劉志云，顏永進，丁宏勝

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）是一組由心肌缺血引起的臨床綜合征，具有較高的發(fā)病率和病死率，是威脅我國人民群眾生命安全的主要疾病之一[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）是臨床上治療ACS的主要手段，能夠有效緩解心肌缺血、缺氧，促進患者恢復，但是部分患者在治療后容易發(fā)生主要不良心血管事件（Major Adverse Cardiovascular Events,MACE），嚴重影響患者預后[2]。netrin-4是神經(jīng)導向因子家族的一員，能夠參與機體的血管生成、細胞凋亡與遷徙、炎性反應等多個病理生理過程[3]。既往研究發(fā)現(xiàn)，netrin-4能夠參與乳腺癌[4]、肺鱗癌[5]等疾病的發(fā)生發(fā)展。Lee等[6]的研究表明，netrin-4能夠通過Unc-5 Netrin受體B來參與血管生成，其在ACS預后方面具有一定的作用。玻連蛋白（vitronectin,VTN）是一種主要分布在細胞外基質(zhì)的分泌型糖蛋白，可以參與與機體的凝血、纖溶、細胞的增殖與分化等過程，與多種癌癥的預后存在密切的聯(lián)系[7]。陽優(yōu)等[8]發(fā)現(xiàn)血清netrin-4、VTN促進血小板活化和新生內(nèi)膜的形成，其水平變化與頸動脈內(nèi)膜厚度密切相關(guān)，可用于評估AIS患者頸動脈內(nèi)膜厚度。但是目前關(guān)于netrin-4、VTN與ACS患者PCI術(shù)預后的相關(guān)研究尚少。因此本研究主要探討血清netrin-4、VTN與ACS患者PCI術(shù)預后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年9月至2021年9月在海安市人民醫(yī)院行PCI治療的153例ACS患者，排除29例不符合納入標準的患者，隨訪124例患者，其中10例失訪，本研究最后共納入114例患者為此次研究的對象。連續(xù)隨訪6個月后，根據(jù)有無發(fā)生MACE分為良好組（79例）和不良組（35例）。良好組年齡35～75歲，平均年齡（62.13±9.62）歲；男性51例，女性28例。不良組年齡35～75歲，平均年齡（62.93±9.67）歲；男性21例，女性14例。

納入標準：①患者均為首次發(fā)病，且符合ACS診斷標準[9]；②均接受PCI治療；③年齡35～75歲；④患者及家屬知情同意。排除標準：①臨床資料不完整者；②合并精神疾病或認知功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④合并心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病等心臟疾病者；⑤既往有冠狀動脈手術(shù)史者；⑥不能配合本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、吸煙史、既往病史、三酰甘油（triacylglycerol,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白-膽固醇（low density lipoprotein,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）、Gensini評分。

1.2.2 血清netrin-4、VTN水平檢測采集所有研究對象PCI術(shù)后的清晨空腹外周靜脈血5 mL，于3000 r/min條件下離心10 min，取上層清液，放置于-80℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清netrin-4、VTN水平，試劑盒均購于江蘇恒遠生物科技有限公司，具體操作按照試劑盒內(nèi)的使用說明書進行。

1.2.3 隨訪所有研究對象出院后通過電話、門診復查等方式連續(xù)隨訪6個月，記錄患者術(shù)后MACE的發(fā)生情況，MACE包括靶血管再次血運重建、心力衰竭、非致死性心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、不穩(wěn)定型心絞痛、心源性死亡。根據(jù)患者是否發(fā)生MACE，分為良好組（79例）和不良組（35例）。隨訪截止時間為2022年3月。

1.3 統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用四格表χ2檢驗，用率和構(gòu)成比表示；采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評價血清netrin-4、VTN對ACS患者PCI術(shù)預后的診斷價值；采用多因素Logistic回歸分析影響ACS患者PCI術(shù)預后的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者PCI術(shù)后隨訪6個月MACE發(fā)生情況114例ACS患者PCI術(shù)后隨訪6個月后有35例（35/114，30.70%）患者發(fā)生MACE，其中靶血管再次血運重建7例（7/114，6.14%）、心力衰竭5例（5/114，4.39%）、非致死性心肌梗死9例（9/114，7.89%）、支架內(nèi)血栓形成11例（11/114，9.65%）、心源性死亡3例（3/114，2.63%）。

2.2 兩組患者基線資料和實驗室指標比較兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙史、既往病史、梗死部位、PCI手術(shù)方式、支架種類及數(shù)量比較無明顯差異（P＞0.05）；良好組的TG、TC、LDL-C、Gensini評分低于不良組，HDL-C、LVEF高于不良組（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組患者血清netrin-4、VTN水平比較良好組血清netrin-4、VTN水平低于不良組（P＜0.05）。見表2。

表2 良好組與不良組患者血清netrin-4、VTN水平比較(±s)

表2 良好組與不良組患者血清netrin-4、VTN水平比較(±s)

分組良好組不良組例數(shù)79 35 t P netrin-4（ng/mL）42.65±9.75 138.24±23.68 30.617＜0.001 VTN（μg/mL）64.75±15.23 117.84±34.56 11.421＜0.001

2.4 血清netrin-4、VTN對ACS患者PCI術(shù)預后的預測價值血清netrin-4、VTN診斷ACS患者PCI術(shù)預后的AUC分別為0.766、0.831，兩者聯(lián)合預測的AUC為0.923，與單項指標比較，兩者聯(lián)合預測的價值更高。見表3，圖1。

表3 血清netrin-4、VTN對ACS患者PCI術(shù)預后的預測價值

圖1 血清netrin-4、VTN對ACS患者PCI術(shù)預后的預測ROC曲線

2.5 ACS患者PCI術(shù)預后的多因素Logistic回歸分析本研究將ACS患者PCI術(shù)預后是否不良作為因變量（否=0、是=1），將表1中相關(guān)臨床資料以及血清netrin-4、VTN作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高脂血癥、Gensini評分≥50分、netrin-4≥90.45 ng/mL、VTN≥91.07 μg/mL均是ACS患者PCI術(shù)預后不良的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 ACS患者PCI術(shù)預后的多因素Logistic回歸分析

3 討論

ACS是指在血液粘稠度增加、心肌耗氧量增加等誘因下，不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣斑塊發(fā)生破裂，引起血小板聚集，導致血栓形成的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、氣促等癥狀[10]。近年來，隨著我國老年化社會的到來，ACS發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，嚴重威脅人民群眾的生命安全。目前，PCI是臨床治療ACS的主要手段，臨床效果顯著，但是患者術(shù)后容易出現(xiàn)靶血管再次血運重建、心力衰竭、非致死性心肌梗死等MACE[11]。因此，尋找合適的生物學指標用于預測ACS患者PCI術(shù)治療后MACE發(fā)生情況，能夠為臨床治療提供依據(jù)，對改善患者預后具有積極的臨床意義。

netrin-4被認為是一種神經(jīng)軸突導向因子，其具有與層粘連蛋白相似的結(jié)構(gòu)，能夠介導多個信號通路，參與機體的血管生成、細胞凋亡與遷徙、炎性反應、腫瘤發(fā)生等[12]。相關(guān)研究表明，netrin-4能夠增強內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的粘附作用，參與血管生成和缺血再灌注的過程[13]。于蘭等[14]研究發(fā)現(xiàn)，netrin-4能夠參與卵巢癌的發(fā)生與發(fā)展，并且與患者預后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，良好組的血清netrin-4水平低于不良組（P＜0.05），表明血清VTN在ACS患者PCI術(shù)后預后不良中呈高表達?？赡苁且驗閚etrin-4能夠抑制斑塊內(nèi)單核/巨噬細胞的遷徙，引起炎癥反應，導致血管內(nèi)皮細胞受損，加快動脈粥樣硬化斑塊的形成。同時netrin-4能夠激活補體系統(tǒng)，誘發(fā)炎性細胞聚集，加快細胞外基質(zhì)重構(gòu)過程，進而促使斑塊發(fā)生破裂或糜爛，導致血栓形成[15]。

VTN是一種分泌型糖蛋白，分子質(zhì)量為75 KaD，在血清、細胞外基質(zhì)、血小板α顆粒中均有表達，能夠參與細胞的粘附、細胞的增殖與分化、血管生成、凝血等過程[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，VTN能夠促進血小板活化和新生內(nèi)膜的形成，使受損血管部位的趨化因子發(fā)生聚集，導致動脈血栓的形成[17]。周相軍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血清VTN水平在腦膠質(zhì)瘤患者的升高，并且與患者的預后不良有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，良好組的血清VTN水平低于不良組（P＜0.05）。表明血清VTN水平在ACS患者PCI術(shù)后預后不良中升高，原因是VTN能夠與血小板膜糖蛋白結(jié)合，促進血管損傷部位的血小板聚集和粘附，引起血栓形成；同時能夠與肝素競爭抗凝血酶Ⅲ受體，提高凝血酶和Xa的活性，增加血液粘稠度，激活凝血功能，促進血栓形成，引起MACE發(fā)生[19-20]。纖溶系統(tǒng)能夠使血凝塊和血栓發(fā)生溶解液化，而VTN通過磷酸化過程可以抑制纖維蛋白溶酶水解，阻礙纖溶酶原的激活，抑制纖溶系統(tǒng)，進而加重患者病情。ROC曲線結(jié)果顯示，血清netrin-4、VTN診斷ACS患者PCI術(shù)預后的AUC分別為0.766、0.831，兩者聯(lián)合診斷的AUC為0.923。表明與血清netrin-4、VTN單項診斷相比，兩者聯(lián)合診斷的價值更高，能夠為臨床早期治療提供參考依據(jù)，進而改善患者預后。多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高脂血癥、Gensini評 分≥50分、netrin-4≥90.45ng/mL、VTN≥91.07μg/mL均是ACS患者PCI術(shù)預后不良的危險因素（P＜0.05）。高脂血癥患者的血液粘稠度高，容易導致動脈粥樣硬化的形成，誘發(fā)血栓形成。Gensini評分是指冠狀動脈造影病變評分，能夠反映冠狀動脈的狹窄程度，其評分越高表示冠狀動脈狹窄越嚴重，患者越容易發(fā)生MACE。

綜上所述，血清netrin-4、VTN能夠作為預測ACS患者PCI術(shù)預后不良的生物學指標，且血清netrin-4、VTN水平升高是患者預后不良的危險因素。但是本研究的對象納入有限，均來自單中心，且術(shù)后隨訪時間短，存在一定的局限性。下一步可以進行多樣本多中心的研究，延長術(shù)后隨訪時間，進一步驗證結(jié)果。