王雅萍 王 晨 朱亞琴 張耀文

江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215200

壓力性損傷（pressure injuries，PI）是指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)。 PI 的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)治療時(shí)間延長(zhǎng)、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，影響患者的病情及預(yù)后，還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至增加患者的死亡率。有報(bào)道顯示，現(xiàn)PI 的全球患病率達(dá)4.50%～32.86%，美國(guó)范圍內(nèi)， 成人ICU 的PI 發(fā)生率最高，2008年波動(dòng)在9.2%～12.1%，2009年波動(dòng)在8.8%～10.3%；2010年有研究發(fā)現(xiàn)， 西班牙ICU 患者PI 發(fā)生率為16%，2010年丹麥的一項(xiàng)報(bào)道顯示，其ICU 的PI 發(fā)生率為17.3%， 在我國(guó)某三所三級(jí)甲等醫(yī)院成人ICU 進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，PI 發(fā)病率為23%。 在另外一篇國(guó)外研究中指出，所有患者中有7.1%（196/2777）在ICU 停留超過(guò)20 d， 其中154 例PI 患者在ICU 住院7～8 d 出現(xiàn)PI。 臨床上PI 最常見(jiàn)的部位為骶尾部、臀部和足跟部，均為軟組織相對(duì)較少的骨隆突處。骶尾部皮膚因周?chē)鸁o(wú)肌肉附著，缺乏脂肪保護(hù)，且局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死，從而增加了PI 的風(fēng)險(xiǎn)和程度。 PI 是護(hù)理工作的重點(diǎn)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，因此，及時(shí)預(yù)防顯得十分必要。本文綜述了危重患者PI 形成的危險(xiǎn)因素和常見(jiàn)的護(hù)理評(píng)估技術(shù)，總結(jié)臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、超聲檢測(cè)等評(píng)估技術(shù)，以期為臨床評(píng)估PI提供依據(jù)。

1 PI 危險(xiǎn)因素

ICU 患者因病情嚴(yán)重、活動(dòng)受限、局部組織持續(xù)受壓等原因，常導(dǎo)致PI 的發(fā)生。

1.1 疾病因素

當(dāng)患者因嚴(yán)重創(chuàng)傷、體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)受阻等情況處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可造成患者免疫功能下降，皮膚抵抗力降低，從而導(dǎo)致皮膚處于相對(duì)缺氧狀態(tài)。 無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致酸中毒發(fā)生，機(jī)體為緩解不良癥狀而釋放化學(xué)物質(zhì)， 并最終形成損傷部位發(fā)生組織水腫、潰瘍甚至是壞死，因而誘發(fā)PI。

1.2 治療因素

絕大多數(shù)發(fā)生PI 的患者都有禁翻身醫(yī)囑， 部分禁翻身患者因接受機(jī)械通氣要求床頭抬高30°， 長(zhǎng)期受垂直壓力和剪切力的影響；部分禁翻身患者因腰椎骨折等需要禁止床頭抬高，骶尾部長(zhǎng)期受垂直壓力影響；患者骶尾部均極易發(fā)生PI。血管升壓藥、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用及機(jī)械通氣也是PI 的高危因素。

1.3 壓力因素

國(guó)外現(xiàn)有研究指出，局部組織受壓后引起的微循環(huán)血流障礙、缺血缺氧是PI 形成的重要因素。

2 PI 風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

預(yù)防PI 是最經(jīng)濟(jì)有效的手段， 而早期風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是PI 預(yù)防措施落實(shí)的首要步驟， 其風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別結(jié)果的準(zhǔn)確性將直接影響預(yù)防措施的落實(shí)和預(yù)防效果。2019 版《壓力性損傷/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》中提出危重患者應(yīng)考慮潛在PI 的風(fēng)險(xiǎn)，并且首次提出應(yīng)使用皮膚評(píng)估的新技術(shù)，包括超聲、紅外熱成像技術(shù)、經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)（percutaneous oxygen partial pressure monitoring，TC-PO）等來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估患者的皮膚情況。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

當(dāng)前臨床上多采用Braden 壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Braden 量表）、Norton 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Norton 量表）、Waterlow 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Waterlow 量表）等評(píng)估PI 風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給予患者干預(yù)措施，避免進(jìn)展。

2.1.1 Braden 量表 Braden 量表通過(guò)患者的感覺(jué)、移動(dòng)、活動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚潮濕這幾個(gè)維度來(lái)評(píng)估、識(shí)別PI 高危狀態(tài)，在臨床中最常使用。 但Braden評(píng)分表預(yù)測(cè)ICU 患者PI 風(fēng)險(xiǎn)的有效性尚可， 假陽(yáng)性率較高，尚不能精準(zhǔn)篩選出PI 發(fā)生的高危人群。 而且該量表存在一定的局限性及評(píng)估者的主觀性，不能直接反映受壓部位皮膚組織血氧供應(yīng)情況，缺乏客觀數(shù)據(jù)支持。

2.1.2 Norton 量表 Norton 量表主要由一般身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、靈活程度、失禁情況這5 個(gè)項(xiàng)目評(píng)估而成，根據(jù)所得分值劃分危險(xiǎn)程度，評(píng)分5～20 分，總分越低表明壓力損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。 研究表明Norton 量表在術(shù)前評(píng)估外科擇期手術(shù)當(dāng)中的應(yīng)用價(jià)值明顯優(yōu)于Braden 量表和Waterlow 量表。 但Norton 量表在危重病護(hù)理環(huán)境中使用時(shí)存在一定局限性，與Braden 量表相似，Norton 量表包含了一些本質(zhì)上主觀的成分，如良好、正常、差、非常差的身體狀況，以及偶爾的尿失禁。另外，Norton 量表未納入與危重患者PI 發(fā)展相關(guān)的氧合、灌注等因素。

2.1.3 Waterlow 評(píng)估表 王艷等比較了3 種臨床常用PI 評(píng)估量表，其結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)效度以Waterlow量表最佳。 該評(píng)估表評(píng)估內(nèi)容包括體重指數(shù)、皮膚類(lèi)型、性別和年齡、營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估工具、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力和特殊因素等7 項(xiàng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)都可以通過(guò)特定的評(píng)判程序得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，其中特殊因素還包括組織營(yíng)養(yǎng)狀況、神經(jīng)系統(tǒng)缺陷、藥物及大手術(shù)和創(chuàng)傷4 個(gè)分項(xiàng)，得到最終結(jié)果評(píng)分≥10 分，則患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，評(píng)估分?jǐn)?shù)越高，壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。 Waterlow 評(píng)分量表在特異度和隱性預(yù)測(cè)上效果較好，可有效減少PI 預(yù)防護(hù)理的盲目性和被動(dòng)性。 但Waterlow 評(píng)估表的預(yù)測(cè)效度特征為高特異性和低靈敏度，預(yù)測(cè)真實(shí)PI 發(fā)生的能力還有待加強(qiáng)。 但在臨界值的選取和觀察項(xiàng)目的細(xì)化方面仍存在一定不足，還需后續(xù)研究。

2.2 超聲檢測(cè)

2.2.1 原理 超聲是通過(guò)利用探頭發(fā)出超聲波照射透聲物體以獲得該物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)斷面曲線或圖像的技術(shù)。 當(dāng)聲音穿過(guò)物體時(shí)，傳感器捕捉回聲并確認(rèn)與物體的距離和物體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而形成圖像。

2.2.2 護(hù)理應(yīng)用 在PI 早期，炎性滲出、組織液積聚是損傷的臨床表現(xiàn)；超聲檢查病變部位時(shí)，可觀察到結(jié)構(gòu)改變、低回聲區(qū)域等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用超聲檢查病變皮膚，可根據(jù)回聲變化定性評(píng)價(jià)PI。 有研究將超聲掃描檢測(cè)技術(shù)與常規(guī)評(píng)估量表結(jié)果相比較，顯示超聲掃描圖像可識(shí)別評(píng)估量表未能分辨的紅斑損傷。 該研究認(rèn)為超聲檢測(cè)技術(shù)可分辨肉眼不可見(jiàn)的皮膚潛在組織損傷信息， 可輔助臨床評(píng)估狀況的正確評(píng)估，更早發(fā)現(xiàn)隱匿皮膚損傷狀態(tài)。 超聲檢測(cè)技術(shù)因其操作簡(jiǎn)單，具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)操作的優(yōu)勢(shì)，可以幫助醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)、 客觀地評(píng)估危重患者的皮膚情況，便于更早、更集中、更強(qiáng)化落實(shí)PI 的預(yù)防措施，提供及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理方案，從而減輕患者的疼痛，降低PI 患病率，降低醫(yī)療護(hù)理成本，提高患者生命質(zhì)量。然而超聲檢測(cè)技術(shù)在重癥護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用并不廣泛，若可將超聲技術(shù)充分應(yīng)用于危重患者護(hù)理工作中，以其可視化，可定性、定量、客觀評(píng)估的優(yōu)勢(shì)，幫助護(hù)理人員客觀評(píng)估患者皮膚狀態(tài)， 將有助于臨床護(hù)理工作的開(kāi)展。

2.3 紅外熱成像技術(shù)

2.3.1 原理 紅外熱成像技術(shù)通過(guò)對(duì)區(qū)域內(nèi)溫度的檢測(cè)和監(jiān)測(cè)，形成熱像圖，結(jié)合人體解剖、生理和病理特點(diǎn)，反映細(xì)胞、組織、器官和系統(tǒng)的熱代謝功能變化，綜合分析判斷人體健康狀況。 人體的核心溫度是相對(duì)恒定的， 但體表溫度會(huì)因?yàn)楦鞣N原因發(fā)生變化，尤其是某些疾病的發(fā)生導(dǎo)致局部組織或微血管狀態(tài)發(fā)生變化，從而引起體表溫度的變化。 PI 發(fā)生早期由于受壓部位毛細(xì)血管閉塞，血流灌注及組織代謝異常導(dǎo)致局部皮溫改變，熱圖像成像出現(xiàn)異常色階。 因此，皮溫高低可切實(shí)反映局部組織損傷情況。

2.3.2 護(hù)理應(yīng)用 有學(xué)者采用FILR ONE PRO 手機(jī)外接探頭紅外熱成像儀確定有PI 的患者， 并進(jìn)行Spearman 秩相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間骶尾部皮膚相對(duì)溫度與PI 發(fā)生呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，相對(duì)溫度降低，PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（P＜0.001）。該研究表明肉眼識(shí)別PI 發(fā)生前48 h內(nèi)骶尾部可出現(xiàn)皮膚相對(duì)溫度下降，伴紅外熱圖像出現(xiàn)黃色異常色階的早期預(yù)警信號(hào)，能夠先于皮膚形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，客觀、準(zhǔn)確識(shí)別PI 發(fā)生早期局部低溫信號(hào)及熱成像差異，早于肉眼判斷。 無(wú)創(chuàng)成像是傷口評(píng)估的一個(gè)應(yīng)用趨勢(shì)，紅外熱成像技術(shù)無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便、客觀準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)使其在PI 早期預(yù)警及預(yù)防中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.4 皮下濕度監(jiān)測(cè)

2.4.1 原理 表皮下水分（subepithelial moisture，SEM）是一種生物物理標(biāo)志物，是炎癥過(guò)程增加局部血管通透性后血漿泄漏的產(chǎn)物，其與皮膚和組織的含水量有關(guān)。 隨著細(xì)胞的凋亡、壞死和炎癥過(guò)程，導(dǎo)致血管滲漏等其他改變，使受損組織的底層結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，引起皮膚和組織間水分含量的變化， 表皮下水分增加是PI 發(fā)展首要征象。 人體組織具有電容性和導(dǎo)電性，其上層為電容性，深層為導(dǎo)電性，皮膚的表面電容由皮膚對(duì)電力的阻抗（電阻/反對(duì)）決定，當(dāng)皮下濕度變化時(shí)，組織的電特性（生物阻抗）會(huì)發(fā)生變化。 因此可以通過(guò)阻抗光譜法檢測(cè)阻抗地電信號(hào)，形成光譜圖，反映皮下濕度的變化，從而可以反映表皮和表皮下組織的水腫和含水量，從而來(lái)判斷皮膚內(nèi)部組織是否損傷。

2.4.2 護(hù)理應(yīng)用 國(guó)外相關(guān)研究探討表皮下濕度與早期PI 的關(guān)系，Kim 等研究由創(chuàng)面護(hù)士采用視覺(jué)皮膚評(píng)估（visual skin assessment，VSA）和使用掃描電鏡每周監(jiān)測(cè)29 名老人的視覺(jué)皮膚評(píng)估和表皮下水分值，數(shù)據(jù)收集周期為12 周， 研究結(jié)果顯示SEM 值越高，皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)就越高，SEM 值的肉眼PI 檢測(cè)通常比VSA 更敏感， 是臨床護(hù)士難以有效預(yù)防PI 的護(hù)理領(lǐng)域的有效措施。 Bates-Jensen 等研究SEM 和1期PI 的關(guān)系， 由造口護(hù)士分別通過(guò)視覺(jué)評(píng)估和電鏡掃描法對(duì)患者進(jìn)行52 周的追蹤，結(jié)果表明電鏡掃描SEM 值越高，預(yù)示出現(xiàn)1 期PI 的可能性越大，其PI 檢出率高于視覺(jué)評(píng)估法。 臨床護(hù)理中，當(dāng)護(hù)士難以有效預(yù)防PI 時(shí)， 用掃描電鏡檢測(cè)PI 比用肉眼檢測(cè)更靈敏。

2.5 TC-PO2 技術(shù)

目前有學(xué)者采用TC-PO技術(shù)檢測(cè)PI 部位皮膚組織的氧合情況，分析與皮膚PI 發(fā)生之間的相關(guān)性，取得了良好的成效。

2.5.1 原理 TC-PO是通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法加熱皮膚表面來(lái)估測(cè)氧分壓。 經(jīng)皮氧傳感器測(cè)量通過(guò)使用經(jīng)皮檢測(cè)儀的CLARK 電極加熱探頭所在部位皮膚， 皮膚受熱會(huì)產(chǎn)生三種效果， 其一改變了表層的脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，使氧氣擴(kuò)散得更快；其二加熱組織和血液，降低氧的溶解度，使氧-血紅蛋白解離曲線向右移動(dòng)；其三擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，使毛細(xì)血管動(dòng)脈化。 TC-PO監(jiān)測(cè)技術(shù)以其無(wú)創(chuàng)、操作方便、可連續(xù)監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)，在休克的診斷、治療和預(yù)后判斷方面的價(jià)值已得到公認(rèn)，是臨床檢測(cè)微循環(huán)的重要手段之一。 同時(shí)，TC-PO還在診斷和評(píng)估重癥肢體缺血，糖尿病足潰瘍及休克復(fù)蘇中得到廣泛應(yīng)用。

2.5.2 護(hù)理應(yīng)用 有研究通過(guò)TC-PO技術(shù)快速地測(cè)量皮膚組織中的氧含量，提供直觀的量化數(shù)據(jù)來(lái)反映傷口缺氧情況， 其結(jié)果顯示經(jīng)皮氧分壓基線值與PI 皮膚愈合程度呈正相關(guān)。將TC-PO技術(shù)應(yīng)用于ICU重癥患者，通過(guò)監(jiān)測(cè)局部血管皮膚微循環(huán)狀態(tài)，反映皮膚組織血液灌注情況， 提供局部組織的血氧供應(yīng)指標(biāo)，直接反映皮膚缺氧情況，從而預(yù)測(cè)PI 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 目前，將應(yīng)用TC-PO技術(shù)預(yù)測(cè)ICU 重癥患者PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，且基本為單因素分析，沒(méi)有全面結(jié)合患者的原發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、入ICU 前的臥床時(shí)間、生化免疫實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)綜合進(jìn)行評(píng)價(jià)，嚴(yán)重影響了該技術(shù)預(yù)測(cè)PI 發(fā)生時(shí)的準(zhǔn)度和精度，影響該技術(shù)在臨床的使用價(jià)值。

3 小結(jié)

目前，常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患者PI 風(fēng)險(xiǎn)，但大多存在高主觀性的特點(diǎn)，不能客觀地反映患者皮膚的真實(shí)情況。越來(lái)越多的研究將各種各樣的新技術(shù)應(yīng)用于PI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量中，客觀監(jiān)測(cè)患者的皮膚情況，取得了一定的成效。 但將應(yīng)用TC-PO技術(shù)預(yù)測(cè)ICU 重癥患者PI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少，有待于進(jìn)一步研究，以提高PI 早期評(píng)估的有效性和可靠性， 為臨床預(yù)測(cè)和及時(shí)提供護(hù)理干預(yù)提供了科學(xué)的評(píng)價(jià)依據(jù)。