張建東

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院質(zhì)控部，廣東肇慶 526020

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)每一位患者的基礎(chǔ)臨床資料，疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等病情變化過(guò)程以及檢查、診斷、治療等所有診療過(guò)程的詳實(shí)記錄。病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床診療護(hù)理工作的歸納總結(jié)，能為臨床疾病的診治積累經(jīng)驗(yàn)，便于研究疾病相關(guān)規(guī)律，提高臨床水平。 同時(shí)，病案資料也是臨床實(shí)際中處理醫(yī)療糾紛的最關(guān)鍵的法律依據(jù)。因此病案管理是醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)中不可或缺的一部分。病案管理工作質(zhì)量對(duì)于醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量均有一定的影響。但是病案資料在書寫、整理過(guò)程過(guò)程中難免存在一定的差錯(cuò)，影響病案質(zhì)量。 隨著我國(guó)醫(yī)療改革工作的不斷推進(jìn)，人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的要求越來(lái)越高，當(dāng)人們對(duì)技術(shù)或服務(wù)不滿的時(shí)候， 會(huì)從病案上尋找醫(yī)院管理上的不足，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)上的缺陷或服務(wù)上的偏差，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案往往記錄著醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診療過(guò)程和服務(wù)過(guò)程，因此病案書寫的質(zhì)量至關(guān)重要，如何提升病案管理工作質(zhì)量成為醫(yī)院管理中的關(guān)注重點(diǎn)。 近年來(lái)，有報(bào)道指出，對(duì)病案管理中實(shí)施質(zhì)量控制，能提高管理水平，提升病案的書寫質(zhì)量。 肇慶市第一人民醫(yī)院自2020年1月開始在病案管理工作中實(shí)施質(zhì)量控制，收到了較好的實(shí)施效果，病案管理質(zhì)量有了顯著提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取肇慶市第一人民醫(yī)院2019年1月至12月實(shí)施質(zhì)量控制前的各臨床科室的病案資料1150 份作為參照組，選取2020年1月至12月實(shí)施實(shí)施質(zhì)量控制后的各臨床科室的病案資料1100 份作為研究組。參照組病案中，男612 例，女538 例；兒科病案131份，消化科病案117 份，普外科病案111 份，泌尿外科病案93 份，婦產(chǎn)科病案81 份，耳鼻喉科病案84 份，腫瘤科病案58 份，骨科61 例，內(nèi)分泌科病案85 份，心內(nèi)科病案96 份，胸外科病案74 份，感染科病案79份，口腔科病案50 份，其他科室30 份。研究組病案中，男594 例，女506 例；兒科病案128 份，消化科病案121份，普外科病案104 份，泌尿外科病案85 份，婦產(chǎn)科病案77 份，耳鼻喉科病案80 份，腫瘤科病案52 份，骨科65 例，內(nèi)分泌科病案80 份，心內(nèi)科病案89 份，胸外科病案75 份，感染科病案71 份，口腔科病案45 份，其他科室28 份。兩組病案中患者的性別，來(lái)源科室等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①時(shí)間在2019—2020年期間；②病案資料來(lái)源于兒科、消化科、普外科、泌尿外科、婦科、耳鼻喉科、腫瘤科、骨科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科、胸外科、感染科、口腔科等各個(gè)臨床科室。排除標(biāo)準(zhǔn)：病案資料外借。

1.2 方法

參照組采用常規(guī)方法進(jìn)行病案的管理，進(jìn)行病案的收集、整理裝訂、錄入、歸檔、保管等。

研究組則在病案管理工作中實(shí)施質(zhì)量控制，具體實(shí)施方法如下。（1）病案質(zhì)量評(píng)估。成立病案質(zhì)量控制小組。 收集去年的病案資料，由病案質(zhì)量控制小組的成員對(duì)去年病案資料的首頁(yè)、輔助檢查、診斷結(jié)果、出入院記錄、 病程記錄等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定其完整度、書寫質(zhì)量，分析既往病案中存在的相關(guān)問題和缺陷，經(jīng)分析顯示我醫(yī)院既往病案中主要存在字母書寫不規(guī)范、簽名缺失、病情鑒別診斷缺失、查房隨訪記錄缺失、缺頁(yè)或損壞、知情同意書缺失、書寫潦草無(wú)法識(shí)別、首頁(yè)患者信息填寫缺失等問題。（2）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。①定期組織醫(yī)務(wù)人員的法制培訓(xùn)，結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 強(qiáng)調(diào)病案對(duì)于醫(yī)療糾紛處理的重要性，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫質(zhì)量的重視程度，把好“知情同意制度”的大關(guān)。 ②定期組織醫(yī)務(wù)人員參加病案書寫相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，結(jié)合《病歷書寫基本規(guī)范》《病案首頁(yè)填寫規(guī)范要求》以及既往病案的缺陷統(tǒng)計(jì)情況，對(duì)病案書寫的核心內(nèi)容和易錯(cuò)內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)的培訓(xùn)，并針對(duì)國(guó)際疾病分類、疾病相關(guān)英文縮寫、英文字母、診斷名稱及操作分類等內(nèi)容書寫規(guī)范化進(jìn)行詳細(xì)講解，并進(jìn)行考核，提高醫(yī)務(wù)人員的病案書寫技巧和規(guī)范性。（3）優(yōu)化病案管理流程。對(duì)病案管理流程進(jìn)行優(yōu)化重組，形成書寫、上交、初審、整理裝訂、復(fù)審、歸檔分類、存儲(chǔ)的管理流程，規(guī)范每日病案定時(shí)上交，在病案整理裝訂前對(duì)病案的項(xiàng)目種類和頁(yè)碼進(jìn)行初審，存在缺項(xiàng)缺頁(yè)的要求科室及時(shí)予以補(bǔ)充，歸檔分類前再進(jìn)行細(xì)致的復(fù)審，核查患者相關(guān)信息，保征病案首頁(yè)的準(zhǔn)確性。 （4）實(shí)施病案抽檢，注重信息反饋。 質(zhì)量控制小組每周定期對(duì)病案進(jìn)行隨機(jī)抽檢，核查病案資料的完整度，評(píng)價(jià)病案質(zhì)量，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題病案要及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通反饋，對(duì)于病案的缺陷之處予以明確指出和糾正。質(zhì)量控制小組每個(gè)月末對(duì)每個(gè)科室的病案質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將科室病案質(zhì)量與獎(jiǎng)懲制度掛鉤，納入醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人業(yè)務(wù)考評(píng)范圍之內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組病案資料的質(zhì)量等級(jí)分布情況，病案等級(jí)參照《病歷書寫規(guī)范和病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》采用滿分100 分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為甲級(jí)、乙級(jí)及丙級(jí)三個(gè)不同的等級(jí)，病案評(píng)分≥90 分為甲級(jí)，病案評(píng)分75～<90 分為乙級(jí)，病案評(píng)分<75 分為丙級(jí)。

比較兩組病案的缺陷發(fā)生情況，包括字母書寫不準(zhǔn)確、簽名缺失、病情鑒別診斷缺失、查房隨訪記錄缺失、缺頁(yè)或損壞、知情同意書缺失、書寫潦草無(wú)法識(shí)別、首頁(yè)患者信息填寫缺失等相關(guān)病案缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病案資料的質(zhì)量等級(jí)情況比較

研究組的病案質(zhì)量?jī)?yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組病案資料的質(zhì)量等級(jí)情況比較[n（%）]

2.2 兩組病案資料的缺陷發(fā)生情況比較

研究組的病案資料中缺陷總發(fā)生率低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組病案資料的缺陷發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

病案是臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最為重要的檔案資料，是所有醫(yī)療行為的記錄載體，也是醫(yī)務(wù)人員臨床工作能力的體現(xiàn)。此外以外病案還能服務(wù)于法律領(lǐng)域，作為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛中保護(hù)自己的有力武器。隨著臨床醫(yī)改的深入開展， 病案的應(yīng)用價(jià)值和范圍不斷擴(kuò)大，病案質(zhì)量的重要性也愈來(lái)愈明顯。 提升病案管理質(zhì)量，減少病案缺陷對(duì)于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體服務(wù)質(zhì)量也有積極意義。 本次研究對(duì)院內(nèi)病案管理工作中實(shí)施了質(zhì)量控制， 先對(duì)既往病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，統(tǒng)計(jì)了解我院病案中存在的相關(guān)問題。 然后一方面加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制培訓(xùn)和病案書寫相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善相關(guān)考核，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案書寫質(zhì)量的重視程度， 提高其病案書寫技巧和規(guī)范性，促進(jìn)病案質(zhì)量的改善，減少病案缺陷的發(fā)生。 另一方面優(yōu)化病案管理流程，在整理存儲(chǔ)前加入初審、復(fù)審環(huán)節(jié)，對(duì)于出現(xiàn)缺失或者錯(cuò)誤的及時(shí)要求醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)充修正。 此外實(shí)施定期病案抽檢，注重問題病案的信息反饋， 并將科室病案質(zhì)量納入個(gè)人業(yè)務(wù)考評(píng)，與獎(jiǎng)懲制度相掛鉤，從而提高醫(yī)務(wù)人員的重視程度，促使其認(rèn)真對(duì)待病案的書寫，進(jìn)一步提升病案質(zhì)量。本研究顯示實(shí)施質(zhì)量控制后的研究組甲級(jí)病案、乙級(jí)病案及丙級(jí)病案的占比分別為92.45%、6.27%、1.27%，實(shí)施質(zhì)量控制后研究組病案的質(zhì)量等級(jí)要優(yōu)于參照組病案， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 實(shí)施質(zhì)量控制后研究組的病案資料中缺陷發(fā)生率為2.0%，低于參照組的6.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 本研究結(jié)果與黃靜雯等的研究結(jié)果相符，顯示對(duì)于病案的管理實(shí)施質(zhì)量控制，能有效降低病案缺陷的發(fā)生率， 有助于提高病案的質(zhì)量等級(jí)，提高病案管理的整體質(zhì)量。不過(guò)本研究也發(fā)現(xiàn)，影響病案質(zhì)量的因素比較多， 涉及到醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，能用在病案書寫方面的經(jīng)歷和時(shí)間有限，因此后續(xù)在質(zhì)量控制的同時(shí)要考慮到這個(gè)客觀因素，合理安排醫(yī)務(wù)人員的排班和工作量，以便醫(yī)務(wù)人員能精力充足地書寫病案資料，從而保障病案質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于病案的管理實(shí)施質(zhì)量控制，能有效減少病案缺陷的發(fā)生， 有助于提高病案的質(zhì)量等級(jí)，提高病案管理的整體質(zhì)量。