷5例，交通事故傷1例。合并肩關(guān)節(jié)脫位6例，合并肩關(guān)節(jié)脫位和臂叢神經(jīng)損傷1例，合并肩袖損傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～6 d，中位數(shù) 4 d。

2 方 法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備方法

術(shù)前常規(guī)行X線和CT檢查。根據(jù)CT三維重建圖像打印患側(cè)肱骨近端骨折復(fù)位前和模擬復(fù)位后的3D模型，參照模擬復(fù)位后的3D打印模型預(yù)彎跟骨鎖定鋼板。

2．2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者沙灘椅位。采用標(biāo)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路，從肩峰頂端向下切一長(zhǎng)約5 cm的切口，劈開三角肌并注意保護(hù)好腋神經(jīng)，顯露骨折端。直視下復(fù)位骨折，肱骨大結(jié)節(jié)移位明顯者，于腱骨交界處用5號(hào)愛惜幫縫合線縫合肩袖牽拉輔助復(fù)位骨折塊，骨折復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定。將依據(jù)3D模型修剪、預(yù)彎好的跟骨鎖定鋼板覆蓋、固定肱骨大結(jié)節(jié)骨塊，鋼板覆蓋肱骨大結(jié)節(jié)骨塊的邊緣≥5 mm、肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝外側(cè)3 mm。置入鎖定螺釘，去除臨時(shí)固定的克氏針。合并肩袖損傷者，用愛惜幫縫合線縫合、修復(fù)肩袖，并將縫合后的愛惜幫縫合線固定于跟骨鎖定鋼板的柵欄結(jié)構(gòu)上。肩關(guān)節(jié)外展位C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)鋼板位置良好后，縫合切口。

2．3 術(shù)后處理方法

術(shù)后頸腕帶懸吊固定患肢2周。術(shù)后2周后，循序漸進(jìn)地行肘關(guān)節(jié)屈曲肩關(guān)節(jié)前屈上舉、手指爬墻、手拉滑輪等肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能鍛煉。

3 結(jié) 果

本組12例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，中位數(shù)20個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間8～13周，中位數(shù)10周。末次隨訪時(shí)，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分74～97分，中位數(shù) 93分（表1）。評(píng)分最低的1例為合并肩關(guān)節(jié)脫位和臂叢神經(jīng)損傷的患者。均無(wú)骨折再次移位、感染、肩峰下撞擊征、內(nèi)固定物松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例圖片見圖1。

表1 12例肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者末次隨訪時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分

圖1 3D打印技術(shù)輔助下切開復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療方法取決于骨折的類型。劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折可涉及多個(gè)骨折塊，單獨(dú)采用螺釘固定比較困難，可能導(dǎo)致骨折塊的進(jìn)一步碎裂；對(duì)骨折塊較大的肱骨大結(jié)節(jié)骨折，因關(guān)節(jié)鏡難于到達(dá)骨折塊的外下方，關(guān)節(jié)鏡下采用縫合錨固定亦比較困難。約57%的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊同時(shí)涉及岡上肌和岡下肌的附著點(diǎn)，導(dǎo)致骨折塊向上、后方移位。肱骨大結(jié)節(jié)骨塊向上移位2 mm即可明顯降低肩關(guān)節(jié)的外展能力，并引起肩峰下撞擊。而由于鋼板不貼服、骨折再移位等原因，采用傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定方法治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折亦容易造成肩峰下撞擊。由此可見，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，尤其是劈裂移位的骨折，固定并不容易。

跟骨鎖定鋼板固定肱骨大結(jié)節(jié)骨折，較螺釘和縫合錨固定應(yīng)力分布分散，且鎖定螺釘固定無(wú)需鋼板壓緊骨骼，肱骨大結(jié)節(jié)受力均勻，可以減少鋼板對(duì)肩袖的壓迫和對(duì)血供的影響，更有利于骨折愈合。此外鋼板的柵欄結(jié)構(gòu)有利于對(duì)損傷肩袖的縫合捆綁，術(shù)中用愛惜幫縫合線縫合肩袖后，既可輔助骨折復(fù)位，捆綁于鋼板的柵欄結(jié)構(gòu)后還可以抵抗殘余的肩袖牽拉力，維持骨折的復(fù)位。Gaudelli等研究表明，采用鎖定鋼板、張力帶、雙排縫合錨固定的劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折模型骨折端產(chǎn)生3 mm、5 mm的移位，加載的力分別為鎖定鋼板（658 N、1112 N）、雙排縫合錨（199 N、247 N）、張力帶（75 N、105 N），使固定物失效的力分別為鎖定鋼板（810 N）、雙排縫合錨（456 N）、張力帶（279 N）?？梢姡瑢?duì)于劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折進(jìn)行固定，采用鎖定鋼板較采用張力帶和雙排縫合錨具有明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

3D打印模型在骨科的應(yīng)用使手術(shù)醫(yī)生對(duì)骨折情況的認(rèn)識(shí)更直觀、更立體，有助于手術(shù)醫(yī)生制定周詳?shù)氖中g(shù)計(jì)劃、在體外進(jìn)行骨折復(fù)位和固定的模擬以及對(duì)手術(shù)情況的預(yù)判。在3D打印技術(shù)輔助下采用跟骨鎖定鋼板治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折，在模型上預(yù)彎鋼板，可使鋼板與肱骨大結(jié)節(jié)更貼合，有利于鋼板對(duì)骨折塊的有效覆蓋，使固定更可靠，從而更有效地避免術(shù)后肩峰下撞擊。

本組患者治療結(jié)果表明，3D打印技術(shù)輔助下切開復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定治療劈裂型肱骨大結(jié)節(jié)骨折，骨折愈合好，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少。但本組觀察病例較少、隨訪時(shí)間較短，該方法的療效還需多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。