于 靜，康 健，李立杰，曹映華

(1.本溪市中心醫(yī)院兒科，遼寧 本溪 117000；2.沈陽市兒童醫(yī)院兒科，遼寧 沈陽 110033；3.本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 本溪 117000)

特發(fā)性癲癇屬于兒童時(shí)期常見的癲癇類型之一[1-2]，其臨床控制難度較大，往往遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，且會(huì)對患兒的認(rèn)知功能造成損害[3-4]，已受到國內(nèi)外的廣泛關(guān)注。鳶尾素主要是由前體纖維連接蛋白Ⅲ型域包含蛋白5通過蛋白水解酶水解而來的一種多肽片段，可發(fā)揮刺激脂肪組織棕色化及提高認(rèn)知功能等作用，可能通過調(diào)控腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)等途徑影響認(rèn)知功能[5]。推測其可能在特發(fā)性癲癇患者的認(rèn)知功能及發(fā)作控制方面起著至關(guān)重要的作用。熱休克蛋白70屬于應(yīng)激保護(hù)性蛋白之一，反映神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度，參與了神經(jīng)元代謝活動(dòng)，在缺血性腦白質(zhì)病變患者的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等過程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用[6]。熱休克蛋白70被認(rèn)為是腦組織遭受可逆性缺血損害的生物學(xué)標(biāo)志。目前，臨床上對于特發(fā)性癲癇患兒血清鳶尾素、熱休克蛋白70的研究尚處于初步探索階段，其具體作用機(jī)制尚未全面闡述。鑒于此，本文研究血清鳶尾素、熱休克蛋白70水平與特發(fā)性癲癇患兒認(rèn)知功能和發(fā)作控制的關(guān)系，旨在為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月至2020年1月在本溪市中心醫(yī)院兒科就診的150例特發(fā)性癲癇患兒為研究對象，其中男童79例(52.67%)，女童71例(47.33%)；年齡為3～12歲，平均(7.28±1.33)歲；病程1～6年，平均(3.59±0.44)年；發(fā)作持續(xù)時(shí)間為1～9min，平均(5.66±1.23)min。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入組患兒均符合國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)[7]中所制定的癲癇相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未發(fā)作時(shí)可進(jìn)行正常溝通交流；③年齡為3～12歲；④經(jīng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)排除顱內(nèi)占位亦或是灰白質(zhì)發(fā)育異常；⑤未見癲癇相關(guān)并發(fā)癥(如記憶障礙、語言障礙、情感障礙、識(shí)別障礙等)及神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)感染；②伴有全身感染；③心、肝、腎等臟器發(fā)生嚴(yán)重病變；④正參與其他研究；⑤失訪及退出。另選取同期于本院健康體檢兒童30例為對照組，其中男童17例(56.67%)，女童13例(43.33%)；年齡為4～12歲，平均(6.75±1.29)歲。特發(fā)性癲癇患兒與對照組兒童的性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

患兒監(jiān)護(hù)人均于知情同意書上具名，本研究已得到本溪市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：倫審(2016)第027號(hào)]。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料的采集

通過醫(yī)院病歷系統(tǒng)完成所有患兒基線資料的記錄、統(tǒng)計(jì)，主要內(nèi)容包括：年齡、性別、病程、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型、首次腦電圖、相關(guān)疾病家族史。

1.2.2 血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平的檢測

分別采集特發(fā)性癲癇患兒發(fā)病時(shí)及對照組兒童體檢當(dāng)日空腹肘靜脈血3mL，靜置30min后進(jìn)行時(shí)長為10min的離心處理，離心半徑為8cm，離心速率為3 000r/min，取上層血清保存在冰箱(-80℃)中備用待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測，遵循試劑盒(美國R&D公司)說明書進(jìn)行相關(guān)操作。采用MULTISKAN MK3型酶標(biāo)儀(購自美國Thermo Labsystems公司)于450nm波長下測量吸光度值，完成標(biāo)準(zhǔn)曲線的繪制，并按照標(biāo)本吸光度值計(jì)算上述指標(biāo)對應(yīng)的水平。

1.2.3 抗癲癇的治療及療效的判定

對特發(fā)性癲癇患兒均應(yīng)用托吡酯(國藥準(zhǔn)字H20020555)及丙戊酸鈉(國藥準(zhǔn)字H20041435)治療，其中托吡酯的劑量為0.5～1.0mg·kg-1·d-1，每日2次，而后每周增加0.5～1.0mg·kg-1·d-1，至3～6mg·kg-1·d-1后不再增加劑量。丙戊酸鈉的劑量為20～30mg·kg-1·d-1，每日2次。均持續(xù)治療至少3個(gè)月。

采用通訊電子設(shè)備或門診對其隨訪1年，以接受藥物治療后1年內(nèi)的癲癇發(fā)作頻率相較于就診前的改變作為發(fā)作控制判定指標(biāo)。判定標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)作即為完全控制，發(fā)作次數(shù)減少≥50%即為有效，發(fā)作次數(shù)減少<50%即為無效[8]。

所有患兒經(jīng)過抗癲癇藥物治療后，按照發(fā)作控制情況分為完全控制組117例與未完全控制組33例。

1.2.4 認(rèn)知功能的評估

主要通過韋氏兒童智力量表第4版(Wechsler Scale of Intelligence for Children-fourth edition，WISC-Ⅳ)[9]完成對患兒認(rèn)知功能的評估，該量表主要包括7個(gè)維度，即總智商、一般能力、言語理解、知覺推理、認(rèn)知效率、工作記憶、加工速度，得分越高預(yù)示認(rèn)知功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平情況

三組的血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；未完全控制組的血清鳶尾素水平均低于完全控制組(t=20.296，P=0.000)及對照組(t=21.872，P=0.000)，且完全控制組的血清鳶尾素水平低于對照組(t=9.426，P=0.000)；未完全控制組的血清熱休克蛋白70水平均高于完全控制組(t=15.378，P=0.000)及對照組(t=22.851，P=0.000)，且完全控制組的熱休克蛋白70水平高于對照組(t=11.298，P=0.000)，見表1。

表1 各組患兒血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平的比較Table 1 Comparison of the levels of serum iridin and heat shock protein 70 in children of each

2.2 特發(fā)性癲癇患兒認(rèn)知功能的評價(jià)情況

完全控制組的WISC-Ⅳ各維度評分均高于未完全控制組，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同臨床療效患兒WISC-Ⅳ各維度評分的比較(分,Table 2 Comparison of WISC-Ⅳ scores in children with different clinical

2.3 特發(fā)性癲癇患兒血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平與WISC-Ⅳ評分的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，特發(fā)性癲癇患兒的血清鳶尾素水平與WISC-Ⅳ各維度評分均呈正相關(guān)(P<0.05)，而熱休克蛋白70水平與WISC-Ⅳ各維度評分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

表3 特發(fā)性癲癇患兒血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平與WISC-Ⅳ各維度評分的相關(guān)性Table 3 Relationship between serum iridin and heat shock protein 70 levels and WISC-Ⅳ scores in children with idiopathic epilepsy

2.4 特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制情況的單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，完全控制組發(fā)作類型為全面性、首次腦電圖異常及有相關(guān)疾病家族史的分布均低于未完全控制組(P<0.05)，而兩組的年齡、性別、病程、發(fā)作時(shí)間分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.5 特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制情況的多因素分析

建立非條件Logistic回歸模型，以特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制狀況為應(yīng)變量，賦值1=未完全控制，0=完全控制。以單因素分析中P<0.10的因素為自變量；為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考兩組中值及臨床習(xí)慣進(jìn)行分段(分層)，轉(zhuǎn)化成兩分類變量；回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。分析結(jié)果顯示，血清鳶尾素水平降低、熱休克蛋白70水平升高，以及發(fā)作類型為全面性、首次腦電圖異常、有相關(guān)疾病家族史均為特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制的顯著影響因素(P<0.05)，見表5。

表4 特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制影響因素的單因素分析[n(%)]Table 4 Univariate analysis of factors influencing seizure control in children with idiopathic epilepsy[n(%)]

表5 特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of seizure control in children with idiopathic epilepsy

3 討論

3.1 特發(fā)性癲癇的發(fā)作背景

特發(fā)性癲癇在臨床上屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，該病可對患者的日常學(xué)習(xí)、工作及生活造成一定的影響，其主要是指一組存在下述特點(diǎn)的癲癇類疾病[10-11]：①發(fā)病于特定的年齡，且通常多見于兒童或青少年群體；②智力及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育均無明顯異常；③接受腦電圖檢查時(shí)可見特發(fā)性癲癇的特點(diǎn)；④單一藥物的簡單抗癲癇治療即可有效控制發(fā)作，臨床預(yù)后良好。該類癲癇的發(fā)生往往與年齡、遺傳及腦驚厥閾低等因素密切相關(guān)，僅需診斷明確，予以小劑量的托吡酯及丙戊酸鈉等藥物便可取得較為理想的療效。此外，癲癇發(fā)作具有長期性、不可預(yù)測性及反復(fù)發(fā)作性等特點(diǎn)，可能對患兒的認(rèn)知功能產(chǎn)生極大程度的影響[12]，目前已受到國內(nèi)外廣泛的關(guān)注。血清鳶尾素水平與神經(jīng)缺損程度有關(guān)，在腦卒中的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要角色，其可能通過BDNF途徑影響神經(jīng)元存活、分化，繼而對語言、認(rèn)知等產(chǎn)生影響[13]。另外，多種損害因素如癲癇發(fā)作可引起熱休克蛋白70的異常表達(dá)，由此推測熱休克蛋白70可能參與了癲癇發(fā)作的過程[14]。

3.2 血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平的變化對特發(fā)性癲癇患兒疾病發(fā)作有一定影響

本研究顯示，未完全控制組的血清鳶尾素水平均低于完全控制組及對照組，且完全控制組的鳶尾素水平低于對照組；而未完全控制組血清熱休克蛋白70水平均高于完全控制組及對照組，且完全控制組熱休克蛋白70水平高于對照組，這反映了隨著特發(fā)性癲癇患兒的發(fā)作控制效果較好時(shí)，血清鳶尾素水平升高、熱休克蛋白70水平下降，兩者可能對特發(fā)性癲癇患兒的發(fā)作控制效果具有一定的評價(jià)作用。本研究中經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血清鳶尾素水平降低、熱休克蛋白70水平升高均是特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制的影響因素?？紤]原因，鳶尾素的表達(dá)受過氧化物酶體增殖活化受體γ輔助活化因子1α的調(diào)控，可發(fā)揮誘導(dǎo)白色脂肪棕色化及提高認(rèn)知功能的作用[15]。同時(shí)，鳶尾素可能與海馬神經(jīng)生成密切相關(guān)，其表達(dá)水平的降低可能引起腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)減少，繼而促使神經(jīng)細(xì)胞的生成減少，進(jìn)一步引起認(rèn)知功能受損[16]。而熱休克蛋白70主要是由機(jī)體遭受一系列應(yīng)激性刺激后所合成、分泌的依賴蛋白質(zhì)，其表達(dá)強(qiáng)度在一定程度上反映神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度及對損傷的耐受性，其是國內(nèi)外公認(rèn)的腦損傷較為敏感的指標(biāo)[17-19]。熱休克蛋白70對受損細(xì)胞具有保護(hù)作用，而在特發(fā)性癲癇發(fā)作時(shí)，患者神經(jīng)元出現(xiàn)不同程度的損害，繼而促使機(jī)體的保護(hù)機(jī)制啟動(dòng)，最終導(dǎo)致應(yīng)激性熱休克蛋白70表達(dá)增高。本研究中發(fā)作完全控制組患兒的病情明顯較輕，疾病對腦組織造成的損害顯然更小，故腦損傷程度相對輕微。因此血清鳶尾素和熱休克蛋白70水平的變化幅度較小。

3.3 特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制存在較多影響因素

本研究顯示，完全控制組WISC-Ⅳ各維度評分均高于未完全控制組，這表明特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制效果越佳，認(rèn)知功能損害程度越小。究其原因，可能是由于隨著發(fā)作控制效果的提升，疾病對患兒腦組織造成的損害明顯減小，繼而使患兒認(rèn)知功能受損程度較輕。本研究顯示，發(fā)作類型為全面性、首次腦電圖異常、有相關(guān)疾病家族史均是特發(fā)性癲癇患兒發(fā)作控制的影響因素。考慮原因，可能是全面性發(fā)作、首次腦電圖異常及有相關(guān)疾病家族史患兒的病情相對較重，臨床治療難度較大，從而導(dǎo)致其發(fā)作控制相對較差。需要指出的是，本研究也存在一定的局限性及不足之處，如本研究所涉及的相關(guān)樣本量相對較少，且缺乏與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合性協(xié)同研究，這可能會(huì)對研究結(jié)果造成輕微的偏倚。因此，今后將從上述兩個(gè)方向著手，進(jìn)一步擴(kuò)大研究的樣本量，同時(shí)積極開展與其他各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同研究，從而獲得更具有廣泛性及代表性的數(shù)據(jù)結(jié)論。

綜上所述，特發(fā)性癲癇患兒認(rèn)知功能損害及發(fā)作控制效果差與血清鳶尾素降低及熱休克蛋白70水平升高密切相關(guān)，聯(lián)合檢測上述兩項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)或許有助于對特發(fā)性癲癇患兒認(rèn)知功能及發(fā)作控制情況的評價(jià)。