張秀紅

（廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院昌崗康復(fù)中心 廣東 廣州 510220）

顱腦外傷是臨床上發(fā)生率較高的一類(lèi)重度神經(jīng)功能損傷性疾病，主要是由于外力撞擊造成，如車(chē)禍、高空墜落、跌倒以及其他原因引起的腦部暴力損傷。車(chē)禍傷是顱腦外傷最為常見(jiàn)的原因之一，車(chē)禍引起的顱腦外傷可能發(fā)生于顱腦一側(cè)或雙側(cè)，也可能引發(fā)撞擊對(duì)側(cè)的對(duì)沖傷。顱腦外傷往往造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷，需要進(jìn)行手術(shù)治療，與此同時(shí)術(shù)后將會(huì)發(fā)生不同程度的肢體感覺(jué)障礙和運(yùn)動(dòng)功能障礙。顱腦外傷后遺留功能障礙主要包括肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙、二便障礙、言語(yǔ)及吞咽功能障礙、認(rèn)知障礙等，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。術(shù)后患者可能需要長(zhǎng)期臥床和使用輪椅，從而也會(huì)引發(fā)壓瘡、肺部感染和尿路感染以及深靜脈血栓形成等一系列臨床并發(fā)癥。此外，由于患者長(zhǎng)期需要使用輪椅，無(wú)法正常與他人交流、學(xué)習(xí)以及工作，可能會(huì)產(chǎn)生不同程度的心理功能障礙，延緩患者的疾病恢復(fù)進(jìn)程。大量研究表明，良好的康復(fù)護(hù)理能夠改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，采用優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)能夠幫助患者降低顱腦損傷后的一系列臨床并發(fā)癥，從而有助于患者疾病的早期恢復(fù)，提高其遠(yuǎn)期生活質(zhì)量?；诖耍狙芯恐荚谔接懣祻?fù)護(hù)理對(duì)顱腦外傷患者神經(jīng)功能恢復(fù)和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月—2021 年12 月昌崗康復(fù)中心收治的100 例顱腦外傷患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各50 例。入院后所有患者均完善相關(guān)檢查，患者均存在不同程度的意識(shí)障礙。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在不同程度的顱腦外傷，腦組織形態(tài)明顯異常，同時(shí)臨床查體發(fā)現(xiàn)，存在不同程度的肢體肌力下降，同時(shí)所有患者均符合顱腦外傷的手術(shù)指證，并采用緊急手術(shù)治療；②患者無(wú)合并多器官損傷和功能障礙，患者術(shù)后生命指證平穩(wěn)，能夠進(jìn)行康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練和治療；③患者無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并存在嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，無(wú)法配合完成本研究；②患者病情尚未穩(wěn)定，可能出現(xiàn)加重的風(fēng)險(xiǎn)；③患者存在手術(shù)禁忌證。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例應(yīng)予剔除；（2）未按規(guī)定要求影響數(shù)據(jù)采集和安全性評(píng)價(jià)者應(yīng)予剔除；（3）受試者依從性差，自行退出者；④發(fā)生嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)而被迫終止的病例；⑤研究期間受試者出現(xiàn)其他急重癥，需采取緊急措施者；⑥受試者中途提出退出臨床研究。試驗(yàn)組男性30 例，女性20 例；年齡25 ～60 歲，平均年齡（43.59±7.45）歲。對(duì)照組男性28 例，女性22 例；年齡25 ～64 歲，平均年齡（44.73±8.72）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；颊呷朐汉笸晟葡嚓P(guān)檢查，采用藥物或手術(shù)進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)宣教和心理指導(dǎo)，密切關(guān)注患者生命體征，預(yù)防并發(fā)癥。試驗(yàn)組患者使用康復(fù)護(hù)理干預(yù)。（1）疾病宣教：根據(jù)患者病史進(jìn)行針對(duì)性顱腦外傷康復(fù)宣教，向患者講解該病的病因和發(fā)病機(jī)制以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，采用小講座和宣傳手冊(cè)等方式講解腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制以及可能的危險(xiǎn)因素，同時(shí)告知患者在照顧過(guò)程中需要注意的臨床事項(xiàng)，防止操作不當(dāng)導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步加重。顱腦外傷后可能遺留嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能障礙，注意指導(dǎo)患者采取防跌倒和燙傷的措施，對(duì)于病情較重的患者需要臥床休息，禁止下床活動(dòng)。（2）心理護(hù)理：顱腦外傷患者長(zhǎng)期無(wú)法正?；顒?dòng)和從事工作，因此可能出現(xiàn)不同程度的心理障礙。長(zhǎng)期臥床的患者生活質(zhì)量較差，可能產(chǎn)生較為嚴(yán)重的負(fù)性情緒，如恐懼、擔(dān)心、焦慮、抑郁等，長(zhǎng)期的不良情緒可能引起患者拒絕與他人交流，因此需密切關(guān)注患者的情緒變化，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)?？刹捎眯睦碜稍?xún)、言語(yǔ)激勵(lì)、音樂(lè)療法和群體治療等方式進(jìn)行干預(yù)。也可采取積極的心理暗示、共情交流和團(tuán)體治療等方式幫助患者重拾生活信心。（3）飲食護(hù)理及人文關(guān)懷：對(duì)患者日常飲食進(jìn)行指導(dǎo)，搭配合理的營(yíng)養(yǎng)餐。同時(shí)還需解答患者提出的問(wèn)題，對(duì)主要問(wèn)題采用宣傳手冊(cè)或小講座等方式進(jìn)行科普，讓患者了解自身病情，并積極的預(yù)防。每天對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格管控，采用干凈的床單和溫馨的室內(nèi)裝飾，護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行人文護(hù)理服務(wù)，如耐心解答疑惑、微笑服務(wù)、人文關(guān)懷等。在患者病床前采用小紙條提醒患者每日需要做的事情，讓患者主動(dòng)參與。（3）康復(fù)訓(xùn)練：①肢體被動(dòng)活動(dòng)。顱腦外傷患者存在不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，患者的肢體無(wú)法自主活動(dòng)，不能步行和抓握等，因此需要護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。上肢的被動(dòng)活動(dòng)主要包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)，盡量保證患者關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，防止上肢屈肌痙攣。如果患者存在一定程度的運(yùn)動(dòng)保留，可進(jìn)行肢體的主動(dòng)訓(xùn)練或主動(dòng)助力訓(xùn)練，幫助強(qiáng)化患者的肢體肌肉力量。此外，對(duì)于軟癱期的患者通過(guò)刺激主動(dòng)肌收縮來(lái)增加患者肌肉力量，不要過(guò)度拉伸患側(cè)肩關(guān)節(jié)，防止脫位。②肢體主動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)患者肌力逐漸增加時(shí)，誘發(fā)患者肢體主動(dòng)活動(dòng)，采用主動(dòng)助力訓(xùn)練提高患者肌肉力量，保持關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)，訓(xùn)練患者床上活動(dòng)，床上坐起、從坐到站，站立位的平衡訓(xùn)練等。③抗阻訓(xùn)練。當(dāng)患者能完成關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)時(shí)可進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，根據(jù)患者肌力情況制定訓(xùn)練計(jì)劃，上肢伸肌的抗阻訓(xùn)練和下肢股四頭肌、小腿三頭肌抗阻收縮訓(xùn)練，鍛煉患者肌肉力量和耐力。（4）并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理：①預(yù)防肺部感染、傷口感染和尿路感染。訓(xùn)練患者胸、腹式呼吸肌力量和耐力，增大肺活量，避免呼吸無(wú)力、肺不張和感染等并發(fā)癥。術(shù)后積極換藥，徹底清創(chuàng)，加用康復(fù)新液促進(jìn)傷口愈合。留置導(dǎo)尿管及造瘺管需妥善固定，防止扭曲、受壓，并保持通暢。觀察尿液的色、質(zhì)、量和造瘺口周?chē)つw，如尿液外滲引起皮疹、紅腫，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。②預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓。每日對(duì)患者進(jìn)行翻身和坐起訓(xùn)練，教會(huì)患者家屬良肢位擺放，被動(dòng)活動(dòng)患者的肢體和采用肢體氣壓防止下肢深靜脈血栓和壓瘡。③預(yù)防胃腸道不適。調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，合理膳食，保證營(yíng)養(yǎng)，行胃腸減壓術(shù)，必要時(shí)留置鼻飼管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，防止自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致胃腸刺激，松解胃腸痙攣導(dǎo)致的疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用改良的Barcel 指數(shù)評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，總共10 個(gè)項(xiàng)目，總分100 分，評(píng)分越高表明患者日常生活活動(dòng)能力越好。（2）采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS Item Short From Health Survey, SF-36）評(píng)定患者的生活質(zhì)量，主要分為生理機(jī)能、軀體疼痛、情感職能和精神健康4 個(gè)層面，每項(xiàng)評(píng)分為100 分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。（3）采用腦功能缺損評(píng)分（National Institute of Health stroke scale, NHISS）評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能損傷或恢復(fù)情況。（4）采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，總分為100 分，運(yùn)動(dòng)功能與患者的評(píng)分呈正相關(guān)。（5）記錄患者住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者Barcel 指數(shù)評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、Fugl-Meyer 評(píng)分比較

護(hù)理后，試驗(yàn)組患者Barcel 指數(shù)評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組，試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組顱腦外傷患者Barcel 指數(shù)評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、Fugl-Meyer評(píng)分比較（± s，分）

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后，試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組顱腦外傷患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較（± s，分）

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

護(hù)理后，試驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（4%）低于對(duì)照組（22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組顱腦外傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)重度顱腦外傷昏迷的患者均可通過(guò)急救挽回生命，但可能造成不同程度的功能障礙。由于患者大腦不同區(qū)域腦組織嚴(yán)重受損，因而將造成不同程度、不同類(lèi)型的功能障礙，其中以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙最為顯著，導(dǎo)致患者無(wú)法正常步行，需要長(zhǎng)期臥床或使用輪椅。而長(zhǎng)期臥床的患者容易發(fā)生壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。此外，由于患者大腦受損，四肢均存在不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙，大量研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在重塑功能，即大腦某區(qū)域損傷后，相鄰腦區(qū)可能代償甚至替代損傷部位的功能，從而恢復(fù)相應(yīng)的肢體功能，然而這種重塑需要長(zhǎng)時(shí)間的刺激，需要教會(huì)患者重新學(xué)習(xí)已經(jīng)喪失的這部分功能，從而達(dá)到中樞重塑的目的。因此本研究中采用的康復(fù)護(hù)理方法主要針對(duì)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和神經(jīng)功能重塑，采用的護(hù)理手段主要包括康復(fù)功能訓(xùn)練以及并發(fā)癥的預(yù)防性護(hù)理，通過(guò)這兩個(gè)方面的聯(lián)合作用達(dá)到快速康復(fù)的目的。

Barcel 指數(shù)主要用于患者日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估，主要分為穿衣、如廁、洗臉、轉(zhuǎn)移、上下樓梯以及社區(qū)步行等。Fugl-Meyer 評(píng)分主要針對(duì)上下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者進(jìn)行評(píng)估，分為上肢和下肢評(píng)定，上肢主要針對(duì)患者手的精細(xì)和粗大運(yùn)動(dòng)評(píng)定，而下肢主要是肌肉力量和步行能力測(cè)試。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者Barcel 指數(shù)評(píng)分、Fugl-Meyer 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，試驗(yàn)組NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠顯著減輕患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，增加神經(jīng)中樞的重塑能力，提高患者的日常生活活動(dòng)能力和肢體運(yùn)動(dòng)能力。分析原因?yàn)椋海?）康復(fù)護(hù)理通過(guò)針對(duì)性的指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)練習(xí)，提高了患者的生活自理能力，有助于患者回歸家庭和生活。（2）康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練能夠幫助改善患者上肢的精細(xì)運(yùn)動(dòng)，能夠促進(jìn)患者手功能和下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，有利于患者上下肢協(xié)同康復(fù)。本文結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥的發(fā)生率（4%）低于對(duì)照組（22%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者身心和諧發(fā)展。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠快速改善顱腦外傷患者的神經(jīng)功能損傷，提高其日常生活活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)功能，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。