袁 磊，蘇美娜，毋乃樸，劉建勛，徐利萍

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院三全學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

目前醫(yī)學(xué)教育者主要通過(guò)病例討論、病例分析、參與查房、分管床位以及學(xué)術(shù)講座來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，但是隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)以及我國(guó)一系列法律法規(guī)的實(shí)施，醫(yī)學(xué)生接觸患者的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，傳統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)模式受臨床資源限制，并且不能實(shí)現(xiàn)隨時(shí)隨地反復(fù)練習(xí)的目的[1]。在中國(guó)知網(wǎng)中以“臨床思維”和“課程”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，僅有100余篇相關(guān)文獻(xiàn)[2]。近年來(lái)，部分院校嘗試將臨床思維課程單獨(dú)開設(shè)，并將該課程與模擬醫(yī)學(xué)相結(jié)合，取得了很好的效果[3]。為更好地訓(xùn)練學(xué)生臨床思維能力，學(xué)校依托臨床思維系統(tǒng)開設(shè)臨床思維訓(xùn)練課程。本研究將從結(jié)果導(dǎo)向的視角，驗(yàn)證臨床思維訓(xùn)練課程較傳統(tǒng)教學(xué)課程對(duì)培養(yǎng)學(xué)生諸多能力的優(yōu)越性。

一、研究對(duì)象

隨機(jī)從我校選取140名具備一定專業(yè)理論知識(shí)的全日制統(tǒng)招本科大三至大五年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，分為對(duì)照組70人和實(shí)驗(yàn)組70人。其中對(duì)照組采用傳統(tǒng)課堂授課形式；實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)中引入虛擬病人(Virtual Patient,VP)軟件輔助教學(xué)。授課內(nèi)容為以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為目標(biāo)的臨床思維訓(xùn)練課程，兩組均為40學(xué)時(shí)。

二、研究方法

(一)實(shí)施方法。

1.分組實(shí)施。對(duì)照組采用傳統(tǒng)課堂授課形式，以內(nèi)科呼吸系統(tǒng)病例導(dǎo)入課程，病例包含了病人的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往史、個(gè)人史、家族史等相關(guān)信息。首先由教師提出問題，然后學(xué)生分組討論并得出相應(yīng)結(jié)論，最后教師進(jìn)行總結(jié)。共討論4個(gè)病例，分別為“肺癌”“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”“支氣管肺炎”和“右肺結(jié)核”。實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)中引入虛擬病人軟件輔助教學(xué)。首先，教師向?qū)W生介紹什么是虛擬病人軟件(VP)，使其明白該軟件的主要功能。教師在系統(tǒng)中找出一個(gè)典型病例進(jìn)行講解演示，讓學(xué)生熟悉軟件并知曉病例各模塊的操作，直至完全掌握。然后讓學(xué)生使用虛擬病人軟件自行練習(xí)“肺癌”“慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作”“支氣管肺炎”和“右肺結(jié)核”這4個(gè)病例，在練習(xí)過(guò)程中允許學(xué)生查閱資料，并與同伴討論。練習(xí)完成后，軟件自動(dòng)給出參考答案，并生成個(gè)人評(píng)估報(bào)告和班級(jí)評(píng)估報(bào)告，以供學(xué)生自查及教師授課參考。其中教師課堂授課、答疑8學(xué)時(shí)，學(xué)生自主應(yīng)用虛擬軟件練習(xí)32學(xué)時(shí)。

2.分年級(jí)實(shí)施。三年級(jí)學(xué)生在臨床技能實(shí)驗(yàn)課中，增加5學(xué)時(shí)臨床思維系統(tǒng)介紹及演練，對(duì)學(xué)生進(jìn)行2次(10學(xué)時(shí))只涵蓋“詢問病史”“體格檢查”“輔助檢查”3部分內(nèi)容的臨床思維能力考核；四年級(jí)學(xué)生在教學(xué)基地采用“半天課堂+半天病房”教學(xué)模式，在臨床課程中至少加入2次以臨床思維系統(tǒng)病例為基礎(chǔ)的CBL課程，結(jié)合學(xué)生訓(xùn)練及教師講解，學(xué)生實(shí)習(xí)前參加臨床技能考核；五年級(jí)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)，學(xué)校統(tǒng)一安排3次臨床思維能力考核，根據(jù)成績(jī)及時(shí)調(diào)整帶教策略。

(二)評(píng)價(jià)方法。

以臨床實(shí)踐技能考核和學(xué)生主觀評(píng)價(jià)作為教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。臨床實(shí)踐技能考核評(píng)估包括8個(gè)項(xiàng)目：?jiǎn)栐\(病史采集)、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療計(jì)劃、人文關(guān)懷、整體評(píng)價(jià)(臨床勝任能力)[4]。其中問診為20分，其余每一項(xiàng)為10分，共90分。綜合8個(gè)項(xiàng)目給予綜合評(píng)分，分為3個(gè)等級(jí)：1～30分為不合格，31～60分為合格，61～90分為優(yōu)秀。對(duì)比對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)目的合格率和優(yōu)秀率的差異。

學(xué)生的主觀評(píng)價(jià)采用不記名的方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，測(cè)評(píng)學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)方法的滿意度。問卷內(nèi)容包括創(chuàng)新學(xué)習(xí)形式、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對(duì)理論知識(shí)的理解、提高推理判斷能力及臨床思維能力等。要求接受調(diào)查的學(xué)生選擇與自己實(shí)際情況最接近的一項(xiàng)，并告知學(xué)生問卷與考核成績(jī)無(wú)關(guān)[5]，力求得到學(xué)生最真實(shí)的想法。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

三、結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)踐技能考核成績(jī)對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)(82.56±11.3)分，對(duì)照組平均成績(jī)(77.37±14.88)分，兩者比較差異顯著(P<0.05)，見表1。在學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度調(diào)查中，兩組在創(chuàng)新學(xué)習(xí)形式、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床思維能力這3方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。結(jié)果表明，較于傳統(tǒng)教學(xué)，在引入能夠大幅度提升學(xué)生臨床思維能力的虛擬病人軟件后，學(xué)生實(shí)踐技能考核成績(jī)提升及認(rèn)可度方面優(yōu)勢(shì)明顯。

表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較(分，

表2 學(xué)生對(duì)教學(xué)方法滿意度的調(diào)查內(nèi)容及結(jié)果(%)

四、討 論

(一)能夠發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性。

在本次研究中，實(shí)驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上引入虛擬病人軟件輔助教學(xué)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)。在排除了其他影響因素后，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的考核平均成績(jī)明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)反饋調(diào)查問卷贊同率均明顯高于對(duì)照組。傳統(tǒng)的教學(xué)方法劣勢(shì)在于學(xué)生被動(dòng)地接受知識(shí)，教師往往忽視了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，這種傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法在一定程度上扼殺了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而臨床思維教學(xué)方法充分發(fā)揮了學(xué)生主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生以“主人翁”的身份參與到學(xué)習(xí)中，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

(二)能夠提升學(xué)生多方面能力。

借助臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)，學(xué)生在線上即可比較貼近真實(shí)醫(yī)療服務(wù)情況地學(xué)習(xí)和回顧醫(yī)學(xué)知識(shí)[1]。授課模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘囵B(yǎng)學(xué)生分析、解決實(shí)際臨床問題為目標(biāo)，邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐的教學(xué)模式。進(jìn)一步提升學(xué)生在實(shí)際臨床工作中分析處理問題能力、知識(shí)整合能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思辨能力、根據(jù)診療決策確定診療行為的能力、輔助檢查手段的篩選使用能力、合理診斷能力，提高教師的整體教學(xué)能力。

(三)尚需要進(jìn)一步完善病例。

虛擬病人軟件的核心和臨床思維訓(xùn)練的核心依然是典型案例，故而為了課程的可持續(xù)性發(fā)展，案例亦需要不斷擴(kuò)充和持續(xù)更新。一方面，計(jì)劃每年組織課程師資，編寫新案例，并導(dǎo)入虛擬病人平臺(tái)使用。另一方面，每年根據(jù)師生反饋的問題，調(diào)整和修訂己有案例，不斷完善案例。