郝剛，劉耀波

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030001）

鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的15% ～25%。Craig分型是鎖骨遠(yuǎn)端骨折的常用分型方法，主要分為5種類型，其中CraigⅡB型以錐狀韌帶撕裂、斜方韌帶完整連接于骨折遠(yuǎn)端為特征，該型骨折由于骨折端穩(wěn)定性較差，非手術(shù)治療容易出現(xiàn)骨折不愈合。CraigⅡB型骨折的常用手術(shù)方法包括克氏針、彈性髓內(nèi)釘或鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定等，但目前尚無最佳療法。解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可以避免刺激肩袖，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；但是單純解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定不適用于骨折塊較小的CraigⅡB型患者，原因是固定強(qiáng)度不足。縫合錨與鋼板聯(lián)合應(yīng)用治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可以提高固定強(qiáng)度，有利于降低術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。為進(jìn)一步探討CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方法，2016年5月至2019年5月，我們采用縫合錨聯(lián)合解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者11例，并對其臨床療效及安全性進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組11例，男8例、女3例。年齡23～42歲，中位數(shù)32歲。均為在山西省中醫(yī)院住院治療的閉合性鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中左側(cè)6例、右側(cè)5例。按照鎖骨遠(yuǎn)端骨折的Craig分型標(biāo)準(zhǔn)，均為ⅡB型。致傷原因：交通事故傷7例，跌傷4例。受傷至手術(shù)時間1～4 d，中位數(shù)2 d。

2 方 法

2．1 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取沙灘椅位。根據(jù)術(shù)前影像檢查結(jié)果，于骨折處皮膚進(jìn)行相應(yīng)標(biāo)記。由鎖骨遠(yuǎn)1／3段經(jīng)過喙突向肩鎖關(guān)節(jié)處切一弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織，于頸闊肌下游離，顯露骨折斷端和喙突。將直徑為5 mm的縫合錨固定于喙突基底部，將尾線繞過鎖骨近折端，并于其上方打結(jié)后適度牽拉，復(fù)位骨折端。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折端復(fù)位情況良好后，將尾線打結(jié)固定。選擇合適型號的解剖型鎖定鋼板，將其預(yù)彎后置于鎖骨表面，位置盡量不超過肩鎖關(guān)節(jié)。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位和固定良好后，逐層縫合切口。術(shù)后佩戴頸腕吊帶4周，適度進(jìn)行肩部鐘擺式鍛煉。術(shù)后12周內(nèi)避免進(jìn)行接觸性運動。

術(shù)后在辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用桃紅四物湯加減。藥物組成：當(dāng)歸 15 g，熟地黃 15 g，川芎 15 g，白芍15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，土鱉蟲 12 g、骨碎補(bǔ) 20 g、丹參20 g。上藥水煎，每日1劑，每次服用200mL，日服2次，連續(xù)服用4周。

2．2 療效及安全性評價方法

術(shù)后隨訪觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分評價肩關(guān)節(jié)功能，采用上肢功能障礙（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）評分評價綜合療效。

3 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～15個月，中位數(shù)13個月。所有患者骨折均愈合，愈合時間12～14周，中位數(shù)13周。末次隨訪時，健側(cè)喙鎖間距（8．5±1．1）mm，患側(cè)喙鎖間距（8．7±1．0）mm；Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分（92．6±2．9）分；DASH評分（8．5±4．3）分。至末次隨訪時，所有患者均未出現(xiàn)骨折不愈合和內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 縫合錨聯(lián)合解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)前后圖片

4 討 論

CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，由于骨折近端失去能對抗斜方肌牽拉的喙鎖韌帶而向上移位，骨折斷端穩(wěn)定性差，多采用手術(shù)方法治療。克氏針或彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折延遲愈合、肩峰下撞擊綜合征等，不利于患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)并發(fā)癥相對較多，且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，不容易刺激肩袖，有利于患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)，縫合錨聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果良好，認(rèn)為縫合錨固定可以彌補(bǔ)鋼板固定的不足，能獲得更高的骨性愈合率。

CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有外側(cè)骨折塊較小的特點，因此制約了普通加壓鋼板在外側(cè)骨折塊上置入螺釘?shù)臄?shù)量。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定以經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)后方插入肩峰下間隙的鉤部為支點，在下壓鋼板使其貼向鎖骨面的過程中完成復(fù)位，在骨折復(fù)位及維持骨折端的穩(wěn)定性方面有一定優(yōu)勢，但術(shù)后容易出現(xiàn)不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛和外展活動受限。與普通加壓鋼板相比，解剖型鎖定鋼板可實現(xiàn)對遠(yuǎn)端小骨折塊的多枚螺釘鎖定，因此固定強(qiáng)度相對較高。但是對于鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折者，不宜單純應(yīng)用解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定，因其無法有效固定較小的碎骨塊，術(shù)后需要長期佩戴外固定支具；同時容易因固定強(qiáng)度不足而導(dǎo)致遠(yuǎn)端螺釘縱向拔出，最終造成內(nèi)固定失敗。

喙鎖螺釘內(nèi)固定、喙鎖間鋼絲環(huán)扎和帶絆紐扣鋼板內(nèi)固定是常用的喙鎖間內(nèi)固定方法。喙鎖螺釘內(nèi)固定的固定強(qiáng)度最高，但若螺釘置入的位置不合適，術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘脫出，且存在二次手術(shù)取出內(nèi)固定物的問題。喙鎖環(huán)扎技術(shù)和帶絆紐扣鋼板內(nèi)固定的操作過程相對復(fù)雜，對軟組織的損傷較大，且單獨應(yīng)用時固定強(qiáng)度有限，術(shù)后容易出現(xiàn)鎖骨二次損傷。本研究采用縫合錨內(nèi)固定技術(shù)，操作簡單，錨釘頭無需二次手術(shù)取出，且尾線有助于維持復(fù)位效果。有研究發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用縫合錨技術(shù)治療CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，存在骨折端穩(wěn)定性不足、骨折延遲愈合及二次骨折風(fēng)險增加等問題。縫合錨聯(lián)合解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，不僅可以提高解剖型鎖定鋼板的極限負(fù)荷，還有助于降低術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率。

骨折術(shù)后在辨證論治的基礎(chǔ)上內(nèi)服中藥，有助于減輕局部腫脹或疼痛等癥狀、促進(jìn)骨折愈合。根據(jù)中醫(yī)骨傷內(nèi)治法的損傷三期辨治原則，骨折術(shù)后初期以活血化瘀為主，方用桃紅四物湯加減。桃紅四物湯具有養(yǎng)血活血的作用，是骨折術(shù)后早期的常用方，可以有效促進(jìn)骨折愈合。土鱉蟲、骨碎補(bǔ)和丹參是經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，對骨折愈合有促進(jìn)作用的藥物。土鱉蟲水煎液可促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖活性，且對血小板聚集有輕微抑制作用，有利于改善機(jī)體的血液循環(huán)。骨碎補(bǔ)的有效成分可以提高軟骨細(xì)胞活性、增加骨膠原的合成和分泌，有利于促進(jìn)骨折愈合。丹參可以通過抑制血小板聚集、促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制血栓形成發(fā)揮改善機(jī)體血液循環(huán)的作用，從而促進(jìn)骨折愈合。

本研究結(jié)果顯示，縫合錨聯(lián)合解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療CraigⅡB型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，骨折愈合率高、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、綜合療效好、安全性高。但本研究樣本量較小，且隨訪時間有限，未來還需進(jìn)一步研究證實。