杜律律 王 蕾 毛艷玲 俞 潔 李 纓 顧明穎

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科，上海 201800

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是目前終末期腎病重要的腎臟替代治療方法之一，該類(lèi)患者的復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到20%，全球范圍內(nèi)，超過(guò)30 萬(wàn)名患者正在進(jìn)行腹膜透析治療。 終末期腎臟病因具備起病隱匿、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，可導(dǎo)致患者的生理功能紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的負(fù)面情緒和心理問(wèn)題，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等障礙，在新的治療模式中，不僅要關(guān)注患者的生理健康， 更要重視患者的心理健康，提高PD 患者的整體生活質(zhì)量。 既往研究已證實(shí)，罹患抑郁的腹透患者有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，焦慮癥和抑郁癥是尿毒癥患者導(dǎo)致自殺意念發(fā)生的明確危險(xiǎn)因素。 但是關(guān)于PD 患者睡眠因素對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究甚少，故本研究旨在探討PD 患者睡眠情況與自殺風(fēng)險(xiǎn)狀況及其相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2020年1月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的98 例終末期腎臟疾病PD 患者的臨床資料，其中男60 例，女38 例；平均年齡（64.1±12.3）歲。使用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview，M.I.N.I.）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及計(jì)算相關(guān)評(píng)分，按照不同自殺風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)組（n=34）和低風(fēng)險(xiǎn)組（n=64）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為終末期腎臟?。I臟病5 期，腎小球?yàn)V過(guò)率＜15 ml/min）：②年齡18～85 歲；③接受PD≥3 個(gè)月且持續(xù)治療中，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥；④能進(jìn)行言語(yǔ)交流；⑤自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病或精神疾病家族史、存在智力及認(rèn)知障礙；②有其他嚴(yán)重的心、肺、腦疾病的患者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) （JDKW-2019-W25）。

1.2 方法

收集患者一般資料， 內(nèi)容包括患者的性別、年齡、原發(fā)病、婚姻狀況、職業(yè)、教育程度、病程、透析齡、體重指數(shù)、原發(fā)病、合并癥、是否吸煙、腹透液是否留腹過(guò)夜、低鈣腹透液使用率及睡眠質(zhì)量評(píng)分。 問(wèn)卷由患者獨(dú)立完成，對(duì)無(wú)法自主完成的患者，由責(zé)任護(hù)士逐條詢問(wèn)家屬，如實(shí)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用PSQI 量表用以評(píng)價(jià)最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量情況， 共19 個(gè)自評(píng)條目和5 個(gè)他評(píng)條目組合成7 個(gè)因子（主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效力、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙）。每個(gè)因子的最低分為0 分，最高分為3 分。 累積各因子得分為PSQI 總分，總分范圍0～21 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI 總分≥8 為睡眠質(zhì)量差。 本研究問(wèn)卷的Cronbach′s α=0.82，問(wèn)卷發(fā)放107 張，回收98 張，問(wèn)卷回收率為91.59%。 ②采用M.I.N.I.-自殺分量表對(duì)患者進(jìn)行自殺傾向評(píng)估，該分量表包含6 個(gè)問(wèn)題，均為二分類(lèi)變量選項(xiàng)（選項(xiàng)為是或否）。 總評(píng)分的分值范圍為1～33 分， 定義總評(píng)分＜10 分為低自殺風(fēng)險(xiǎn)，總評(píng)分≥10 分為具有高自殺風(fēng)險(xiǎn)。 本問(wèn)卷的Cronbach′s α=0.83，問(wèn)卷發(fā)放107 張，回收98 張，回收率為91.59%。③采用問(wèn)卷調(diào)查法收集患者資料。問(wèn)卷發(fā)放前由責(zé)任護(hù)士向研究對(duì)象說(shuō)明本次調(diào)查的目的和意義，獲得患者的知情同意；調(diào)查采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象若有不理解的地方，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行解釋。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的性別、年齡、透析齡、體重指數(shù)、原發(fā)病、合并癥、病程、是否吸煙、腹透液鈣離子濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分、 睡眠潛伏期評(píng)分、睡眠時(shí)間評(píng)分、催眠藥物使用評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 兩組的透析時(shí)間、腹透液留腹過(guò)夜率、睡眠效力評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 一般資料及睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較[n（%）]

2.2 PD 患者高自殺風(fēng)險(xiǎn)影響因素的logistic 回歸分析

納入單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步行l(wèi)ogistic 回歸分析，設(shè)定腹透液留腹過(guò)夜=1，腹透液未留腹過(guò)夜=0；透析時(shí)間，睡眠效力評(píng)分，睡眠障礙評(píng)分為連續(xù)變量， 在校正相關(guān)因素后進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間及睡眠效力是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。 多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)間和睡眠效力是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 高自殺風(fēng)險(xiǎn)影響因素的logistic 回歸分析

2.3 PD 患者透析時(shí)間和睡眠效力之間的關(guān)系

COX 回歸分析結(jié)果顯示，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，睡眠效力評(píng)分越高，其自殺累積風(fēng)險(xiǎn)越高（P=0.035）（圖1）。

圖1 透析時(shí)間和睡眠效力的COX 回歸分析

3 討論

終末期腎病患者普遍存在失眠、睡眠不安、日間嗜睡等睡眠障礙。 有相關(guān)研究顯示：PD 患者睡眠障礙的發(fā)病率高達(dá)60%～80%， 睡眠障礙患者容易并發(fā)抑郁、焦慮，而且PD 患者睡眠質(zhì)量與患者死亡率有相關(guān)性。 本研究中PD 患者的睡眠障礙患病率達(dá)49.14%，明顯高于健康者，與Lai 等報(bào)道相似，睡眠障礙是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素， 可能有一下原因：PD 患者最常伴隨的癥狀是腹脹，便秘，納差，低鉀血癥，營(yíng)養(yǎng)不良，心慌，疼痛，胸悶等，這不僅給軀體帶來(lái)不適，而且對(duì)精神、心理、體質(zhì)等方面造成不同程度的影響， 而這些均是影響睡眠的重要因素；其次，PD 患者作為一類(lèi)特殊人群， 身心遭受病痛的折磨，和社會(huì)及家人存在著較為敏感的心理，尤其是和親屬容易出現(xiàn)口角矛盾，而這亦是影響睡眠的重要原因之一，同時(shí)，缺乏家屬的情感支持會(huì)使自殺的危險(xiǎn)性顯著增加，故睡眠質(zhì)量是患者心理狀態(tài)及軀體疾病的綜合反映，睡眠障礙意味著患者身體健康水平的惡化或心理紊亂情緒的發(fā)生。 再次，Merlino 等報(bào)道抑郁和焦慮狀態(tài)影響患者的睡眠質(zhì)量， 國(guó)外報(bào)道抑郁的發(fā)生率為20%～30%， 焦慮的發(fā)生率為20%～50%， 基于此改善患者的不良情緒狀態(tài)有助于改善患者的睡眠狀況。有研究顯示，睡眠障礙組PSQI 各項(xiàng)積分均明顯高于睡眠較好組， 且睡眠障礙組PSQI總分較高。 睡眠障礙組普遍存在夜間睡眠時(shí)間的減少和日間功能障礙，Lai 等報(bào)道PSQI 積分是患者日間功能障礙的獨(dú)立影響因素，從而影響患者的主觀感覺(jué)。 本研究結(jié)果顯示，透析時(shí)間與睡眠效力是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 提示PD 患者透析時(shí)間越長(zhǎng)， 睡眠效力評(píng)分越高， 其自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。 De Santo 等的調(diào)查結(jié)果顯示，透析患者的平均透齡達(dá)到75 個(gè)月時(shí)，其睡眠障礙的發(fā)生率接近80%，顯著高于平均水平，這與Merlino 等的研究結(jié)果一致。 透析時(shí)間越長(zhǎng)的患者，逐漸增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，并發(fā)癥發(fā)生的概率增加，心理及精神壓力更大，長(zhǎng)期的治療過(guò)程更容易產(chǎn)生睡眠障礙，進(jìn)而加重形成抑郁焦慮等相關(guān)心理疾病，增加自殺風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 總之睡眠效力評(píng)分越高， 透析時(shí)間越長(zhǎng)的PD 患者更容易產(chǎn)生自殺傾向，且透析時(shí)間越長(zhǎng)患者，其睡眠效力評(píng)分越高，睡眠質(zhì)量越差，兩者存在一定的相關(guān)性。

關(guān)注PD 患者的睡眠及心理健康問(wèn)題有重要意義，不僅能降低患者自殺風(fēng)險(xiǎn)，減少心理問(wèn)題，增加患者依從性，促進(jìn)疾病的治療，間接延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，而且對(duì)病患的整個(gè)家庭有和諧作用，間接促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定。在實(shí)際工作中，從醫(yī)護(hù)角度來(lái)說(shuō)，應(yīng)注重和患者建立良好的關(guān)系，主動(dòng)溝通，尊重患者隱私，耐心解釋?zhuān)颊叩奈凡「泻凸陋?dú)感，減輕心理壓力，形成良好的依從性和對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感。從家庭和社會(huì)角度，配偶、子女、朋友、單位等也應(yīng)積極支持患者，不管是常規(guī)就診過(guò)程或家庭腹透操作中，可予以一定的陪伴和配合，耐心溝通和傾聽(tīng)，給予患者心靈上的溫暖?；颊邞?yīng)多參加社會(huì)活動(dòng)，加強(qiáng)與病友之間的聯(lián)絡(luò)與溝通，得到互相之間的感情支持，遇到困難，或情緒睡眠問(wèn)題時(shí)，及時(shí)敞開(kāi)心扉，尋求幫助，必要時(shí)可由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師予助眠等藥物治療。

本研究亦存在一定的局限性。 首先，上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院是上海郊區(qū)一所二甲醫(yī)院，研究人群集中在區(qū)域內(nèi)，且樣本量較小，仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)；其次，自殺風(fēng)險(xiǎn)與家庭支持亦存在密切關(guān)系，本研究中，因腹透患者多為患者本人獨(dú)自參與調(diào)查，無(wú)法獲得較為準(zhǔn)確的家庭支持方面的數(shù)據(jù)，可能影響結(jié)果。

綜上所述，應(yīng)關(guān)注PD 患者的睡眠質(zhì)量，尤其在透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者中， 可推薦使用PSQI 量表的睡眠障礙評(píng)分對(duì)PD 患者進(jìn)行間接的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以期減少自殺事件的發(fā)生。