杜律律 王 蕾 毛艷玲 俞 潔 李 纓 顧明穎
上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科,上海 201800
腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是目前終末期腎病重要的腎臟替代治療方法之一,該類(lèi)患者的復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到20%,全球范圍內(nèi),超過(guò)30 萬(wàn)名患者正在進(jìn)行腹膜透析治療。 終末期腎臟病因具備起病隱匿、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn),可導(dǎo)致患者的生理功能紊亂,進(jìn)而產(chǎn)生一系列的負(fù)面情緒和心理問(wèn)題,容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、失眠等障礙,在新的治療模式中,不僅要關(guān)注患者的生理健康, 更要重視患者的心理健康,提高PD 患者的整體生活質(zhì)量。 既往研究已證實(shí),罹患抑郁的腹透患者有較高的自殺風(fēng)險(xiǎn),焦慮癥和抑郁癥是尿毒癥患者導(dǎo)致自殺意念發(fā)生的明確危險(xiǎn)因素。 但是關(guān)于PD 患者睡眠因素對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究甚少,故本研究旨在探討PD 患者睡眠情況與自殺風(fēng)險(xiǎn)狀況及其相關(guān)影響因素。
回顧性分析2018年1月至2020年1月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科收治的98 例終末期腎臟疾病PD 患者的臨床資料,其中男60 例,女38 例;平均年齡(64.1±12.3)歲。使用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)、簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談(Mini-International Neuropsychiatric Interview,M.I.N.I.)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查及計(jì)算相關(guān)評(píng)分,按照不同自殺風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)組(n=34)和低風(fēng)險(xiǎn)組(n=64)。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為終末期腎臟?。I臟病5 期,腎小球?yàn)V過(guò)率<15 ml/min):②年齡18~85 歲;③接受PD≥3 個(gè)月且持續(xù)治療中,無(wú)相關(guān)并發(fā)癥;④能進(jìn)行言語(yǔ)交流;⑤自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):①精神疾病或精神疾病家族史、存在智力及認(rèn)知障礙;②有其他嚴(yán)重的心、肺、腦疾病的患者。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (JDKW-2019-W25)。
收集患者一般資料, 內(nèi)容包括患者的性別、年齡、原發(fā)病、婚姻狀況、職業(yè)、教育程度、病程、透析齡、體重指數(shù)、原發(fā)病、合并癥、是否吸煙、腹透液是否留腹過(guò)夜、低鈣腹透液使用率及睡眠質(zhì)量評(píng)分。 問(wèn)卷由患者獨(dú)立完成,對(duì)無(wú)法自主完成的患者,由責(zé)任護(hù)士逐條詢問(wèn)家屬,如實(shí)記錄。
①采用PSQI 量表用以評(píng)價(jià)最近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量情況, 共19 個(gè)自評(píng)條目和5 個(gè)他評(píng)條目組合成7 個(gè)因子(主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效力、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙)。每個(gè)因子的最低分為0 分,最高分為3 分。 累積各因子得分為PSQI 總分,總分范圍0~21 分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI 總分≥8 為睡眠質(zhì)量差。 本研究問(wèn)卷的Cronbach′s α=0.82,問(wèn)卷發(fā)放107 張,回收98 張,問(wèn)卷回收率為91.59%。 ②采用M.I.N.I.-自殺分量表對(duì)患者進(jìn)行自殺傾向評(píng)估,該分量表包含6 個(gè)問(wèn)題,均為二分類(lèi)變量選項(xiàng)(選項(xiàng)為是或否)。 總評(píng)分的分值范圍為1~33 分, 定義總評(píng)分<10 分為低自殺風(fēng)險(xiǎn),總評(píng)分≥10 分為具有高自殺風(fēng)險(xiǎn)。 本問(wèn)卷的Cronbach′s α=0.83,問(wèn)卷發(fā)放107 張,回收98 張,回收率為91.59%。③采用問(wèn)卷調(diào)查法收集患者資料。問(wèn)卷發(fā)放前由責(zé)任護(hù)士向研究對(duì)象說(shuō)明本次調(diào)查的目的和意義,獲得患者的知情同意;調(diào)查采用統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷,調(diào)查對(duì)象若有不理解的地方,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行解釋。
單因素分析結(jié)果顯示,兩組患者的性別、年齡、透析齡、體重指數(shù)、原發(fā)病、合并癥、病程、是否吸煙、腹透液鈣離子濃度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的主觀睡眠質(zhì)量評(píng)分、 睡眠潛伏期評(píng)分、睡眠時(shí)間評(píng)分、催眠藥物使用評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 兩組的透析時(shí)間、腹透液留腹過(guò)夜率、睡眠效力評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 一般資料及睡眠質(zhì)量評(píng)分的比較[n(%)]
納入單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步行l(wèi)ogistic 回歸分析,設(shè)定腹透液留腹過(guò)夜=1,腹透液未留腹過(guò)夜=0;透析時(shí)間,睡眠效力評(píng)分,睡眠障礙評(píng)分為連續(xù)變量, 在校正相關(guān)因素后進(jìn)行回歸分析發(fā)現(xiàn),透析時(shí)間及睡眠效力是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。 多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),透析時(shí)間和睡眠效力是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表2)。
表2 高自殺風(fēng)險(xiǎn)影響因素的logistic 回歸分析
COX 回歸分析結(jié)果顯示,隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng),睡眠效力評(píng)分越高,其自殺累積風(fēng)險(xiǎn)越高(P=0.035)(圖1)。
圖1 透析時(shí)間和睡眠效力的COX 回歸分析
終末期腎病患者普遍存在失眠、睡眠不安、日間嗜睡等睡眠障礙。 有相關(guān)研究顯示:PD 患者睡眠障礙的發(fā)病率高達(dá)60%~80%, 睡眠障礙患者容易并發(fā)抑郁、焦慮,而且PD 患者睡眠質(zhì)量與患者死亡率有相關(guān)性。 本研究中PD 患者的睡眠障礙患病率達(dá)49.14%,明顯高于健康者,與Lai 等報(bào)道相似,睡眠障礙是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 可能有一下原因:PD 患者最常伴隨的癥狀是腹脹,便秘,納差,低鉀血癥,營(yíng)養(yǎng)不良,心慌,疼痛,胸悶等,這不僅給軀體帶來(lái)不適,而且對(duì)精神、心理、體質(zhì)等方面造成不同程度的影響, 而這些均是影響睡眠的重要因素;其次,PD 患者作為一類(lèi)特殊人群, 身心遭受病痛的折磨,和社會(huì)及家人存在著較為敏感的心理,尤其是和親屬容易出現(xiàn)口角矛盾,而這亦是影響睡眠的重要原因之一,同時(shí),缺乏家屬的情感支持會(huì)使自殺的危險(xiǎn)性顯著增加,故睡眠質(zhì)量是患者心理狀態(tài)及軀體疾病的綜合反映,睡眠障礙意味著患者身體健康水平的惡化或心理紊亂情緒的發(fā)生。 再次,Merlino 等報(bào)道抑郁和焦慮狀態(tài)影響患者的睡眠質(zhì)量, 國(guó)外報(bào)道抑郁的發(fā)生率為20%~30%, 焦慮的發(fā)生率為20%~50%, 基于此改善患者的不良情緒狀態(tài)有助于改善患者的睡眠狀況。有研究顯示,睡眠障礙組PSQI 各項(xiàng)積分均明顯高于睡眠較好組, 且睡眠障礙組PSQI總分較高。 睡眠障礙組普遍存在夜間睡眠時(shí)間的減少和日間功能障礙,Lai 等報(bào)道PSQI 積分是患者日間功能障礙的獨(dú)立影響因素,從而影響患者的主觀感覺(jué)。 本研究結(jié)果顯示,透析時(shí)間與睡眠效力是高自殺風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。 提示PD 患者透析時(shí)間越長(zhǎng), 睡眠效力評(píng)分越高, 其自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。 De Santo 等的調(diào)查結(jié)果顯示,透析患者的平均透齡達(dá)到75 個(gè)月時(shí),其睡眠障礙的發(fā)生率接近80%,顯著高于平均水平,這與Merlino 等的研究結(jié)果一致。 透析時(shí)間越長(zhǎng)的患者,逐漸增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用,并發(fā)癥發(fā)生的概率增加,心理及精神壓力更大,長(zhǎng)期的治療過(guò)程更容易產(chǎn)生睡眠障礙,進(jìn)而加重形成抑郁焦慮等相關(guān)心理疾病,增加自殺風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。 總之睡眠效力評(píng)分越高, 透析時(shí)間越長(zhǎng)的PD 患者更容易產(chǎn)生自殺傾向,且透析時(shí)間越長(zhǎng)患者,其睡眠效力評(píng)分越高,睡眠質(zhì)量越差,兩者存在一定的相關(guān)性。
關(guān)注PD 患者的睡眠及心理健康問(wèn)題有重要意義,不僅能降低患者自殺風(fēng)險(xiǎn),減少心理問(wèn)題,增加患者依從性,促進(jìn)疾病的治療,間接延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間,而且對(duì)病患的整個(gè)家庭有和諧作用,間接促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定。在實(shí)際工作中,從醫(yī)護(hù)角度來(lái)說(shuō),應(yīng)注重和患者建立良好的關(guān)系,主動(dòng)溝通,尊重患者隱私,耐心解釋?zhuān)颊叩奈凡「泻凸陋?dú)感,減輕心理壓力,形成良好的依從性和對(duì)醫(yī)護(hù)的信任感。從家庭和社會(huì)角度,配偶、子女、朋友、單位等也應(yīng)積極支持患者,不管是常規(guī)就診過(guò)程或家庭腹透操作中,可予以一定的陪伴和配合,耐心溝通和傾聽(tīng),給予患者心靈上的溫暖?;颊邞?yīng)多參加社會(huì)活動(dòng),加強(qiáng)與病友之間的聯(lián)絡(luò)與溝通,得到互相之間的感情支持,遇到困難,或情緒睡眠問(wèn)題時(shí),及時(shí)敞開(kāi)心扉,尋求幫助,必要時(shí)可由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師予助眠等藥物治療。
本研究亦存在一定的局限性。 首先,上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院是上海郊區(qū)一所二甲醫(yī)院,研究人群集中在區(qū)域內(nèi),且樣本量較小,仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí);其次,自殺風(fēng)險(xiǎn)與家庭支持亦存在密切關(guān)系,本研究中,因腹透患者多為患者本人獨(dú)自參與調(diào)查,無(wú)法獲得較為準(zhǔn)確的家庭支持方面的數(shù)據(jù),可能影響結(jié)果。
綜上所述,應(yīng)關(guān)注PD 患者的睡眠質(zhì)量,尤其在透析時(shí)間較長(zhǎng)的患者中, 可推薦使用PSQI 量表的睡眠障礙評(píng)分對(duì)PD 患者進(jìn)行間接的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以期減少自殺事件的發(fā)生。