張磊，熊鹿靜，李炳坤，唐小高，喻林，周鑫

（1．西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2．西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是一種常見的非接觸性運(yùn)動損傷，可引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)及活動受限。目前，ACL損傷主要采用手術(shù)治療，主流治療方式為 ACL重建術(shù)。但ACL損傷會導(dǎo)致ACL上的本體感受器減少，反饋信息傳入障礙。而膝關(guān)節(jié)周圍的本體感覺在控制關(guān)節(jié)活動、校正姿勢和維持平衡等方面具有重要作用。ACL重建術(shù)雖然可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但移植物并不能替代原有ACL在膝關(guān)節(jié)本體感覺中應(yīng)有的作用。因此，術(shù)后針對本體感覺的康復(fù)治療對ACL損傷患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)非常重要。中醫(yī)有“少陽主骨”“骨繇者取之少陽”之說，認(rèn)為足少陽膽經(jīng)與骨的生理、病理有密切關(guān)系，少陽經(jīng)上的穴位可用于骨性疾病的治療，“骨繇”即骨關(guān)節(jié)縱緩且搖動不安，與膝關(guān)節(jié)本體感覺障礙、失穩(wěn)的表現(xiàn)相當(dāng)。動物實(shí)驗(yàn)表明，電針刺激可改善模型動物的本體感覺。為進(jìn)一步探討電針足少陽經(jīng)穴在膝關(guān)節(jié)ACL損傷術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值，2019年1月至2020年8月，我們對50例膝關(guān)節(jié)ACL部分損傷患者在術(shù)后進(jìn)行了電針足少陽經(jīng)穴的治療，并對治療前后患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺的檢測結(jié)果進(jìn)行了比較，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

ACL損傷患者50例，均為西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院住院患者。男28例，女22例。年齡20～38歲，中位數(shù)25歲。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文件號：KY2020087-FS01）。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡18～60歲；②MRI示單側(cè)ACL部分損傷（圖1）；③有明確外傷史；④受傷至本次就診時(shí)間≤6個(gè)月；⑤對本研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

圖1 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶部分損傷MRI

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并膝關(guān)節(jié)結(jié)核、感染者；②合并后交叉韌帶、側(cè)副韌帶及半月板損傷者；③有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④合并膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑥預(yù)計(jì)依從性差者。

2 方 法

2．1 治療方法

由同一組醫(yī)生行膝關(guān)節(jié)鏡下腓骨長肌腱單束ACL重建術(shù)。術(shù)后第2天開始電針治療。取穴：取患側(cè)少陽經(jīng)穴懸鐘、陽陵泉、膝陽關(guān)、環(huán)跳。懸鐘穴，外踝尖直上4橫指、腓骨前緣處；陽陵泉穴，腓骨小頭前下方凹陷處；膝陽關(guān)穴，股二頭肌腱與髂脛束之間的凹陷中；環(huán)跳穴，側(cè)臥屈股，股外側(cè)，當(dāng)股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)與骶管裂孔連線的外1／3與中1／3交點(diǎn)處。操作

方法：

局部皮膚常規(guī)消毒，毫針針刺，懸鐘穴直刺0．5寸、陽陵泉穴直刺1寸、膝陽關(guān)穴直刺1寸、環(huán)跳穴直刺2．0～2．5寸。平補(bǔ)平瀉行針1 min后，連接青島鑫升G6805-Ⅰ型電針儀，逐穴刺激，疏密波，頻率15 Hz，每穴留針10 min。每日1次，連續(xù)治療6 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程間隔1 d，共治療6個(gè)療程。

2．2 療效評價(jià)方法

比較治療前及治療開始后2周、4周、6周時(shí)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的被動活動察覺閾值（threshold to detection of passive motion，TTDPM）、關(guān)節(jié)位置覺（joint position sense，JPS）以及體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEPs）P40起始潛伏期、波幅和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（motor nerve conduction velocity，MCV）潛伏期、波幅。

2．2．1 TTDPM檢測方法 患者仰臥位，蒙住患者眼睛和耳朵，膝關(guān)節(jié)屈曲20°（開始計(jì)時(shí)），在BiodexS4等速肌力訓(xùn)練裝置的作用下以0．25°·s的速度伸直膝關(guān)節(jié)，當(dāng)患者感覺膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)立即告訴研究者（停止計(jì)時(shí)）。雙側(cè)各測3次，兩次操作之間休息30 s。計(jì)算3次所測結(jié)果的平均值后乘以0．25°·s作為檢測結(jié)果。

2．2．2 JPS檢測方法 患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲20°，在 BiodexS4等速肌力訓(xùn)練裝置的作用下以2．5°·s的速度伸直膝關(guān)節(jié)。當(dāng)患者感覺膝關(guān)節(jié)伸直到相應(yīng)測定角度時(shí)立即告訴研究者，并在此處停留5 s。記錄此時(shí)膝關(guān)節(jié)實(shí)際伸直角度，計(jì)算測定角度與膝關(guān)節(jié)實(shí)際伸直角度的差值。連續(xù)檢測3次，每次檢測測定角度均取30°和60°，兩次檢測之間休息30 s。計(jì)算3次所測結(jié)果的平均值作為檢測結(jié)果。

2．2．3 SEPs檢測方法 肌電誘發(fā)電位儀記錄電極置于頭顱Cz’點(diǎn)（下肢軀體感覺中樞），參考電極置于Fz點(diǎn)，地線接于小腿，刺激電極分別置于雙側(cè)腘窩ACL股骨附著處對應(yīng)的體表處。方波脈沖刺激，波寬0．2 ms，強(qiáng)度為感覺閾的2．5倍，疊加150次。記錄雙側(cè)SEPsP40起始潛伏期及波幅。

2．2．4 MCV檢測方法 肌電誘發(fā)電位儀記錄電極置于腘繩肌肌腹，旁開2 cm放置參考電極，表面雙極刺激電極分別置于雙側(cè)腘窩ACL股骨附著處對應(yīng)的體表處。方波脈沖刺激，波寬0．2 ms，強(qiáng)度為25～30 mA。記錄雙側(cè)MCV潛伏期及波幅。

2．3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS25．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的TTDPM、JPS、SEPsP40起始潛伏期、SEPsP40波幅、MCV潛伏期、MCV波幅的比較均采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

3 結(jié) 果

3．1 TTDPM

時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)TTDPM總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間膝關(guān)節(jié)TTDPM的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)。患側(cè)膝關(guān)節(jié)TTDPM隨時(shí)間呈下降趨勢，健側(cè)隨時(shí)間無明顯變化。治療前后各時(shí)間點(diǎn)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)TTDPM均較健側(cè)高。見表1、圖2（1）。

圖2 50例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者電針足少陽經(jīng)穴治療前后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺變化圖

表1 50例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動察覺閾值

3．2 JPS

時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)JPS總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間膝關(guān)節(jié)JPS的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)。患側(cè)膝關(guān)節(jié)JPS隨時(shí)間呈改善趨勢，健側(cè)隨時(shí)間無明顯變化。治療前后各時(shí)間點(diǎn)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)JPS均較健側(cè)差。見表2、圖2（2）。

表2 50例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)位置覺

3．3 SEPsP40起始潛伏期

時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)SEPsP40起始潛伏期總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間膝關(guān)節(jié)SEPsP40起始潛伏期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)。患側(cè)膝關(guān)節(jié)SEPsP40起始潛伏期隨時(shí)間呈縮短趨勢，健側(cè)隨時(shí)間無明顯變化。治療前后各時(shí)間點(diǎn)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)SEP-sP40起始潛伏期均較健側(cè)長。見表3、圖2（3）。

表3 50例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)體感誘發(fā)電位P40起始潛伏期

3．4 SEPsP40波幅

時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)SEPsP40波幅總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間膝關(guān)節(jié)SEPsP40波幅的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)SEPsP40波幅隨時(shí)間呈增高趨勢，健側(cè)隨時(shí)間無明顯變化。治療前后各時(shí)間點(diǎn)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)SEPsP40波幅均較健側(cè)低。見表4、圖2（4）。

表4 50例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)體感誘發(fā)電位P40波幅

3．5 MCV潛伏期

時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)MCV潛伏期總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間膝關(guān)節(jié)MCV潛伏期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)MCV潛伏期隨時(shí)間呈縮短趨勢，健側(cè)隨時(shí)間無明顯變化。治療前后各時(shí)間點(diǎn)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)MCV潛伏期均較健側(cè)長。見表5、圖2（5）。

表5 50例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度潛伏期

3．6 MCV波幅

時(shí)間因素和分組因素存在交互效應(yīng)。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)MCV波幅總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)。治療前后不同時(shí)間點(diǎn)間膝關(guān)節(jié)MCV波幅的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)MCV波幅隨時(shí)間呈增高趨勢，健側(cè)隨時(shí)間無明顯變化。治療前后各時(shí)間點(diǎn)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)MCV波幅均較健側(cè)低。見表6、圖2（6）。

表6 50例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度波幅

4 討 論

大腦中樞接收的來自肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處的本體感受器在不同狀態(tài)下所感知到的信息稱為本體感覺，主要包括位置覺、運(yùn)動覺及震動覺。本體感受器將信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)反射，調(diào)節(jié)肌肉、肌腱、韌帶等的狀態(tài)以維持人體的穩(wěn)定。ACL上的本體感受器受到刺激后，可通過ACL-腘繩肌反射弧引起腘繩肌收縮，進(jìn)而對抗脛骨前移，起到保護(hù) ACL、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。ACL損傷后，不僅本體感受器會隨損傷時(shí)間的延長而減少導(dǎo)致本體感覺降低，而且維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的ACL-腘繩肌反射弧會受損，致使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。

多項(xiàng)研究表明，目前治療膝關(guān)節(jié)損傷，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不僅依賴于生物力學(xué)重建，更依賴于本體感覺的恢復(fù)。ACL重建術(shù)雖能較好恢復(fù)ACL張力，但術(shù)后仍存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)的現(xiàn)象。ACL重建時(shí)保留損傷殘余物可加速移植物的血運(yùn)重建、改善本體感覺，但保留的殘余物可能會發(fā)生獨(dú)眼龍征，此類技術(shù)的應(yīng)用也存在爭議。

《靈樞·經(jīng)脈》載：“膽足少陽之脈……是主骨所生病者……膝外至脛、絕骨、外踝前及諸節(jié)皆痛?！薄鹅`樞·根結(jié)》載：“少陽為樞……樞折，即骨繇而不安于地，故骨繇者取之少陽?！奔醋闵訇柦?jīng)脈失常，則“諸節(jié)皆痛”，進(jìn)而“骨繇而不安于地”。因此，治療膝關(guān)節(jié)本體感覺障礙可取足少陽經(jīng)的經(jīng)穴。懸鐘、陽陵泉、膝陽關(guān)、環(huán)跳4穴均為足少陽經(jīng)穴，其中懸鐘穴為八會穴之髓會，髓為骨之精華，可治療筋脈失養(yǎng)之下肢痿痹；陽陵泉穴為八會穴之筋會，可強(qiáng)筋骨、通經(jīng)絡(luò)，是治療筋病骨痹要穴；膝陽關(guān)穴為治療膝關(guān)節(jié)病變的常用穴，能舒筋利節(jié)；環(huán)跳穴為足少陽膽經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)的交會穴，能通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)健腰膝筋骨。而電針刺激在緩解疼痛，改善運(yùn)動功能方面具有明確的作用。電針干預(yù)可以預(yù)防膝關(guān)節(jié)本體感覺退化。

本研究結(jié)果表明，對于膝關(guān)節(jié)ACL部分損傷患者，在前交叉韌帶重建術(shù)后采用電針足少陽經(jīng)穴，膝關(guān)節(jié)本體感覺可有一定程度的改善，但術(shù)后短期內(nèi)并不能完全恢復(fù)。該方法的療效還需長期隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。