霍麗紅，李志敏，劉銘，鐘勇

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種由損傷因素誘發(fā)的瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng)[1-2]，輕度ARDS患兒經(jīng)治療后，一般預(yù)后良好，但中重度病情患兒經(jīng)治療后，依舊可能并發(fā)多器官功能障礙，最終死亡。積極預(yù)測ARDS患兒預(yù)后狀況，在指導(dǎo)臨床治療中具有重要意義。淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)是一種炎癥標(biāo)志物，SAA可激活中性粒細(xì)胞，增強中性粒細(xì)胞內(nèi)活性氧形成及炎癥因子分泌[3-4]。降鈣素原(procallcitonin,PCT)血清水平越高，提示機體炎癥反應(yīng)越強烈[5]。乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)廣泛分布于心肝腎等器官，當(dāng)出現(xiàn)多器官功能受損時，血清LDH水平將迅速異常升高[6]。氧合指數(shù)(Fraction of inspiration oxygen/partial pressure of oxygen，F(xiàn)iO2/PO2)是反應(yīng)ARDS患者肺組織受損程度的重要指標(biāo)。綜上，血清SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平與ARDS之間均具有一定的關(guān)系，但關(guān)于以上指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中的研究較少，基于以上背景，我院開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取保定市第一醫(yī)院2018年1月-2021年6月間收治的94例ARDS患兒納為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病協(xié)會制定的ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患兒年齡2～12歲；③臨床資料完整；④病因明確的損害發(fā)生在7 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并左心衰竭及心源性肺水腫者；②新生兒ARDS者；③合并自身免疫性疾病者；④使用免疫抑制劑者。94例ARDS患兒中男53例，女41例；年齡2～12歲，平均年齡(8.15±2.15)歲；ARDS和原發(fā)病的發(fā)生時間的平均間隔時間(66.89±13.69)h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護人知情且簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測指標(biāo)在患兒入院次日清晨，采集外周血并檢測血清SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平。采集患兒外周靜脈血6 mL，離心半徑3 cm，3000 r/min，快速離心5 min，分離血清，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ABC-ELISA)檢測SAA水平，試劑盒購自美國伯樂公司，PCT采用梅里埃MimiⅣDAS全自動熒光免疫測試系統(tǒng)檢測，試劑盒為其配套產(chǎn)品，酶測速率法檢測LDH水平，檢測儀器為羅氏cobas6000生化免疫分析儀，試劑盒購自寧波美康生物科技有限公司。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置深靜脈導(dǎo)管，股動脈置入動脈導(dǎo)管，連接PiCCO系統(tǒng)監(jiān)測FiO2/PO2。

1.2.2 臨床評價根據(jù)患兒治療后28 d生存情況，將其分為死亡組與存活組。

1.2.3 影響ARDS患兒預(yù)后的危險因素分析收集患兒年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(bodymass index,BMI)、入院次日清晨白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate transaminase,AST）、尿氮素（urine nitrogen,BUN）、外周血SAA、PCT、LDH及FiO2/PO2水平、住院時間、入院時急性生理與慢性健康評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分、PaCO2、PH及PaO2等指標(biāo)水平。先后行單因素及多因素COX風(fēng)險比例回歸分析，分析影響ARDS患兒預(yù)后的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例表示，兩組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用多因素COX比例風(fēng)險回歸模型法分析影響ARDS患兒預(yù)后的相關(guān)因素，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)，評價各獨立指標(biāo)及風(fēng)險預(yù)測模型對ARDS患兒預(yù)后的預(yù)測效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響ARDS患兒預(yù)后的單因素COX分析單因素分析提示，血清CRP、SAA、PCT、LDH，F(xiàn)iO2/PO2及APACHEⅡ評分均是影響ARDS患兒預(yù)后的相關(guān)因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響ARDS患兒預(yù)后的單因素COX分析

2.2 影響ARDS患兒預(yù)后的多因素COX回歸分析多因素COX回歸分析提示，血清SAA，F(xiàn)iO2/PO2及APACHEⅡ評分均是影響ARDS患兒預(yù)后獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響ARDS患兒預(yù)后的多因素COX回歸分析

2.3 治療前血清SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中的價值分析血清SAA、PCT、LDH以 及FiO2/PO2單 獨 應(yīng) 用 在 預(yù) 測ARDS患兒預(yù)后中，以血清SAA的預(yù)測效能最高，其AUC=0.787，95%CI(0.661～0.914)，其次是FiO2/PO2，其AUC=0.775，95%CI(0.680～0.870)。Logistic回 歸 分析，設(shè)X1=SAA，X2=PCT，X3=LDH，X4=FiO2/PO2，得到ARDS患兒預(yù)后預(yù)測值回歸方程，見表6。繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，四者聯(lián)合檢測可提高各指標(biāo)單獨應(yīng)用時效能，其聯(lián)合預(yù)測因子的AUC=0.937，95%CI(0.877～0.997)。見表3、表4、圖1。

圖1 外周血SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后的ROC曲線

表3 聯(lián)合檢測Logistic回歸分析

表4 治療前外周血SAA、PCT、LDH以及FiO2/PO2水平在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中的價值分析

3 討論

嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷等因素均易引起ARDS，ARDS臨床上主要表現(xiàn)為呼吸窘迫、非心源性肺水腫等。機械通氣可改善患者異常通氣狀態(tài)，是搶救ARDS的主要措施，但有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表示[8]，2004～2005年，我國ARDS患兒發(fā)病率為1.4%，死亡率為61.0%，隨著臨床治療技術(shù)的不斷提高，ARDS患兒病死率有所下降，但ARDS起病急，疾病進(jìn)展快，患兒預(yù)后的判斷依舊缺乏可靠證據(jù)。

炎癥反應(yīng)參與ARDS的發(fā)生及發(fā)展，故目前，關(guān)于炎癥因子應(yīng)用于ARDS的診斷及預(yù)后判斷中的研究較多。其中SAA是近年來備受關(guān)注的急性時相反應(yīng)蛋白，健康情況下，人體內(nèi)血清SAA水平在1～5 mg/L之間，但在外傷或炎癥反應(yīng)急性期時，血清SAA水平將急劇升高[9]。相比于CRP，SAA水平升高的表現(xiàn)時間更短，升高幅度更大，是反映機體炎癥狀況的敏感指標(biāo)。SAA可通過多種途徑激活炎癥細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)。本研究中，不同生存結(jié)局ARDS患兒血清SAA水平均超過正常水平，而28 d死亡者血清SAA水平均高于存活組對應(yīng)時間段水平，提示SAA在提示ARDS患者預(yù)后中具有潛在價值。

PCT是一種活性蛋白，主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞及神經(jīng)分泌細(xì)胞產(chǎn)生，也是炎癥相關(guān)物質(zhì)，在反映機體炎癥損傷中具有較高的敏感性。雷翔慧等[10]研究表示，膿毒癥合并ARDS患者PCT水平明顯高于單純膿毒癥患者，且外周血PCT水平在預(yù)測膿毒癥合并ARDS患者預(yù)后中也具有一定的價值。楊瑗等[11]研究表示，ARDS治療前血清PCT水平在預(yù)測老年ARDS患者28 d死亡中的曲線下面積為0.746。本研究發(fā)現(xiàn)，28 d死亡的ARDS患兒血清PCT水平均高于存活組對應(yīng)時間段水平，說明血清PCT在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中也具有一定的潛能，與上述研究結(jié)果相似。

LDH是一種糖酵解酶，廣泛分布于心肝腎等多個器官，當(dāng)ARDS累及臟器損傷時，血清中LDH水平將急驟上升[12-13]。本研究中94例ARDS患兒中，有80例患兒原發(fā)病為肺炎，其余14例的原發(fā)病分別為肺炎合并膿毒癥以及膿毒癥，而膿毒癥及肺炎均將引起血清LDH水平升高。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS死亡患兒血清LDH水平均高于存活組對應(yīng)時間段水平，提示LDH可能參與ARDS病情發(fā)展，影響ARDS患兒預(yù)后。

此外，F(xiàn)iO2/PO2水平是反映肺功能的重要指標(biāo)，肺部感染、心輸出量降低將導(dǎo)致FiO2/PO2水平降低，F(xiàn)iO2/PO2水平降低在提示ARDS患者病情中也具有一定價值[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，ARDS最終死亡患兒FiO2/PO2水平均低于存活者。

先后行單因素及多因素COX風(fēng)險比例回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清SAA、FiO2/PO2與APACHEⅡ評分一同進(jìn)入多因素回歸模型，被證實是影響ARDS患兒預(yù)后獨立危險因素，后繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，血清SAA、PCT、LDH濃度及FiO2/PO2水平單獨應(yīng)用時在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中均具有一定的價值，其中SAA的預(yù)測效能相對最高，而各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用則可提高其單獨應(yīng)用時的效能。

綜上所述，ARDS最終死亡患兒血清SAA、PCT、LDH濃度及FiO2/PO2水平均明顯高于存活者，血清SAA、FiO2/PO2與APACHEⅡ評分一同進(jìn)入多因素回歸模型，被證實是影響ARDS患兒預(yù)后獨立危險因素，各指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)測ARDS患兒預(yù)后中具有良好的應(yīng)用效能。