蔡萍，丁修明，張祥

下頜阻生齒是人頜骨長(zhǎng)期發(fā)育退化引發(fā)的萌出牙錯(cuò)位和阻生，相關(guān)報(bào)道顯示，目前50%以上成年人群存在阻生齒[1]。阻生齒不僅會(huì)影響患者日常飲食，還可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)累及鄰近牙[2]。高速渦輪微創(chuàng)拔除是治療下頜阻生齒的傳統(tǒng)方式，能快速切斷牙根冠，但對(duì)低位阻生齒效果一般，且渦輪轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的高熱可對(duì)口腔軟硬組織產(chǎn)生不良影響，選擇一種療效確切且創(chuàng)傷小的治療方法逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容[3]。手術(shù)創(chuàng)傷容易引發(fā)疼痛和炎癥反應(yīng)激活，降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide,CGRP）、P物質(zhì)（substance P,SP）為介導(dǎo)疼痛的神經(jīng)肽，前者能介導(dǎo)疼痛信號(hào)傳遞，后者能降低痛覺(jué)閾值從而促進(jìn)痛覺(jué)信號(hào)的發(fā)生；5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）是一種吲哚類神經(jīng)遞質(zhì)，能增強(qiáng)機(jī)體的痛覺(jué)感受。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）是活化巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的經(jīng)典炎癥因子；過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）過(guò)度分泌可產(chǎn)生大量超氧化物，引發(fā)炎癥部位的組織損傷；細(xì)胞間粘附因子1（intercellular adhesion factor 1,ICAM1）能增加白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化和炎癥因子的浸潤(rùn)。超聲骨刀作為高強(qiáng)度聚焦的超聲技術(shù)，具有微創(chuàng)、易操作等優(yōu)點(diǎn)，能在微米級(jí)別下對(duì)牙齒進(jìn)行切割[4]。本次研究擬分析超聲骨刀對(duì)下頜阻生齒拔除患者療效、疼痛標(biāo)志物、炎癥反應(yīng)及下牙槽神經(jīng)損傷的影響，為臨床阻生齒治療提供數(shù)據(jù)和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年5月-2022年3月南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院收治的62例行下頜阻生齒拔除患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在下頜阻生齒，且為單發(fā)，符合拔除手術(shù)適應(yīng)證[5]；②年齡18～40歲；③下頜牙列完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口頜系統(tǒng)檢查異常，術(shù)前無(wú)開(kāi)口受限或面部腫脹；②周圍軟組織急性炎癥、無(wú)法控制的急性冠周炎、鄰牙缺失或嚴(yán)重齲壞；③存在高血壓、心臟病、急性腎炎、凝血功能障礙或其他拔牙禁忌者；④錐形束CT掃描，顯示下頜阻生智齒的牙根與下牙槽神經(jīng)管壁緊密接觸，包括牙根壓迫、突入、接觸下頜神經(jīng)管，或者神經(jīng)管穿過(guò)牙根間者。入選患者按照治療方法不同分為對(duì)照組（n=31，高速渦輪微創(chuàng)法拔除）和研究組（n=31，超聲骨刀拔除），研究組，男17例，女14例；年齡21～39（31.42±5.19）歲；阻生類型，垂直型。對(duì)照組，男20例，女11例；年齡20～40（32.63±4.38）歲；阻生類型，垂直型。兩組患者性別、年齡、阻生類型等一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：202105084），患者均知情同意。

1.2 治療方法兩組患者均由同一口腔科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，首先通過(guò)錐形束CT掃描(cone beam computed tomography,CBCT)（德國(guó)西諾德公司）了解阻生齒形態(tài)、大小、阻生情況等。采用術(shù)前清潔口腔，在操作臺(tái)上取仰臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。對(duì)照組采用高速渦輪微創(chuàng)法拔除，患者麻醉后采用高速渦輪機(jī)、專用加長(zhǎng)鉆針去骨，去骨同時(shí)分離牙冠、牙根，切開(kāi)黏膜以顯露阻生齒，其中牙冠用牙挺挺出，牙根先挺松，而后拔除，清洗牙槽骨去除碎片及組織，最后縫合。研究組采用超聲骨刀（品牌：W&H Piezomed，德國(guó)W&H股份有限公司，SA-320型）進(jìn)行阻生齒拔除，采用超聲骨刀切開(kāi)骨組織以顯露牙冠，采用渦輪鉆頭將阻生齒切斷，將微創(chuàng)刀插入牙根和牙槽骨中間，牙根松動(dòng)，將其拔出，隨后清洗組織碎屑，磨去尖銳，最后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)一般情況記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間是指從麻藥起效到阻生齒拔除之間的時(shí)間。

1.3.2 開(kāi)口度和腫脹程度的測(cè)定分別于術(shù)后即刻、術(shù)后3 d對(duì)患者開(kāi)口度和腫脹程度進(jìn)行測(cè)定，開(kāi)口度[6]：采用卡鉗測(cè)定上下頜中切牙之間距離，其中＞5 cm為正常，3.5～5 cm為輕度開(kāi)口受限，2.5～3.5 cm為中度開(kāi)口受限，＜2.5 cm為重度開(kāi)口受限。腫脹程度：采用粗線測(cè)量法測(cè)定外眥到下頜角+口角到耳垂距離。

1.3.3 疼痛標(biāo)志物和炎癥因子水平手術(shù)前、手術(shù)后3 d采集患者齦溝液，采用消毒棉卷對(duì)阻生齒進(jìn)行局部隔濕，采用三用槍吹干表面，將Whatman濾紙條插入牙周袋最深處，停留30s取出放入離心管，在-80℃保存。取出濾紙條放置在EP管，加入1%PBS，室溫靜置30 min后復(fù)融，以10000 r/min離心15 min，取上清液，采用ELISA法檢測(cè)齦溝液CGRP、SP、5-HT及TNF-a、MPO、ICAM1水平，操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，在酶標(biāo)儀450 nm下讀出OD值，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線得出對(duì)應(yīng)的濃度。

1.3.4 并發(fā)癥記錄患者術(shù)中出現(xiàn)根折、牙窩損傷、鄰牙松動(dòng)及術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)下唇麻木（下唇局部觸摸對(duì)比檢查）等情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較研究組手術(shù)時(shí)間、出血量、腫脹程度低于對(duì)照組，開(kāi)口度高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者療效比較（±s）

表1 兩組患者療效比較（±s）

組別研究組對(duì)照組n 31 31 t P- -手術(shù)時(shí)間（min）20.54±2.68 32.16±5.39 10.748＜0.001出血量（mL）18.14±5.28 10.54±2.53 12.167＜0.001開(kāi)口度（cm）3.81±0.49 2.38±0.54 9.285＜0.001腫脹程度（mm）12.57±1.24 14.62±0.53 3.254 0.002

2.2 兩組患者齦溝液疼痛標(biāo)志物、炎癥因子水平表達(dá)比較術(shù)前兩組患者齦溝液疼痛標(biāo)志物、炎癥因子水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后3 d兩組患者齦溝液CGRP、SP、5-HT水平均升高，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2、圖1、圖2。

表2 兩組齦溝液疼痛標(biāo)志物表達(dá)比較（±s）

表2 兩組齦溝液疼痛標(biāo)志物表達(dá)比較（±s）

組別研究組n 31對(duì)照組31時(shí)間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d CGRP（g/mL）1.27±0.16 1.74±0.45*#1.23±0.19 2.95±0.13*SP（g/mL）5.53±0.72 7.34±0.81*#5.51±0.63 11.49±1.59*5-HT（g/ml）1.78±0.24 2.31±0.43*#1.83±0.19 3.36±0.65*

圖1 研究組手術(shù)前后齦溝液疼痛標(biāo)志物表達(dá)

圖2 對(duì)照組手術(shù)前后齦溝液疼痛標(biāo)志物表達(dá)

2.3 兩組患者炎癥因子表達(dá)比較術(shù)前兩組患者齦溝液疼痛標(biāo)志物、炎癥因子水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后3 d兩組患者齦溝液TNF-α、MPO、ICAMI水平均升高，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3、圖3、4。

表3 兩組患者齦溝液炎癥因子表達(dá)比較（±s）

表3 兩組患者齦溝液炎癥因子表達(dá)比較（±s）

與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后3d比較，#P＜0.05。

組別研究組n 31對(duì)照組31時(shí)間術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d ICAMI（g/L）97.53±10.84 135.26±15.93*#98.14±11.26 192.96±27.35*TNF-α（ng/ml）2.46±0.72 3.15±0.98*#2.39±0.69 4.76±0.73*MPO（IU/mg）1.53±0.26 2.34±0.43*#1.51±0.22 3.49±0.59*

圖3 研究組手術(shù)前后炎癥因子表達(dá)

圖4 對(duì)照組手術(shù)前后炎癥因子表達(dá)

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較研究組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后下唇麻木、根折、牙窩損傷、鄰牙松動(dòng)發(fā)生概率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較

3 討論

拔牙手術(shù)是治療下頜阻生齒的常用方法，也是口腔科最常見(jiàn)的基礎(chǔ)的手術(shù)之一[7-8]。阻生齒可分為垂直阻生、埋伏阻生等多種類型，若未得到及時(shí)有效處理可能引發(fā)冠周炎、牙周感染等并發(fā)癥，甚至造成鄰牙的齲壞[9-10]。此外，本次納入患者為下頜阻生齒需拔除者，其中近中低位阻生齒較多，因被周圍第二磨牙的阻擋和骨質(zhì)包繞，受到來(lái)自根管和鄰牙的雙重阻力，常規(guī)拔除難度較大，且容易出現(xiàn)出血、腫脹、下唇麻木等并發(fā)癥，因此尋找高效、安全的方法尤為重要。

超聲骨刀是一種通過(guò)壓電陶瓷技術(shù)，將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)人體骨骼和組織的有效切割，具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢(shì)[11]。已有研究發(fā)現(xiàn)，采用超聲骨刀能明顯較少在下頜阻生齒拔除過(guò)程中的難度，縮短手術(shù)時(shí)間[12]。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超聲骨刀在智齒拔除中能降低牙窩、牙槽骨損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后疼痛[13]。本次采用的超聲骨刀采用的是奧地利W&H牌，該品牌通過(guò)了美國(guó)FDA及歐洲統(tǒng)一認(rèn)證，并在臨床應(yīng)用效果良好[14]。該超聲骨刀配備的工作刀頭制作精細(xì)，能達(dá)到微米級(jí)別，而在阻生齒拔除手術(shù)中操作最小切口寬0.5 mm[15]。本次通過(guò)與高速渦輪微創(chuàng)法拔牙比較，發(fā)現(xiàn)超聲骨刀手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后開(kāi)口度增加，腫脹程度、術(shù)后下唇麻木發(fā)生率降低，提示超聲骨刀能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量和下牙槽神經(jīng)損傷。超聲骨刀可減少對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的沖擊和損傷，從而降低下頜關(guān)節(jié)疼痛和減少?gòu)埧谑芟?。此外，手術(shù)創(chuàng)傷容易引發(fā)疼痛和炎癥反應(yīng)激活，CGRP、SP均為介導(dǎo)疼痛的神經(jīng)肽，前者能介導(dǎo)疼痛信號(hào)傳遞，后者能降低痛覺(jué)閾值從而促進(jìn)痛覺(jué)信號(hào)的發(fā)生；5-HT是一種吲哚類神經(jīng)遞質(zhì)，能增強(qiáng)機(jī)體的痛覺(jué)感受。TNF-α是活化巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的經(jīng)典炎癥因子；MPO過(guò)度分泌可產(chǎn)生大量超氧化物，引發(fā)炎癥部位的組織損傷；ICAM1能增加白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化和炎癥因子的浸潤(rùn)。本次治療后與對(duì)照組比較，觀察組齦溝液疼痛標(biāo)志物CGRP、SP、5-HT和炎性因子TNF-α、MPO、ICAM1水平均降低，提示超聲骨刀還能改善疼痛和炎癥反應(yīng)水平。

推測(cè)出現(xiàn)以上結(jié)果的原因較多，首先本次采用的超聲骨刀能調(diào)整不同頻率對(duì)不同組織進(jìn)行切割，減少對(duì)周邊軟組織損傷；同時(shí)能進(jìn)行冷切割，減少機(jī)械運(yùn)行高溫對(duì)牙周組織損傷；最后超聲骨刀操作精細(xì)，能在微米級(jí)別進(jìn)行操作，可提高切割精度和減少對(duì)軟組織損傷[16-17]。而對(duì)照組采用的高速渦輪微創(chuàng)法采用牙挺插入根面與牙槽骨，會(huì)增加牙齦撕裂和鄰牙損傷風(fēng)險(xiǎn)[18]；同時(shí)高度渦輪對(duì)低位阻生齒治療效果一般，操作較難到達(dá)術(shù)區(qū)，術(shù)中消毒不徹底容易造成繼發(fā)感染，同時(shí)渦輪轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生高熱對(duì)口腔軟硬組織有不良影響。還有學(xué)者認(rèn)為，超聲骨刀振動(dòng)產(chǎn)生的空化作用能減少血液和其他組織液的滲出，術(shù)野更清晰，從而減少手術(shù)時(shí)間和組織損傷[19]。有研究認(rèn)為，超聲骨刀在操作過(guò)程中刀頭擺動(dòng)幅度較低，減少劇烈震動(dòng)引發(fā)的纏卷從而損傷血管和神經(jīng)，從而減少術(shù)后疼痛和腫脹的發(fā)生[20]。術(shù)后下唇麻木的發(fā)生主要來(lái)自于下牙槽神經(jīng)損傷，而下頜阻生齒作為離下頜神經(jīng)管最近的牙齒，其引發(fā)下牙槽神經(jīng)損傷是術(shù)中神經(jīng)損傷的主要內(nèi)容。超聲骨刀刀口工作溫度不到40℃，能降低高溫對(duì)創(chuàng)口的二次損傷，同時(shí)術(shù)中能根據(jù)阻生齒角度和周圍組織情況選擇多種刀頭，具有硬質(zhì)組織切割識(shí)別功能，有利于在狹窄區(qū)域內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作，減少周圍神經(jīng)組織損傷。

綜上所述，超聲骨刀對(duì)下頜阻生齒拔除患者療效確切，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量和下牙槽神經(jīng)損傷，改善疼痛和炎癥反應(yīng)水平，證實(shí)超聲骨刀具有較好的安全性和有效性。