李俊，陳懷珍，徐國存，李珂凡

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

西醫(yī)診斷學是高等中醫(yī)藥院校一門必修課，是連接臨床醫(yī)學與基礎醫(yī)學的橋梁學科。問診是西醫(yī)診斷學的重要組成部分，為臨床上病史采集的主要手段。當前，國內(nèi)普通高等醫(yī)學院校的西醫(yī)診斷學問診教學大多以教師為主體的傳統(tǒng)講授教學方法為主，重理論知識輕實踐技能，灌輸多而鍛煉少，學生的學習效率不高，問診實踐技能掌握不夠[1]。BOPPPS 教學模式是一種以教學目標導向、以學生為中心的教學模式，其實踐性強，重視學生實踐技能的培養(yǎng)[2-4]。模擬教學（Simulated Teaching）通過模擬各種問診情境，讓學生通過操作進行問診技能方面的學習訓練，以達到教學目標的教學方式[1，5-6]。其優(yōu)點在于創(chuàng)設一種近似真實的教學環(huán)境，學生在教學情境中扮演相應的角色，如醫(yī)生和患者，增強教學的生動性和互動性，利于提高學生問診的技能技巧，也有利于提高學生語言表達、辨證思維和交流溝通等綜合素質(zhì)能力。目前，將情景模擬教學法與BOPPPS教學法進行有機融合應用于診斷學問診教學中，國內(nèi)尚未見相關報道。因此，本研究率先在本科臨床醫(yī)學專業(yè)診斷學問診教學該教學模式，并同傳統(tǒng)教學法進行對比，探討這種新型教學法在提高診斷學問診教學效果中的作用。

BOPPPS教學模式簡介

BOPPPS教學模式最初起源于加拿大教師技能培訓工作坊（Instructional Skills Workshop，ISW），是為加拿大不列顛哥倫比亞省對教師的資格認證而創(chuàng)建的[3]。該模式將課堂教學劃分為6個階段，即：①導入（Bridge-In）、②目標（Objective）、③先測（Pre-Assessment）、④參與式學習（Participatory Learning）、⑤后測（Post-Assessment）、⑥總結(jié)（Summary），簡稱BOPPPS[7]。BOPPPS 模式中的“B”是導入（Bridge-In）的縮寫。教師根據(jù)課程內(nèi)容，精心設計，采取行之有效又能抓住學生眼球的方式導入本堂課要講解的內(nèi)容。例如通過案例、新聞、時事熱點、有趣視頻、動畫等方式導入新課?！癘”是objective 的縮寫，是指課堂的教學目標。包括兩個方面，首先，站在教師角度，根據(jù)培養(yǎng)方案的要求和課程定位，明確一門課程的目標之后，確定每一章節(jié)、每一次課要教授給學生什么，所有章節(jié)的小目標都達到了，才能實現(xiàn)這門課程的總目標。其次，站在學生角度，學生明確每一堂課的學習目標，在課堂上就有了抓手，有助于學生提高課堂學習效率。三個P分別代表先測（Pre-assessment）、參與式學習（Participatory Learning）、后測（Post-Assessment）的含義。前測即在講授新課之前通過線上線下的提問和測試等方式了解學生對即將要學習的內(nèi)容的了解、理解程度，從而掌握學生的預習和提前學習情況，進而來調(diào)整講授的內(nèi)容。參與式學習即采取多種途徑和方法讓學生主動參與和滲透到課堂學習過程中，而不是淺層次的上課聽課。后測即通過測試、實踐操作、分析、討論、展示、評價等方式對學生的學習情況進行檢測，根據(jù)檢測結(jié)果分析學生的掌握情況并對教學及時調(diào)整?！癝”是summary 的縮寫，即總結(jié)。學生和教師共同進行總結(jié)，學生在各個學習階段出現(xiàn)什么問題，教師在各個教學階段中存在什么問題，進而進行教學反思，學生根據(jù)后測的學習情況將教學內(nèi)容提煉和鞏固、固化。

BOPPPS 教學模式結(jié)合模擬教學融入西醫(yī)診斷學教學

西醫(yī)診斷學的主要任務是使學生掌握有關疾病診斷的重要理論，培養(yǎng)學生的診斷思維和方法。傳統(tǒng)的“填鴨式教學”中學生只是聽教師講解操作要領和注意事項，同時看操作示范，實踐技能只能在模型上練習或在與患者接觸的診斷治療過程中掌握，不能充分激發(fā)學生學習的熱情，教學效果有限。近年來，情景模擬教學法應用于西醫(yī)診斷學使學生得到專門的指導訓練，增加了學生學習的主動性，強化了基本技能的應用，也提高了醫(yī)患溝通技巧[8-10]。模擬教學是指教師根據(jù)臨床中的場景，在課堂教學中進行模擬，要求學生在教學情境中扮演某一角色，提高課堂教學實踐性的一種非傳統(tǒng)模式教學手段[1]。在模擬教學當中，教師認為設計一種高度仿真的教學環(huán)境，搭建出臨床實踐與理論學習的橋梁。這樣可使學生在課堂教學活動中，充分發(fā)揮主動性和積極性，運用自身所掌握的知識和技能，解決所遇到的問題。因為是模擬現(xiàn)實中的情景，學生在課堂上始終保持高度的興奮狀態(tài)，注意力高度集中，能將所學的知識和技能深刻印入腦海當中，從而提高學生對知識的掌握和實踐能力。

針對傳統(tǒng)《西醫(yī)診斷學》教學過程中存在的難點和弊端，為加強學生學習的主動性，提升學習興趣，促進西醫(yī)診斷實踐技能的培養(yǎng)，提高學生的臨床實踐能力，筆者將BOPPPS模塊式教學融入到西醫(yī)診斷學的教學當中，按BOPPPS模式的要求，將授課過程分為六個階段，依次為導言、學習目標、前測、參與式學習、后測和總結(jié)，依據(jù)這六個階段設計教學內(nèi)容，并將模擬教學有機融入?yún)⑴c式學習中，采集教學素材，編制教案，構(gòu)建《西醫(yī)診斷學》BOPPPS 教學模式。

基于BOPPPS教學模型結(jié)合模擬教學的教學設計——以咳嗽、咳痰問診教學為例

問診是通過向病人或相關人員系統(tǒng)地詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而做出臨床判斷的一種診法，是病史采集的重要手段，是每一個臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能[11]。BOPPPS教學模式結(jié)合模擬教學可以充分運用豐富的病例素材，模擬臨床情景，激發(fā)學生學習興趣，引導學生積極思考。筆者以安徽中醫(yī)藥大學的《西醫(yī)診斷學》課程中“咳嗽咳痰”一節(jié)為例，闡述BOPPPS 教學結(jié)合模擬教學在西醫(yī)診斷學中的應用。

1 前測（Pre-assessment）

前測安排在“線上”和“課前”完成，教師通過線上平臺發(fā)布預習作業(yè)。目的是引導學生進行有效預習，培養(yǎng)其自主學習能力； 幫助教師了解學情，把握教學重點，做到有的放矢，提高教學的質(zhì)量。根據(jù)本次課內(nèi)容，教師課前在學習通平臺上發(fā)布三份作業(yè)。作業(yè)一：“咳嗽的基本概念、發(fā)病原因及分類”。本作業(yè)題考察的是學生對基本理論知識的掌握情況，考察要點為為什么會出現(xiàn)咳嗽這種癥狀，咳嗽、咳痰是不是病例現(xiàn)象。學生通過預習應該能回答得出來這些問題。作業(yè)二：“咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義”。本作業(yè)題考察的是學生對咳嗽這一癥狀的深入理解情況，考察學生是否能將咳嗽癥狀與各種臨床疾病聯(lián)系起來。學生通過預習應該能建立起咳嗽咳痰與臨床常見疾病的聯(lián)系，如支氣管肺炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺氣腫和肺癌等。作業(yè)三：“咳嗽、咳痰的問診要點”。本作業(yè)題考察的是學生對咳嗽的特點、分類、原因、發(fā)作情況和伴隨癥狀等總體掌握情況。學生通過預習能夠初步掌握咳嗽、咳痰問診的主要內(nèi)容。根據(jù)學生測驗情況調(diào)整課堂教學內(nèi)容和時間，如學生對各種呼吸道疾病引起的咳嗽類型和機理理解不透，課堂上可以給予重點講解。

2 導入（Bridge-in）

導入模塊安排在課堂中。目的是引起學生的興趣，幫助學生提出科學問題?？梢砸猿Ｒ姷暮粑兰膊槔龑?，例如急性支氣管炎，能夠抓住大多數(shù)同學的注意力，因為大多數(shù)同學對上呼吸道感染引起的急性支氣管炎都有所了解?？梢酝ㄟ^視頻的方式展示該病例。通過實例，加深學生對急性支氣管炎咳嗽的發(fā)生原因、特點、痰液的性狀的理解，使其明確在問診時的主要問診內(nèi)容。豐富的臨床資料圖片、現(xiàn)實的病例，新冠肺炎的現(xiàn)實實例等，可以大大調(diào)動學生對授課內(nèi)容的學習興趣，為深入學習咳嗽咳痰的問診打下基礎。

3 目標（Objective）

該模塊安排在“線上”和“課前”，并在“課中”進一步強調(diào)。目的是通過為課程設置明確的目標，讓學生提前明確這一節(jié)的學習模式，需要掌握的知識點及操作技能，同時幫助學生自己檢驗學習效果，也幫助教師了解是否已達成應有教學效果。對所學的重點內(nèi)容、達成目標缺乏了解是目前學生中普遍存在的問題。教師可提前通過線上平臺發(fā)放自主學習任務，明確課程目標，具體內(nèi)容如下。①知識目標：a.掌握咳嗽、咳痰的基本概念、發(fā)生原因、分類和特點；b.掌握咳嗽、咳痰臨床表現(xiàn)和意義及問診要點。②操作目標：a.能夠根據(jù)不同的咳嗽咳痰臨床表現(xiàn)進行合理問診及分析等；b.獨立對不同咳嗽、咳痰描述其特征，并判斷其臨床意義。③情感及素養(yǎng)目標：a.學習掌握由表及里、見微知著的診斷原理；b.培養(yǎng)學生理解、關心、關懷病人的人文主義情懷。

4 參與式學習

盡管在“前測”中已經(jīng)反映出學生能夠準確描述“咳嗽、咳痰”的概念、分類、臨床意義及問診的主要內(nèi)容，然而，對于現(xiàn)實環(huán)境中如何組織語言進行問診以及問診過程中如何和病人進行相處和合理引導，處理突發(fā)問題，學生在預習過程中是很難理學到的。因此，需要通過“參與式學習”引導學生進行充分實踐操作，最終幫助學生解決上述問題。

參與式學習能夠讓學生能深度參與課堂教學，而不是被動接“授”。此環(huán)節(jié)主要采取情景模擬教學的方式進行，將學生分成不同的學習小組，由老師以及遴選出學習能力強、有一定表演能力的學生作為標準化病人（Standardized Patients，SP），模擬各種癥狀。首先，示教情景模擬問診：由一位教師扮演醫(yī)師向SP進行問診；其次，將學生分組，進行角色扮演情景模擬問診訓練（見圖1）；SP及教師分別對各組的情景模擬進行反饋，形成評價；最后，各組根據(jù)點評進行討論、歸納總結(jié)問診訓練中存在的問題。學習完成后，教師還需整理所存在的問題和學生的反饋意見。在課后實踐過程中，教師可以根據(jù)存在問題，為學生創(chuàng)設實際教學情境，培養(yǎng)學生解決實際問題的能力。

實踐證明，模擬教學融入?yún)⑴c式學習可充分調(diào)動學生學習主動性，提高所有學生的參與度，令學生對新知識的理解更加深刻，從而提高學習效率，提升操作技能。

5 后測

該模塊可安排在“課中”和“課后”，以評價是否達到預設的教學目標。充分利用問診視頻、問診模型與各種圖譜，考察學生對于咳嗽咳痰問診技能的學習情況，一方面考察問診的基本內(nèi)容和基本操作技能，如要求學生對咳嗽的性質(zhì)、咳嗽的時間與節(jié)律、咳嗽的音色、痰液的性質(zhì)和痰量、咳嗽、咳痰時伴隨癥狀或體征進行語言描述，判斷臨床意義，總分50 分。另一方面，考察基本操作技能。結(jié)合SP模擬測試，考察學生的問診要點、內(nèi)容和技巧，是否達成初步的診斷，總分50 分。后測環(huán)節(jié)可以判斷學生對理論知識和操作技能的總體掌握情況，檢驗學習效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為后續(xù)學習提供參考。

6 總結(jié)

該模塊可安排“課中”和“課后”，以總結(jié)前幾個階段的學習。此環(huán)節(jié)教師和學生共同回顧本節(jié)的學習內(nèi)容，重點強調(diào)咳嗽咳痰問診要點和操作方法以及不同咳嗽咳痰癥狀的臨床意義，聽取學生的疑問，針對學生學習過程中存在的問題進行點評，提出改進和提高的方法?？偨Y(jié)可以以一個典型病例問診的講解，將學過的知識點串聯(lián)起來，如病例：男性，26歲，反復咳嗽伴大量濃痰2年，加重3天。問診內(nèi)容主要包括：現(xiàn)病史：起病情況與患病時間；咳嗽咳痰的特點（咳嗽性質(zhì)、咳嗽時間及節(jié)律、痰液的性質(zhì)和量、是否咯血等）；病因和誘因；發(fā)展與演變；伴隨癥狀；診治經(jīng)過。其他相關病史：藥物過敏史；其他相關疾病史（既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核等）。

教學效果及存在問題分析

模擬教學結(jié)合BOPPPS 教學模式為提高《西醫(yī)診斷學》的教學效果提供了有力的幫助。從教與學的過程和學生學習總結(jié)上看，模擬教學結(jié)合BOPPPS教學模式在一定程度上激發(fā)了學生學習興趣和深度參與度[12-13]，可增加學生實際解決問題的能力，優(yōu)于傳統(tǒng)模式，提高了該課程期末考試成績[14-16]。學生在寫學習總結(jié)過程中描述“西醫(yī)診斷學課程教學改革讓我對診斷學產(chǎn)生了濃厚的學習興趣和探究欲望”“這種參與式的西醫(yī)診斷學模擬教學使我對常見癥狀的問診要點、問診流程和問診技巧都得到了提高”“西醫(yī)診斷學課跟別的課不一樣，很喜歡這種教學模式，感覺自己的溝通協(xié)調(diào)能力、語言表達能力都得到了提高”等等，這些反饋也表明將BOPPPS教學模式應用到西醫(yī)診斷學教學過程中的方案是可行的。既往有多篇文獻提示BOPPPS 教學模式相比傳統(tǒng)模式而言學習成績明顯提高[17-19]。其次，問卷調(diào)查結(jié)果顯示，模擬教學結(jié)合BOPPPS 教學模式能夠顯著提高醫(yī)學生問診學習興趣、學習主動性，加深了對問診內(nèi)容和常見癥狀的理解；培養(yǎng)了醫(yī)學生獨立思考能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力；增強了醫(yī)學生邏輯思辨能力和應變能力，還可提高了醫(yī)學生溝通協(xié)調(diào)能力、語言表達能力等職業(yè)素質(zhì)[20-22]。筆者應用模擬教學結(jié)合BOPPPS教學模式試驗班的西醫(yī)診斷學的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學班，例如在2019—2020年度教學中某西醫(yī)診斷學教學試驗班共63人，考試成績中90分以上有5人，80～90分有29人，60～80分28人，不及格1人；而相對某傳統(tǒng)班64人，90分以上有2人，80～90分有18人，60～80分38人，不及格6人，見圖2。

然而，模擬教學結(jié)合BOPPPS在實施過程中也存在一些問題。首先，該教學模式的開放性和靈活性，對教師的溝通能力和專業(yè)知識要求較高，對標準化病人專業(yè)性要求也較高； 其次，學生的主動性和參與度參差不齊，可能是由于有些學生的性格特點以及該教學模式在其他課程應用較少，學生缺乏自主學習的能力鍛煉。再次，時間的管理與分配問題。BOPPPS 教學模式有六大模塊，如果全部在課堂中開展無疑占用了大量的課堂時間，這就需要大量的課前、課中及課后工作，該模式的運用較大程度上增加了教師的備課及課程教學壓力。因此，需要充分發(fā)揮教學團隊的協(xié)作作用，制作統(tǒng)一的BOPPPS教案，培訓合格的標準化病人，團隊教師分工協(xié)作完成課前、課后大量教學工作。可以配備1～2名教學助理協(xié)助教師完成教學任務，教學助理可由臨床專業(yè)的碩士研究生或年輕教師擔任[2]?？傊?，與傳統(tǒng)教學理念相比較，BOPPPS教學模式較為新穎，情景模擬教學融入BOPPPS 教學模式更好地體現(xiàn)了該模式下的參與式教學，以學生為主體。西醫(yī)診斷學重視學生的實踐技能培養(yǎng)，內(nèi)容中包含大量實踐技能的教學，涉及豐富的臨床操作素材，模擬教學結(jié)合BOPPPS教學模式很好地契合了本課程的特點。